zastosowanie wtyczki kolagenowej w gniazdach ekstrakcyjnych

Dr Jon B. Suzuki i Diana Bronstein badają skuteczność wtyczki kolagenowej

wprowadzenie

gojenie po ekstrakcji charakteryzuje się resorpcją kostną i znacznymi zmianami konturu w szerokości policzkowo-językowej i Apiko-koronalnej resztkowego grzbietu wyrostka zębodołowego.1 Badania sugerują, że powiększenie gniazda ekstrakcyjnego przeprowadzone w czasie usuwania zęba jest niezawodną i przewidywalną metodą, aby znacznie zmniejszyć resorpcję i zanik kości, wspomóc wypełnienie gniazda i zminimalizować utratę poziomej wysokości grzbietu.

ostatecznie pomaga pacjentowi i lekarzowi zmniejszyć lub wyeliminować potrzebę dalszego kosztownego i traumatycznego powiększania defektów grzbietu w czasie rehabilitacji estetycznej lub wszczepienia implantu.1 klinicyści są dziś świadomi, że wystarczająca objętość kości wyrostka zębodołowego i korzystna Architektura grzbietu wyrostka zębodołowego są niezbędne do osiągnięcia idealnej funkcjonalnej i estetycznej rekonstrukcji protetycznej.

procedury konserwacji grzbietu, które są przeprowadzane bezpośrednio po ekstrakcji, znacznie zmniejszają trójwymiarową utratę kości wyrostka zębodołowego, która nieuchronnie następuje po ekstrakcji zęba..2 pacjenci poddawani tej procedurze korzystają z formy grzbietu, która pozwala na lepszą estetykę, kontur protezy stałej lub ruchomej oraz umieszczenie implantu.1

w tym artykule omówimy skuteczność wtyczki kolagenowej, zachowując wymiary wyrostka zębodołowego w miejscach natychmiastowej ekstrakcji i przedstawimy dane z literatury, które obejmują bezskrzydłowe procedury konserwacji grzbietu z użyciem specjalnie obrobionych Cieplnie zatyczek kolagenowych do zatkania gniazda ekstrakcyjnego.3

tradycyjne metody ekstrakcji zęba często powodują co najmniej utratę płytki wargowej kości wyrostka zębodołowego. Ekstrakcja atraumatyczna polega na delikatnym zerwaniu więzadła przyzębia za pomocą mikro oprzyrządowania, np., periotomy, mające na celu zachowanie wysokości wyrostka zębodołowego we wszystkich trzech wymiarach.1 już przed 1970 r.rozpoczęto pierwsze próby racjonalnego badania i zapobiegania zjawisku resorpcji grzbietu.4 koncepcja zanurzonego korzenia została wprowadzona jako technika konserwacji grzbietu.7,13

trauma ekstrakcji przynosi kaskadę zdarzeń komórkowych, aby wypełnić Gniazdo kością. Szczepienie w tym samym czasie wykorzystuje to zjawisko. Współczesne techniki konserwacji gniazd obejmują umieszczanie różnych biomateriałów w gnieździe.5,8 Dr. B. K. Bartee zaproponował klasyfikację technik aplikacji w zależności od celu zachowania grzbietu. Klasyfikacja ta opiera się na wzorze resorbowania przeszczepu kostnego i zidentyfikowano trzy kategorie w następujący sposób.

jeśli chodzi o pierwotne zamknięcie rany, zaproponowano pokrycie tkanek miękkich przeszczepu z membraną lub bez, uszczelnienie gniazda wolnym przeszczepem dziąseł lub przeszczepem tkanki łącznej oraz umieszczenie zatyczki kolagenowej w celu zatkania gniazda.Zastosowano 14,15,36,38 membran barierowych stosowanych do GBR, wykazując dobre wyniki w zachowaniu grzbietu.17,18,19 potrzeba pierwotnego zamknięcia tkanek miękkich stanowi główną wadę związaną z tą techniką.3 wymaga znacznego zaawansowania płatka koronowego powodującego koronalne przemieszczenie złącza mucogingival i zrogowaciałego dziąseł w kierunku grzebienia i zwiększa pooperacyjny obrzęk i dyskomfort z powodu punktacji okostnej i / lub łagodzi nacięcia.Ponadto, jeśli wystąpi ekspozycja na błonę, zwiększa się ryzyko infekcji przeszczepu,a wynik procedury konserwacyjnej staje się mniej przewidywalny,21 mimo że jedno z badań przeprowadzonych przez Nam i Park w 2009 r. 11 wykazało, że ekspozycja na błonę w okresie gojenia nie wpływa na skuteczność procedur konserwacyjnych grzbietu.

