zespół złożonego bezdechu sennego
Streszczenie
złożony bezdech senny jest terminem używanym do opisania postaci zaburzenia oddychania snu, w którym powtarzające się centralne bezdechy (>5/godzinę) utrzymują się lub pojawiają się, gdy zdarzenia obturacyjne są gaszone z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (PAP) i dla których nie ma wyraźnej przyczyny centralnego bezdechu, takiego jak narkotyki lub skurczowa niewydolność serca. Siły napędowe w patofizjologii są odczuwane jako niestabilność respiratora związana z oscylacją w Parcjalnym ciśnieniu tętniczym dwutlenku węgla PaCO2, ciągłym cositive airway pressure (CPAP) związanym ze zwiększoną eliminacją dwutlenku węgla CO2 i aktywacją receptorów rozciągania dróg oddechowych i płuc wyzwalających te Centralne bezdechy. Częstość występowania waha się od 0,56% do 18% bez wyraźnych cech predykcyjnych w porównaniu do prostego obturacyjnego bezdechu sennego. Rokowanie jest podobne do obturacyjnego bezdechu sennego. Centralny Składnik bezdechu u większości pacjentów podczas obserwacji z zastosowaniem terapii CPAP ustąpił. Dla osób z ciągłym apneas centralnej na prostej terapii CPAP, inne opcje leczenia obejmują bilevel PAP, adaptacyjne servoventilation, ograniczenie przepływu permissive i / lub leków.
1. Wprowadzenie
zespół obturacyjnego bezdechu sennego (Osas) wpływa na rosnący odsetek populacji ogólnej wpływający zarówno na Mężczyzn (15%), jak i kobiety (5%) i jest powszechnie znany jako “zaburzenia oddychania w czasie snu” . OSAS wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób nieleczonych . W OSAS ma miejsce powtarzające się załamanie górnych dróg oddechowych, które ostatecznie doprowadzi do desaturacji tlenu tętniczego O2 i pobudzenia. Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) jest standardową terapią stabilizującą drogi oddechowe, zapobiegającą powtarzającym się zapaściom. W mniejszym stopniu centralny zespół bezdechu sennego jest diagnozowany u około 5% osób, które przechodzą badanie snu. Stan ten charakteryzuje się zmniejszoną regulacją oddechową podczas snu, co powoduje zmniejszenie lub brak wentylacji i zaburzenia wymiany gazowej . Ponieważ mechanizm powstawania zdarzeń centralnych jest znacznie bardziej skomplikowany, odpowiedź na CPAP jest często niekompletna i może prowadzić do awarii CPAP . U niektórych pacjentów poddawanych leczeniu CPAP w przypadku OSAS terapia CPAP prowadzi do rozwoju nawracających bezdechów centralnych lub nawet wyraźnego okresowego oddychania. To zjawisko zdarzeń obturacyjnych lub mieszanych zdarzeń centralnych i obturacyjnych z krótkimi cyklami niedrożności i niepełną odpowiedzią na dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (PAP) z powodu zdarzeń centralnych związanych z leczeniem CPAP zostało oznaczone jako “zespół złożonego bezdechu sennego” (CompSAS) .
