zakończenie Proktektomii dla Crohna zapalenie jelita grubego: Lessons Learned

Streszczenie

leczenie chirurgiczne choroby Leśniowskiego-Crohna jest zarezerwowane dla pacjentów opornych na leczenie medyczne i tych, u których wystąpią powikłania złagodzone chirurgicznie. Resekcja chirurgiczna może być najbardziej skutecznym sposobem przywrócenia zdrowia u pacjentów z zwężeniem i lub przetoką choroby końcowego jelita krętego / jelita cienkiego. Jednak podejmowanie decyzji u pacjentów z zapaleniem jelita grubego Leśniowskiego-Crohna jest trudniejsze. Zalety resekcji segmentalnej w porównaniu do subtotal / total kolektomia w porównaniu do całkowitej proktokolektomii z ileostomią końcową mają wpływ niezliczone czynniki, w tym stopień zaangażowania jelita grubego, wiek pacjenta i stopień chęci uniknięcia ileostomii. U pacjentów poddanych całkowitej proktokolektomii z powodu zapalenia jelita grubego Leśniowskiego-Crohna należy usunąć kanał odbytu. Poniższy przypadek podkreśla potencjalne trudności, które mogą pojawić się, gdy kanał odbytu jest pozostawiony in situ.

wprowadzenie

w chorobie Leśniowskiego-Crohna leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla pacjentów opornych na leczenie i tych, u których wystąpią powikłania.1,2 chirurgia choroby Leśniowskiego-Crohna stanowi wyzwanie zarówno dla chirurga jelita grubego, jak i dla pacjenta, ale w starannie wybranych przypadkach może stanowić najskuteczniejszy sposób przywrócenia zdrowia, szczególnie w przypadku zwężenia i przetoki.3,4

chociaż plan operacyjny powinien być zindywidualizowany, obowiązują pewne ogólne zasady. W leczeniu choroby jelita cienkiego, podejście chirurgiczne powinny być konserwatywne, tylko chorego segmentu wycięto. Rozległe wielokrotne resekcje jelita cienkiego może prowadzić do zespołu jelita krótkiego; tak więc, operacja zachowująca jelita jest normą. Jednak u pacjentów z zapaleniem jelita grubego Crohna, mamy tendencję do przyjęcia odwrotnego podejścia, jak badania pokazują, że częstość nawrotów są najniższe u pacjentów z zapaleniem jelita grubego Crohna, którzy przechodzą całkowitą kolektomię lub całkowitą proktokolektomię z ileostomią w porównaniu do tych poddawanych segmentowej kolektomii. Badania sugerują, że tacy pacjenci mają tylko 10% wskaźnik nawrotów w jelicie cienkim po 10 latach.5 rzeczywiście, całkowita proktokolektomia u WŁAŚCIWEGO pacjenta wiąże się ze zmniejszonym wskaźnikiem nawrotów i niską zachorowalnością.Jednak proces decyzyjny u pacjentów z zapaleniem jelita grubego Leśniowskiego-Crohna wymagającym operacji jest złożony. W niniejszym artykule autorzy przedstawiają przypadek ilustrujący tę złożoność.

opis przypadku

26-letnia pani z rozpoznaną chorobą Leśniowskiego-Crohna została przedstawiona na oddział ratunkowy z uogólnionym skurczem brzucha trwającym 4 dni, 10-15 epizodami krwawej biegunki dziennie, anoreksją, nudnościami i wymiotami. Podczas badania pojawiła się źle, a jej parametry życiowe wykazały ciśnienie krwi 100/60, tętno 120 / min, gorączkę 38,5 i nasycenie tlenem 97%. Jej wstępne badania hematologiczne wykazały CRP 130 i WBC 16,5. Badania czynności wątroby, amylaza i hemoglobina mieściły się w granicach normy. Po badaniu klinicznym stwierdzono, że jest delikatna w nadbrzuszu i okolicy okołomięśniowej.

jej historia była skomplikowana choroba Leśniowskiego-Crohna, po raz pierwszy zdiagnozowana w 2009 roku, na którą miała wiele wcześniejszych przyjęć. Wcześniej była leczona związkami ASA, lekami immunosupresyjnymi, a ostatnio nie reagowała na infliksymab. Nosiła również ciężar chorób współistniejących, w tym ropnego zapalenia gruczołu tarczowego, licznych owrzodzeń i ropni, astmy, celiakii i nawracającej zakrzepicy żył głębokich. Była palaczką.