w płatach błony śluzowej jamy ustnej i podniebiennej/językowej o pełnej grubości, które są uniesione w celu ułatwienia umieszczenia błony barierowej nad dźwiękową kością wyrostka zębodołowego, unerwienie naczyniowe poprzez ciągłość kości-okostnej jest zaburzone i należy spodziewać się marginalnej resorpcji kości wynoszącej około 1 mm.6

opierając się na tym, aby zapewnić przewidywalne zachowanie grzbietu po ekstrakcji, należy preferować techniki bezklapowe. Odbicie płatka może zainicjować dalszą resorpcję kości z powodu zakłócenia dopływu krwi do kości korowej pod okostną. Dalszy zanik grzbietu wystąpiłby dodatkowo do naturalnej resorpcji kości pęczka wyrostka zębodołowego po ekstrakcji gniazda gojącego.1

technika “socket seal surgery”, technika konserwacji grzbietu, która nie wymaga przesunięcia klapy, została wprowadzona w celu przeciwdziałania tym nieodłącznym wadom procedury.22 ta małoinwazyjna procedura zachowania grzbietu obejmuje przeszczep kości i tkanek miękkich. Gniazdo ekstrakcyjne wypełnia się przeszczepem kostnym, a następnie pobiera się z podniebienia autogenny przeszczep tkanek miękkich o odpowiedniej wielkości i umieszcza się nad przeszczepem kostnym w celu uszczelnienia gniazda.23 mimo że technika” socket seal surgery ” była innowacyjna we wprowadzaniu procedury zachowania grzbietu, która nie wymagałaby zaawansowania płatów mukooperiostealnych do pierwotnego zamknięcia rany, nadal nie minimalizowała dyskomfortu pooperacyjnego spowodowanego pobraniem przeszczepu w miejscu pobrania przeszczepu.3 ostatnie prace Araujo i Lindhe37 w modelu psa wykazały, że zastosowanie przeszczepu tkanki łącznej subepitelialnej pobranego metodą okienkową lub kopertową z podniebienia może zwiększyć pokrycie tkanek miękkich, ale nie spowodowało to zwiększenia wypełnienia kości.3

wkrótce potem wprowadzono technikę Bio-Col, stosując te same zasady, co “operacja uszczelnienia gniazda”, ale w szczególności wykorzystując nieorganiczne, wolno resorbujące cząstki kości bydlęcej jako przeszczep gniazda i zastępując przeszczep tkanki miękkiej za pomocą zatyczki kolagenowej w celu zatkania rany.Ta nowa technika zmniejszyła zachorowalność pooperacyjną, ponieważ nie było potrzeby unoszenia płatów ani pobierania przeszczepu.3 Po wprowadzeniu tej koncepcji zaproponowano w literaturze wiele modyfikacji, różniących się zastosowanym przeszczepem (technika Alloplug, technika Nu-mem) lub umieszczeniem zatyczki kolagenowej (zmodyfikowana technika Bio-Col).25-27

ze względu na konfigurację gniazda ekstrakcyjnego większość przeszczepu kostnego może zostać utracona, jeśli nie zapewni się ochrony.1 dlatego sugerowano stosowanie kolagenowego materiału opatrunkowego, nie tylko w celu ochrony materiału przeszczepionego, ale także w celu wywołania tworzenia skrzepów krwi i stabilizacji rany.8 materiał opatrunkowy kolagenowy jest preferowany ze względu na wysoką biokompatybilność i zdolność hemostatyczną, która może zwiększać agregację płytek krwi, a tym samym ułatwiać tworzenie skrzepów i stabilizację ran.9 kolagen ma również wysoką funkcję chemotaktyczną dla fibroblastów. Może to promować migrację komórek i przyspieszyć pierwotne pokrycie rany.10

wariacje techniki “socket-plug” są również stosowane od ponad dekady, aby zminimalizować ilość utraty kości i zapewnić estetykę przyszłego przywrócenia.Jednym z przeciwwskazań do zastosowania tej techniki jest silne osuszenie płytki policzkowej.3 w takich przypadkach należy zastosować błonę barierową, aby zatrzymać przeszczep i wykluczyć tkankę miękką z inwazji przestrzeni policzkowej.39

przedstawione przypadki ilustrują podstawowe kroki zastosowane w tej technice:3

• atraumatyczna ekstrakcja zęba
• zachowanie architektury tkanek miękkich techniką flapless
• umieszczenie odpowiednich biomateriałów w miejscu ekstrakcji
• stabilizacja zatyczki kolagenowej