2. Definicja
zespół złożonego bezdechu sennego (CompSAS) jest formą zaburzenia oddychania w czasie snu, w którym utrzymuje się bezdech centralny lub pojawiają się, gdy zdarzenia obturacyjne zniknęły z terapii PAP (patrz rysunek 1). Zgodnie z obecnie przyjętą definicją, zdarzenia Centralne muszą obejmować więcej niż połowę resztkowych zaburzeń oddychania w czasie snu lub prowadzić do okresowego wzorca oddychania, który w przypadku pozytywnego ciśnienia w drogach oddechowych staje się dominujący i zakłócający, a wskaźnik bezdechu centralnego (CAI) musi wynosić > 5 zdarzeń/godzinę. Dwupoziomowa wentylacja z dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych w trybie spontanicznym może zwiększać ryzyko bezdechu centralnego poprzez wspomaganie wentylacji z proporcjonalnym spadkiem dwutlenku węgla. Aktywnie dyskutuje się, czy uwzględnić osoby z centralnym bezdechem związanym z narkotykami lub oddychaniem Cheyne-Stokes z powodu skurczowej niewydolności serca. W obecnej definicji CompSAS obejmowałyby tylko pacjentów, u których bezdech centralny nie mógł zostać zdiagnozowany w innym miejscu w spektrum zaburzeń bezdechu centralnego. W celu lepszego zdefiniowania tej populacji i kierującej nią patofizjologii, grupy te nie są uwzględnione w tej dyskusji. Podczas gdy diagnoza Compsa przy użyciu jakichkolwiek kryteriów będzie nadal kontrowersyjna, istnieje potrzeba kategorii diagnostycznej dla pacjentów z powstającym w leczeniu apneas centralnych-szczególnie dla tych, u których bezdech centralny nie ustępuje z przewlekłym leczeniem CPAP. Złożony bezdech senny jest również różnie nazywany okresowym oddychaniem związanym z CPAP, złożonym zaburzonym oddychaniem podczas snu i związanym z CPAP CSA , Csa podczas CPAP .
częstość występowania złożonego bezdechu sennego została niedawno oceniona. W przeglądzie klinicznym, który nie wykluczył pacjentów z niewydolnością serca lub zażywających narkotyki, 15% pacjentów (34/223) kolejno ocenianych w ciągu 1 miesiąca pod kątem podejrzenia zaburzeń oddychania ze snem miało CompSAS . Jednak częstość występowania tego zespołu jest nieco zmienna w części ze względu na niejednorodne populacje zgłaszane / badane i jest znacząco wpływ czynników, takich jak zażywanie narkotyków, BMI i inne choroby współistniejące, szczególnie niewydolność serca. Opisywana częstość występowania ośrodka snu wynosi od 0.56% W badaniu Westhoff z Niemiec (z wyłączeniem pacjentów z BNP l > 100 pg/mL) do 18% w serii pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i OSAS .
3. Patofizjologia
odróżnianie Compsa od OSA i CSA wynikało z potrzeby scharakteryzowania patofizjologii tego zespołu i sformułowania odpowiednich strategii zarządzania. Patogeneza nie jest całkowicie zrozumiała, ale uważa się, że istnieje wzajemne oddziaływanie kilku czynników wpływających na patofizjologię (patrz rycina 2). Uważa się, że kluczowe czynniki obejmują interakcję z niedrożnością górnych dróg oddechowych i niestabilnymi czynnikami kontroli wentylacji centralnej, a także warunkami/charakterystyką gospodarza . Zaproponowano, że CompSAS występuje głównie w niestabilnych Stanach snu. W tej teorii rozwój CompSAS zależy od kombinacji niestabilności oddychania, zmian w oporze przepływu powietrza w górnych drogach oddechowych, zmiennych poziomów PaCO2 i oscylacyjnego stanu snu. Podczas czuwania oddychanie jest kontrolowane przez połączone czynniki behawioralne i metaboliczne, a także centralne i obwodowe chemoreceptory (ciała szyjne i rdzeń). Podczas snu wycofanie behawioralnej kontroli wentylacji i stępionej chemioaktywności na zmiany w tętniczym CO2 (PaCO2) i tlenie (PaO2), a także zmiany objętości płuc i minutowej wentylacji ze względu na stan snu (REM vs Non REM), prowadzi do większej zmienności poziomów PaCO2. W ustawieniu powtarzających się przeszkód górnych dróg oddechowych z OSAS, zmienność PaCO2 jest jeszcze bardziej zaznaczona. Gdy przewlekła nawracająca niedrożność jest rozwiązywana przez CPAP, wentylacja stabilizuje poprawę wymiany gazowej i wygładza eliminację CO2. Jeśli reakcja wentylacyjna na bodźce jest przesadzona, PaCO2 może