po wstępnej resuscytacji z najlepszym leczeniem, kolonoskopia ujawniła ciężką prawostronną chorobę rozciągającą się od poprzecznego okrężnicy, z oszczędnością esicy i odbytnicy. Wykonane biopsje zgłaszano jako ostre ciężkie czynne zapalenie z wieloma ziarniniakami, zgodne z chorobą Leśniowskiego-Crohna okrężnicy. Z powodu niepowodzenia terapii poddano ją kolektomii subtotalnej z zespoleniem jelitowo-jelitowym. Jej przebieg pooperacyjny był bezobjawowy i pozostała bezobjawowa przez 1 rok po operacji. Pacjent nadal palił przez cały czas, pomimo porad, aby przestać, a zgodność z lekami była słaba.

rok po operacji, ponownie przedstawiła się oddziałowi ratunkowemu z 2-tygodniową historią uogólnionego skurczu brzucha i jasnoczerwonego krwawienia z odbytnicy. Zaczęła podawać dożylnie hydrokortyzon, mezalazynę i lewatywę steroidową. Wykonano badanie MRI jelita cienkiego, które wykazało przezmuralne pogrubienie w obrębie dystalnej jelita krętego. Na tej podstawie Gastroenterologia podjęła decyzję o ponownym rozpoczęciu badania infliksymabu. Niestety, po podaniu infliksymabu u pacjenta wystąpiły działania niepożądane obejmujące tachykardię, parestezje, ból w klatce piersiowej i duszność. Infliksymab został natychmiast przerwany, a po wielodyscyplinarnej dyskusji pacjent rozpoczął leczenie produktem humira, mezalazyną i lewatywami steroidowymi. Poprawiła się dzięki tej terapii i została wypisana.

sześć miesięcy później pacjent ponownie pojawił się z bólem brzucha, któremu towarzyszyło 15-20 epizodów krwawej biegunki na dobę. Wykonano tomografię tomograficzną brzucha i miednicy, która wykazała czynne zapalenie okrężnicy rozciągające się od zespolenia jelitowo–esicy do resztek odbytnicy. Ze względu na niepowodzenie terapii medycznej podjęto multidyscyplinarną decyzję o wykonaniu proktokolektomii uzupełniającej z utworzeniem ileostomii końcowej. Miała spokojny pooperacyjny powrót do zdrowia i została wypisana do domu.

trzy tygodnie po zakończeniu proktokolektomii pacjent ponownie przedstawił się na oddział ratunkowy ze wstrząsem septycznym i został przyjęty na oddział intensywnej terapii. Wykonano tomografię jamy brzusznej i miednicy, pokazując pobranie miednicy. Wprowadzono drenaż przezskórny i podano dożylnie tazocynę, zgodnie z miejscowymi zasadami przeciwdrobnoustrojowymi.

wykonano tubogram kontrolny, który wykazał, że zbiór miednicy był w komunikacji z pniem odbytnicy . W czasie proktektomii, nasze kliniczne wrażenie było takie, że odbytnica została podzielona na złączu odbytu, a tylko kanał odbytu pozostał in situ. To skróciło czas operacji, a w tym czasie myśleliśmy, że zmniejszy to zachorowalność na rozwarstwienie krocza. Jednak z perspektywy czasu pozostałość odbytnicy. Usunięcie kanału odbytu zaprzeczyłoby temu potencjalnemu powikłaniu. Pacjent został wypisany do domu i kilka tygodni później miał podobną prezentację; w ten sposób podjęto decyzję o przystąpieniu do anusektomii poprzez laparotomię i krocza . Obecność jelita cienkiego w polu miednicy oznaczała, że konieczne było również podejście brzuszne w celu zmniejszenia ryzyka enterotomii z samym rozwarstwieniem odbytu. Pacjent pozostaje dobrze 1 rok po operacji.

dyskusja

choroba Leśniowskiego-Crohna może potencjalnie obejmować nie tylko końcową jelita krętego, ale także cały przewód pokarmowy. Jak omówiono, leczenie chirurgiczne choroby może być trudne i dlatego jest zarezerwowane dla tych, u których wystąpią powikłania lub są oporne na leczenie medyczne. W tym przypadku nasz pacjent miał dobrą początkową odpowiedź na infliksymab i lewatywy steroidowe, zanim następnie przestał reagować na te leki. Co ciekawe, chociaż początkowo infliksymab był dobrze tolerowany, u pacjenta wystąpiło działanie niepożądane po kilku podaniu, rzadkie zjawisko wcześniej rozpoznawane w literaturze.7,8