Przypadek 1

Dr Yueh Hsiao, Temple University
wyekstrahowano pęknięty nr 19 wykonano Atraumatycznie i zabezpieczanie grzbietu materiałem wzmacniającym foundation® bone filling w celu przyszłego wszczepienia implantu.

Rysunek 1 przedstawia zachowane gniazdo po starannym usunięciu zęba nr 1.19 z nienaruszoną płytką policzkową i przegrodą międzyzębową.

rysunki 2 i 3 przedstawiają Fundację J. Mority®.31 jest to materiał powiększający wypełniający kości wskazany do stosowania po ekstrakcji, zapewniający wsparcie DLA IMPLANTÓW, mostów i protez. Według producenta, materiał na bazie kolagenu bydlęcego został opracowany w celu stymulowania wzrostu własnej kości pacjenta w przyspieszonym tempie, minimalizując antygenowość. Foundation® jest dostępny w dwóch rozmiarach solidnych zatyczek w kształcie kuli, zaprojektowanych z myślą o łatwej obsłudze i umieszczeniu w gnieździe wyciągowym. W razie potrzeby wtyczki można przyciąć lub ukształtować w celu lepszego dopasowania. Jest promieniotwórczy i wchłanialny.

31 zaślepki fundamentowe w kształcie kuli są dostępne w dwóch rozmiarach-małym (8 mm x 25 mm) i średnim (15 mm x 25 mm) — i są pojedynczo pakowane w sterylne pojemniki.

Rysunek 4 przedstawia podkładową wtyczkę kolagenową umieszczoną w gnieździe ekstrakcyjnym i utrzymywaną przez nie wchłanialne szwy. Bezpośrednio po ekstrakcji i łyżeczkowaniu, kleszcze są używane do umieszczenia wtyczki fundamentowej na podkładce gazowej 2 x 2 Przed włożeniem do gniazda ekstrakcyjnego. Nie ma potrzeby wyjmowania produktu po jego umieszczeniu i nie jest wymagana membrana. Zatyczki mogą być ukształtowane tak, aby naśladować końcówkę korzenia w razie potrzeby. Po umieszczeniu Wtyczka fundamentowa jest delikatnie skondensowana w gnieździe.

Rysunek 5 przedstawia 1 tydzień pooperacyjnego gojenia po usunięciu szwu z kalenicą zachowującą szerokość i wysokość.31 według producenta implanty można umieścić już po 8-12 tygodniach od umieszczenia fundamentu w gnieździe ekstrakcyjnym.

Przypadek 2

Masa Suzuki, Suzuki Dental Clinic,Japonia
Rysunek 6 przedstawia ochronę grzbietu za pomocą Foundation® bezpośrednio po ekstrakcji zęba nr 8 i oczyszczeniu gniazda. Rysunek 7 przedstawia doskonałe gojenie po kilku tygodniach z zrogowaciałą tkanką policzkową i bez utraty vestibulum. Wysokość i szerokość wyrostka zębodołowego wydają się odpowiednie do odbudowy protetycznej.

Przypadek 3

Dr Masa Suzuki, Suzuki Dental Clinic, Japonia
Przypadek 3 dotyczy zębów nr 17, 18, 20 i 21 z powodu wtórnego urazu zgryzu u pacjenta z przebytą chorobą przyzębia. Po ekstrakcji atraumatycznej, tkankę ziarniniakową wycięto i odsłonięto powierzchnię kości. Dwa kawałki wielkości S I dwa kawałki podstawy wielkości SS zostały umieszczone w gniazdach i zszyte. W prawym dolnym rogu wykonano GBR, aby zwiększyć szerokość grzbietu, a implanty umieszczono po 6 tygodniach od ekstrakcji po lewej stronie. Dziesięć tygodni po ekstrakcji, dolna lewa strona wypełniona fundamentem została przywrócona z implantami, które zostały natychmiast załadowane przez prowizoryczną protezę. Cztery miesiące później wprowadzono ostatnią protezę.