łatwo spaść poniżej progu bezdechu, powodując bezdech centralny . Centralne Zdarzenie z kolei może wywołać przebudzenie, które prowadzi do zmiany zależnej od stanu uśpienia / czuwania w napędzie respiratora i nastawach PaCO2 dla wentylacji. W odpowiednich okolicznościach prowadzi to do cyklicznego zjawiska bezdechu centralnego, zaburzeń snu, początku snu, bezdechu centralnego, zaburzeń snu i tak dalej. U niektórych pacjentów może występować znacznie ciaśniejszy próg bezdechu do odpowiedzi na hiperpnoe (niższy punkt przerwania), co czyni ich bardziej podatnymi na okresowe oddychanie. Należy również zauważyć, że osoby bardziej narażone na wykazanie ośrodków powstających w wyniku leczenia, mogą również wykazywać zdarzenia Centralne na polisomnogramie podczas części diagnostycznej oprócz dominujących zdarzeń obturacyjnych. Te Centralne zdarzenia stają się bardziej widoczne podczas terapii CPAP. Innym potencjalnym mechanizmem, który wyjaśniałby rozwój bezdechu centralnego z inicjacją CPAP, jest wpływ terapii PAP na aktywację receptorów rozciągania płuc prowadzących do zmian wentylacyjnych. Gdy receptory rozciągania płuc są stymulowane, centralny bezdech następuje poprzez odruch Heringa-Breuera . Montesi et al. niedawno zidentyfikowano maski do nosa z wrodzonym wyciekiem i wyciekiem z jamy ustnej jako potencjalne źródła hipokapii wywołanej przez apneas Centralny w ustawieniu terapii PAP . Wreszcie, zewnętrzne i wewnętrzne wyzwalacze związane z chorobami współistniejącymi pacjentów i inwazyjnością terapii CPAP mogą również powodować częste pobudzenie, co z kolei prowadzi do niestabilnego snu i oscylacji PaCO2. Schematyczne przedstawienie patofizjologii przedstawiono na rysunku 2.
Schematyczne przedstawienie patogenezy zespołu złożonego bezdechu sennego.
4. Charakterystyka kliniczna
klinicznie fenotyp pacjentów z CompSAS jest najbardziej podobny do fenotypu pacjentów z OSA i tylko wtedy, gdy stosowana jest terapia CPAP, można je zidentyfikować(patrz rycina 1). Z badań, które przeprowadziliśmy w wybranych populacjach, wynika, że osoby ze złożonym bezdechem sennym są częściej mężczyznami (> 80% w porównaniu z 60% Z OSA). Chociaż nie jest jasne, jaki jest dokładny mechanizm, zwiększona hiperkapniczna reakcja wentylacyjna u mężczyzn może odgrywać rolę . Występuje nieznacznie większa częstość występowania choroby niedokrwiennej serca lub niewydolności serca w porównaniu do osób z OSA, ale może to być spowodowane tendencją nieodłączną dla populacji ocenianych w tych badaniach. Wskaźnik masy ciała (BMI) jest zazwyczaj wyższy niż w populacji ogólnej, co jest typowe dla OSAS; jednak w jednym badaniu BMI z CompSAS było nieco niższe niż w przypadku OSAS . Mogą wystąpić klinicznie istotne objawy prowadzące do wykrycia Compsa. W jednym z badań stwierdzono istotną różnicę w stosowaniu CPAP i duszności w porównaniu do pacjentów z OSA. Leczeni pacjenci z CompSAS zgłaszali więcej usuwania CPAP podczas snu i duszności lub głodu powietrza podczas obserwacji. W rzeczywistości przewidywanie obecności Compsa może nie być całkowicie kompletne po wstępnym badaniu snu. W jednym z badań stwierdzono, że jeśli pacjent miał dowody na wystąpienie zdarzeń centralnych w badaniu wyjściowym (wskaźnik bezdechu centralnego >5), prawdopodobieństwo wystąpienia Compsa było większe, ale nie było to istotne statystycznie i nie zostało udowodnione w wielu kolejnych badaniach. Nasilenie bezdechu sennego obecne na wstępnej ocenie wydaje się przewidywać uporczywe bezdechy Centralne podczas leczenia CPAP. U pacjentów z ciężkim OSA lub CSA w badaniu diagnostycznym prawdopodobieństwo utrzymywania się bezdechu centralnego było większe w kolejnych badaniach miareczkowania zakończonych w ciągu 2-3 miesięcy w ramach trwającej terapii CPAP . Stopień zaburzenia architektury snu i gęstość hipopnea w NonREM vs REM snu mogą być również predykcyjne. W porównaniu do osób z prostymi OSAS, w kolejnym badaniu miareczkowania CPAP, osoby ze złożonym bezdechem sennym miały wyższy wskaźnik zdarzeń/godzinę w śnie nonREM w porównaniu do snu REM i miały bardziej podwyższony wskaźnik pobudzenia .
