zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez Clostridium Sordellii: dramatyczna choroba poporodowa i Postaborcyjna

Streszczenie

opisujemy młodą kobietę, która rozwinęła zespół wstrząsu toksycznego Clostridium sordellii po aborcji wywołanej medycznie przez mifepristone (RU-486; Mifeprex ) 7 dni przed przyjęciem do naszego szpitala. Mimo że pacjent był agresywnie leczony, śmierć nastąpiła <3 dni po przyjęciu. Mamy nadzieję, że bardzo wczesne rozpoznanie tej choroby zmniejszy śmiertelność związaną z tą rzadko zgłaszaną dolegliwością, która występuje u młodych, zdrowych kobiet.

w sierpniu 2001 roku 26-letnia, wcześniej zdrowa kobieta została hospitalizowana z powodu bólu brzucha, wymiotów i cuchnącej wydzieliny z pochwy. Siedem dni przed przyjęciem miała aborcję medycznie wywołaną mifepristonem (RU-486; Mifeprex) i misoprostolem podawanym w 10 tygodniu ciąży. Brzuch był rozdęty, a badanie pochwy wykazało delikatną macicę; jednak parametry życiowe pacjenta były w normie. Badanie laboratoryjne wykazało bardzo wysoką liczbę leukocytów (102 × 109 leukocytów/L) i poziom hemoglobiny 217 g / L. USG jamy brzusznej i CT wykazały masywny wysięk opłucnowy, wodobrzusze i macicę, która wydawała się być pogrubiona i wolna od pozostałości ciążowych. Badanie płynu ascytycznego wykazało niewielką liczbę leukocytów (0,5 × 109 leukocytów/L) i poziom albumin 14 g / L; wyniki hodowli były negatywne.

pacjent był leczony na oddziale intensywnej terapii dużymi dawkami penicyliny, klindamycyny i cyprofloksacyny, a także dożylnie podawanymi płynami i środkami wazopresującymi. Po około 30 godzinach od przyjęcia pacjenta na oddział intensywnej terapii wykonano biopsję endometrium. Liczne, duże prątki gram-dodatnie, które sugerowały gatunki Clostridium, były widoczne na gramowej plamce okazu. Kilka godzin później wykonano histerektomię brzucha. Wkrótce po operacji rozwinął się wstrząs, bezmocz i rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, a śmierć nastąpiła < 3 dni po przyjęciu.

wyniki po Osterektomii i po śmierci obejmowały rozległy wysięk opłucnowy i serosanguinous ascitic fluid. Mikroskopia ujawniła masywną martwicę krzepnięcia ściany macicy, lewego jajowodu i lewego jajnika, z leukocytoklastycznym zapaleniem sąsiedniej żywotnej tkanki(ryc. 1). Hodowle bakterii z próbek pobranych z macicy dały Clostridium sordellii, wraz z niektórymi gatunkami Peptostreptococcus i Streptococcus z grupy milleri.

C. sordellii, patogen, który rzadko występuje u ludzi, ma szerokie spektrum prezentacji klinicznych. Wśród nich, piorunujący zespół wstrząsu toksycznego charakteryzujący się wyraźną reakcją białaczkową i koncentracją hemoconcentration i spowodowany masywnym wyciekiem naczyń włosowatych odnotowano prawie wyłącznie w związku z infekcjami macicy lub krocza po zakażonej nacięciu krocza (u 2 pacjentów) lub poporodowym zapaleniu błony śluzowej macicy (u 4 pacjentów) . U 1 pacjenta zespół objawia się samoistnym zapaleniem błony śluzowej macicy .

wysoce aktywne krwotoczne i śmiertelne toksyny C. sordellii odgrywają centralną rolę w patogenezie zespołu poprzez celowanie w białka wiążące Guanozynotrójfosforan ras i glikozylowanie ich . Podawanie zwierzętom toksyn krwotocznych i śmiertelnych prowadzi do lokalnej martwicy i szybko rozprzestrzeniającego się obrzęku poprzez zwiększenie lokalnej i ogólnoustrojowej przepuszczalności naczyń.

wskaźnik kolonizacji pochwy z gatunkami Clostridium w okresie po aborcji wynosi już 29% , podczas gdy bakterie te zostały wyizolowane w wydzielinie pochwy u 5% -10% kobiet w ciąży . Otwarcie szyjki macicy podczas porodu lub aborcji, które pozwala na przejście patogenów pochwy, wydaje się być krytycznym zdarzeniem, które prowadzi do zakażenia endometrium.

operacja i podawanie pozajelitowej terapii przeciwdrobnoustrojowej są logicznymi opcjami terapeutycznymi, ponieważ powodują szybki spadek obciążenia bakteryjnego, a tym samym produkcję toksyn. Dodatkowe korzyści może przynieść specyficzne zahamowanie syntezy toksyn przez zastosowanie antybiotyków (takich jak klindamycyna), które zakłócają syntezę białek bakteryjnych. Leczenie antytoksynami może zasadniczo być klinicznie przydatne. Terapia antytoksynowa skierowana przeciwko toksynom gatunków clostridial powodującym gangrenę gazową była intensywnie stosowana od 1918 do końca II Wojny Światowej, ale później okazała się nieskuteczna . Antytoksyny C. sordellii są dostępne w handlu do neutralizacji in vitro toksyny B Clostridium difficile w testach komórek cytotoksyn i prawdopodobnie byłyby obecne w ludzkich immunoglobulinach, chociaż nie w wysokim stężeniu. Chociaż potencjalnie przydatne, nigdy nie były testowane pod kątem skuteczności klinicznej . Doświadczenie z toksynami antyklostrydialnymi jest ograniczone; jednakże, poza zastosowaniem w leczeniu tężca i zatrucia jadem kiełbasianym, toksyny antyklostrydialne mogą być przydatne tylko w zapobieganiu zespołowi u osób narażonych na C. sordellii lub, w najlepszym przypadku, mogą być użyteczne jako leczenie, jeśli zostaną podane bardzo wcześnie w procesie zakaźnym. Oczywiście, badania na zwierzętach są potrzebne, zanim protokół współczucia może być zatwierdzony do takiego leczenia.

ten zespół jest bardzo rzadki i do tej pory pochłonął życie wszystkich osób, które zostały dotknięte nim. Uważamy, że związek wycieku kapilarnego z koncentracją krwi i wyraźną reakcją białaczkową u pacjenta w okresie poporodowym lub poaborcyjnym jest bardzo charakterystyczny i powinien przyspieszyć wczesne rozpoznanie tej choroby przed rozwojem nieodwracalnego wstrząsu. W przypadku opisanym w niniejszym dokumencie zastosowano gramowe zabarwienie próbki pobranej z biopsji endometrium. Biorąc pod uwagę obecny stan wiedzy na temat tej choroby, możemy mieć tylko nadzieję, że bardzo wczesne rozpoznanie tej choroby, wraz z agresywnym podejściem chirurgicznym i odpowiednią terapią przeciwdrobnoustrojową i technikami resuscytacji, zmniejszy śmiertelność związaną z dolegliwością, która występuje głównie wśród młodych, zdrowych kobiet.

podziękowania

Dziękujemy Ericowi H. Frostowi za zapoznanie się z manuskryptem.