Rysunek 8 przedstawia panoramiczne zdjęcie radiologiczne pacjenta 2 tygodnie po ekstrakcji i umieszczeniu fundamentu w gniazdach ekstrakcyjnych tylnych lewych zębów.

ryc. 9 i 10 przedstawiają panoramiczne zdjęcie radiologiczne pacjenta po 6 i 10 tygodniach po zabiegu konserwacji grzbietu po ekstrakcji w tylnym lewym dolnym rogu. Implanty zostały również umieszczone w prawym dolnym rogu.

Rysunek 11 przedstawia panoramiczne zdjęcie radiologiczne pacjenta po 4 miesiącach od wszczepienia implantu z ostatecznym odtworzeniem.

Rysunek 12 przedstawia pacjenta 4 miesiące po wszczepieniu implantu, a rysunek 13 przedstawia ostateczne przywrócenie na miejscu.

przypadek 4

dr Arthur Greenspoon, Montreal, Quebec, Kanada
Rysunek 14 przedstawia PA przed ekstrakcją zęba nr 13 po nieudanym leczeniu endodontycznym i apikoektomii, post i rdzeń na miejscu z wadliwym odtworzeniem.

rysunek 15 przedstawia PA bezpośrednio po ekstrakcji zęba nr 13

Rysunek 16 przedstawia położenie fundamentu po ekstrakcji nr 13 i przyszłe planowanie implantu.

Fig.16 i 17 przedstawiają szczepione Gniazdo ekstrakcyjne po 4 tygodniach i 8 tygodniach

Fig. 18 przedstawia implant w miejscu po około 3 miesiącach od ekstrakcji i szczepienia z niewielkim kątowaniem mezjalnym części koronalnej w celu poprawy dostępu protetycznego i większego zaangażowania się w natywną kość apically.

przypadek 5

dr Arthur Greenspoon, Montreal, Quebec, Kanada

rysunek 19 przedstawia nr zęba. 19 z układem zatok i promieniotwórczym uszkodzeniem w postaci J apicznie z resorpcją zapalną, prawdopodobnie złamaniem korzenia mezialnego

Fig.20 przedstawia ząb nr 19 Po amputacji korzenia i umieszczeniu fundamentu w gnieździe korzenia mezialnego

Fig. 21 przedstawia ząb nr 19. 19 radiografia pooperacyjna po ostatecznym odtworzeniu i szynie do sąsiedniego przedtrzonu z PFM

niewiele badań udokumentowało histologię gojenia się gniazda ekstrakcyjnego u ludzi, a większość badań dotyczących gojenia gniazda ekstrakcyjnego przeprowadzono na zwierzętach, które regenerują tkanki jamy ustnej znacznie szybciej i pełniej niż ludzie.W związku z tym, badań nad gojeniem się gniazda ekstrakcyjnego u zwierząt nie można przyrównać do gojenia gniazda ekstrakcyjnego u ludzi.

41 stwierdziło, że skrzep krwi wypełniający gniazdo po ekstrakcji został zastąpiony tkanką granulacyjną po 7 dniach. Po 20 dniach tkanka granulacyjna została zastąpiona kolagenem, a kość zaczęła tworzyć się u podstawy i na obwodzie gniazda ekstrakcyjnego, a po 5 tygodniach dwie trzecie gniazda ekstrakcyjnego wypełniło się kością.Stwierdzono, że 38 nabłonek wymaga minimum 24 dni, aby całkowicie pokryć Gniazdo ekstrakcyjne, a niektóre miejsca ekstrakcji wymagają do 35 dni, aby całkowicie pokryć Gniazdo.Stwierdzono, że nabłonek stopniowo rośnie, otaczając Wyspy tkanki granulacyjnej, szczątków i odłamków kości. 38amler zauważył, że wszystkie etapy regeneracji kości postępowały z wierzchołka i peryferii, a następnie przeszły do centrum i grzebienia gniazda ekstrakcyjnego.