5. Leczenie
5.1. Urządzenia podciśnieniowe
zarys możliwości leczenia przedstawiono na fig. 4. Pacjenci z Compsa mogą stanowić wyzwanie terapeutyczne, a optymalne podejście terapeutyczne pozostaje do udoskonalenia. Na podstawie proponowanych mechanizmów wydaje się, że najbardziej krytycznym elementem każdej terapii CompSAS jest zminimalizowanie możliwości rozwoju nad wentylacją lub hipokapnią. Obejmuje to kierowanie CPAP przy najniższym ciśnieniu, które rozwiązuje większość obturacyjnych zdarzeń i unikanie modalności, które destabilizują drogi oddechowe lub stan snu. W ostatnim retrospektywnym przeglądzie 1286 pacjentów otrzymujących leczenie PAP, tylko 6,5% pacjentów wykazało CompSAS podczas początkowego badania dostosowywania dawki CPAP. Spośród osób początkowo zidentyfikowanych z CompSAS, połowa () przeszła badanie miareczkowania snu po przerwie terapii CPAP, a 78,6% (33/42) z nich wykazało ustąpienie komponentu bezdechu centralnego z CPAP . Compsa nie mogą być zidentyfikowane na wstępnych badaniach snu. Apneas centralny rozwinął się de novo U 4% pacjentów z OSAS podczas obserwacji po leczeniu CPAP w jednym badaniu retrospektywnym .
do tej pory CompSAS był definiowany na podstawie oceny wstępnego badania snu lub na podstawie dalszych badań dotyczących miareczkowania snu. Diagnozowanie Compsa stanie się trudniejsze, ponieważ protokoły praktyki są wypierane z kontrolowanego środowiska obserwowanego badania snu do ograniczonych domowych badań snu, a następnie autotitrowanie terapii PAP poprzez wdrożenie ograniczenia kosztów w medycynie snu. Zrozumiałe jest, że automatyczne urządzenia PAP różnią się zdolnością do ostrzegania klinicysty o pojawiającym się bezdechu centralnego. Klinicyści będą musieli być świadomi tego stanu jako możliwości u osób z słabą odpowiedzią na automatyczną miareczkowanie PAP (brak poprawy w dolegliwościach związanych ze snem) lub niezdolnością do tolerowania tego typu terapii i opanowania konieczności obserwowanego badania miareczkowania potrzebnego do potwierdzenia obecności Compsa.