u starannie dobranego pacjenta leczenie chirurgiczne choroby Leśniowskiego-Crohna może złagodzić objawy i poprawić jakość życia. Może to być również ratowanie życia w niektórych przypadkach.1,2 określenie zakresu resekcji i marginesów wolnych od choroby powinno być zindywidualizowane i oparte na kontroli brutto, a nie na histopatologii, ponieważ obecność choroby mikroskopowej na marginesach nie jest związana ze zwiększonym tempem nawrotów.U 9 chorych poddanych całkowitej kolektomii z utworzeniem ileostomii częstość nawrotów jest niższa niż u chorych poddanych segmentowej resekcji obszarów przewodu pokarmowego, w których występują choroby.Czasami sama kolektomia segmentacyjna może być odpowiednia dla izolowanych obszarów zajętości okrężnicy u wybranych pacjentów.10 całkowita proktokolektomia jest wskazana u pacjentów z rozległą, rozproszoną chorobą jelita grubego, podczas gdy subtotal kolektomia z ileostomią jest zwykle wykonywana w sytuacjach awaryjnych. Resekcja brzucha ze stałą kolostomią końcową jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z ciężką chorobą Leśniowskiego-Crohna z zajęciem odbytu. Proktektomia śródmiąższowa jest zalecana w celu zminimalizowania ryzyka nie gojącej się rany. Ogólnie rzecz biorąc, wybór zabiegu pozostaje zależna od stopnia choroby okrężnicy. U młodszych pacjentów, którzy chcą uniknąć stomii i którzy mają oszczędność lewej okrężnicy / odbytnicy, rozważyłbym kolektomię subtotalną z pierwotnym zespoleniem do zdrowej pozostałości okrężnicy / odbytnicy. U niektórych pacjentów, jeśli mogą uniknąć stomii we wczesnym okresie dojrzewania / młodego dorosłego życia, może to być ważne dla ich jakości życia. Z wiekiem mogą być następnie bardziej tolerancyjne na stałe stomii. Uważam jednak, że chirurg jelita grubego podejmujący tę decyzję powinien osobiście ocenić odbytnicę i resztki lewego okrężnicy, aby ustalić, czy pacjent jest makroskopowo wolny od choroby i nadaje się do zespolenia. Odsetek pacjentów może wyglądać makroskopowo bez choroby, ale będzie miał zapalenie okrężnicy na histopatologicznej analizie biopsji.

w tym przypadku nasz pacjent przeszedł kolektomię subtotalną ze zespoleniem esicy, ale niestety ponownie przedstawiono w ciągu 1 roku z aktywnym zapaleniem zespolenia esicy, dystalnej jelita krętego i odbytnicy, co doprowadziło do wymogu zakończenia proktokolektomii. Opuszczenie kanału odbytu in situ w czasie operacji zaoszczędziło na czasie operacyjnym, ale spowodowało pozostawienie resztek odbytnicy in situ, co było czynnikiem przyczyniającym się do sepsy miednicy. Wielu chirurgów jelita grubego nadal opuszcza kanał odbytu in situ z powodu obaw o zachorowalność z usunięciem, a niektórzy powracają w późniejszym etapie, aby wykonać od dołu anusektomię. Jednak sposób, w jaki porusza się kanał odbytu zależy od stopnia krocza disaese. Jeśli pacjent ma konewka typu krocza wtórne do choroby Crohna odbytu, i istnieją rozległe Trakty będzie bocznie, usunięcie kanału odbytu pozostawi bardzo duże krocza wady skóry, które mogą wymagać klapy mięśniowo-skórnej, w wyniku długotrwałego pobytu w szpitalu. Dlatego każdy przypadek musi być zindywidualizowany.

jednak wnioski wyciągnięte z tego złożonego przypadku sugerują, że pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna po zakończeniu proktokolektomii powinni być rozważeni do rozwarstwienia międzyfirmowego z resekcją kanału odbytu, jeśli przywrócenie ciągłości jelitowej nie jest możliwe.Zapewnia to, że nie pozostawia się resztek odbytnicy in situ.

finansowanie

nie otrzymano wkładu finansowego.

konflikt interesów

autorzy zaangażowani w ten przypadek nie mają konfliktu interesów.

wkład autora

znaczący wkład w koncepcję, pomysł i projekt case report: Yvonne Mihes, Myles R Joyce. Opracowanie artykułu lub jego krytyczna rewizja pod kątem ważnych treści intelektualnych: Yvonne Mihes, Niamh m Hogan, Myles R Joyce. Ostateczne zatwierdzenie wersji do publikacji: Myles R Joyce, Larry Egan.

notatki autora