Boyne odkrył nowe tworzenie kości po ekstrakcji dopiero po 8 dniach pod ścianą gniazda, ale nie na powierzchni kości wyściełającej Gniazdo ekstrakcyjne.Po 10 dniach powstawanie kości nastąpiło na powierzchni ściany gniazda, a po 12 dniach powstawanie nowych kości kontynuowano wzdłuż ściany gniazda i w przestrzeni beleczkowej otaczającej miejsce ekstrakcji.42

w swoich próbkach histologicznych Devon i Sloan zauważyli tkaną trabeculę kostną na obrzeżach gniazda 2 tygodnie po ekstrakcji. Komórki osteoprogenitorowe, preosteoblasty i osteoblasty otaczały trabekulę. Więzadło przyzębia zostało przesunięte do środka gniazda ekstrakcyjnego i nie było przymocowane do ściany gniazda.40

wyniki te wskazują, że u ludzi pierwszą fazą gojenia się gniazda ekstrakcyjnego jest najprawdopodobniej osteoklastyczne osłabienie i odrzucenie pierwotnej ściany gniazda do gniazda gojącego.38

chociaż ogólnie przyjmuje się, że po ekstrakcji kości wyściełającej ścianę gniazda stymuluje się do nowego wzrostu kości, twierdzenie to jest sprzeczne z tym, co wiadomo o tym, jak kość reaguje na uraz i ekspozycję chirurgiczną.Podczas operacji płata dziąseł podniesienie tkanki miękkiej z kości spowoduje resorpcję kości z powierzchni kości.6,43 zwykle po ekstrakcji płytka policzkowa jest znacznie resorbowana, a kostna ściana gniazda jest narażona na kolonizację bakteryjną, podczas gdy ciało próbuje utworzyć skrzep fibryny.41,44-46

komórki zapalne próbujące zapobiec infekcji nacierają skrzepem fibryny. Jak widać w chorobach przyzębia i endodoncji, kość jest resorbowana w obecności komórek zapalnych.47,48

bardziej prawdopodobne jest, że ściana gniazda przejdzie przez fazę resorpcji przed regeneracją.38

możliwe pochodzenie osteoblastów w gnieździe ekstrakcyjnym ludzkiego zęba to Perycyty, adipocyty, fibroblasty więzadeł przyzębia,komórki macierzyste szpiku i okostna.

wiemy, że więzadło przyzębia może regenerować kość wyrostka zębodołowego, chociaż techniki sterowanej regeneracji tkanek, które umożliwiają dalsze różnicowanie osteogenne tych komórek, dają nieprzewidywalne wyniki kliniczne. Komórki osteoprogenitorowe więzadła przyzębia i szpiku kostnego mogą przyczyniać się do regeneracji kości po ekstrakcji zęba.40

wniosek

resorpcja kości wyrostka zębodołowego po ekstrakcji powoduje zwężenie i skrócenie grzbietu resztkowego.2 zgodnie z literaturą resorpcja grzbietu pęcherzykowego może być ograniczona, ale nie można jej uniknąć. Nie należy przewidywać całkowitego zachowania wymiarów grzbietu przed ekstrakcją, nawet gdy stosowane są techniki zachowania grzbietu pęcherzykowego obejmujące szczepienie gniazd po ekstrakcji. Zachowanie grzbietu wymaga dokładnego zrozumienia procedur gojenia tkanek po ekstrakcji jednego lub więcej zębów, a także głębokiej znajomości właściwości substytutów kości. Technika “socket-plug” może pomóc lekarzowi w zapewnieniu najlepszego możliwego wyniku przy najmniejszym dyskomforcie pacjenta. Wyniki zależą nie tylko od delikatnego obchodzenia się z tkankami, ale także od szybkości resorpcji materiału przeszczepionego i jego zastąpienia przez dojrzałą kość zdolną wytrzymać obciążenie funkcjonalne.3 oczywiście, różne anatomiczne i wymiarowe cechy tkanek twardych i tkanek miękkich ilości, jakości i biotypów tkanek dziąseł, wraz z kilkoma innymi czynnikami (np. powód ekstrakcji, lokalizacja zęba itp.), może mieć wpływ na ostateczny wynik każdej procedury konserwacji gniazda i może być ważny w podejmowaniu decyzji o tym, czy wskazana jest technika konserwacji grzbietu. Ostatecznie, podejście zachowanie grzbiet znacząco ogranicza kostną resorpcję wyrostka zębodołowego po ekstrakcji grzbiet w porównaniu do ekstrakcji sam.1