dla osób z CompSAS, które nie mają CPAP, przerwanie cyklu apneas centralnego prowadzące do pobudzenia i niestabilności w wentylacji można osiągnąć za pomocą urządzeń wspomagających oddychanie zaprojektowanych w celu lepszej kontroli wentylacji. Urządzenia te obejmują bilevel PAP w trybie spontanicznym (bilevel PAP-ST) i Adaptive servoventilation (ASV). Bilevel PAP-ST jest rodzajem wentylacji nieinwazyjnej, która zapewnia efekt szyny pneumatycznej w górnych drogach oddechowych, rozwiązując Składnik obturacyjny, a także stabilizując wentylację podczas apneas centralnego poprzez wymuszanie oddechów (oddechu czasowego) podczas epizodów apneas centralnego. Dodatnie ciśnienie wydechowe w drogach oddechowych (EPAP) jest ustawione w celu wyeliminowania obturacyjnego bezdechu, podczas gdy dodatnie ciśnienie wydechowe w drogach oddechowych (IPAP) i częstotliwość wentylacji zapasowej (tryb ST) są ustawione w celu zmniejszenia hipowentylacji . Jeszcze bardziej wyrafinowane wsparcie wentylatora można znaleźć w urządzeniach ASV. Wykazano, że ten typ dwupoziomowego respiratora jest skuteczny w usuwaniu nie tylko CompSAS, ale także CSA, a także oddychania Cheyne ‘ a-Stokesa i może być wymiernie skuteczny zarówno w pierwszej nocy terapii, jak i podczas długotrwałego leczenia (ryc. 3) .
pacjent na adaptacyjnej serwowentylacji. Ustąpienie centralnych zdarzeń, które odnotowano w terapii CPAP.
schematyczne przedstawienie metod leczenia złożonego bezdechu sennego.
adaptacyjne serwowentylatory (ASV) różnią się w zależności od producenta, w jaki sposób osiąga stabilizowaną wentylację. Najczęściej stosowane urządzenia są jednego z dwóch typów. Pierwszy wykorzystuje automatyczny, minutowy algorytm ukierunkowany na wentylację (VPAP Adapt SV ResMed; Poway, CA, USA), a drugi wykorzystuje automatyczny regulowany cel głośności pływów (BiPAP autoSV; Respironics; Murrysville, PA, USA), który przeprowadza analizę oddechu w oddech i odpowiednio zmienia ustawienia . W niedawnym retrospektywnym badaniu porównującym te dwa serwowentylatory nie stwierdzono istotnej różnicy w poprawie AHI . W przypadku ASV końcowe ciśnienie wydechowe określa się podczas PSG, oceniając ciśnienie potrzebne do wyeliminowania obturacyjnego bezdechu. Urządzenie ASV automatycznie określa zakres wsparcia wentylacyjnego podczas wdechu (w ustalonym zakresie ciśnienia) na podstawie ciągłej analizy wzorca oddychania podczas wdechu . Ostatnie ulepszenia urządzeń typu ASV obejmują automatyczną regulację ciśnienia wydechowego, zaawansowany algorytm odróżniania bezdechu otwartego od obturacyjnego, zmodyfikowaną automatyczną szybkość podtrzymywania, która jest proporcjonalna do wyjściowego tempa oddychania testera oraz zmienne wsparcie wdechowe.
w przypadku tych urządzeń zdolność do wspomagania wentylacji z bardziej naturalnym lub delikatnym popychaniem pod ciśnieniem, które prowadzi do zwiększenia wewnętrznej wentylacji pacjenta, uważa się, że jest mniejsza tendencja do powodowania nadmiernej wentylacji, jak odnotowano w przypadku bilevel PAP-ST.
porównując bilevel PAP-ST z ASV, prospektywnym randomizowanym crossover badaniu klinicznym z pacjentami z CSA/CSR, głównie mieszanymi bezdechami i Kompsas w ostrym otoczeniu, bezdechem wskaźnik hipopnea (Ahi) i wskaźnik pobudzenia oddechowego (Rai) zostały znacznie zmniejszone w przypadku obu urządzeń. Zarówno AHI, jak i RAI były statystycznie niższe przy zastosowaniu ASV w porównaniu do bilevel PAP-ST (() Ahi 6,2 w porównaniu do 6,4, RAI 0,8 w porównaniu do 2,4) . W innych badaniach mierzono klinicznie istotną poprawę parametrów wentylacji za pomocą adaptacyjnych serwowentylatorów. W jednym z ostatnich randomizowanych badań, podczas początkowego miareczkowania bilevel PAP-ST i serwowentylacji zarówno znacząco poprawiły wskaźnik AHI, centralny bezdech (Cai) i wskaźnik desaturacji tlenu (ODI), w porównaniu do leczenia CPAP (all). Jednak po sześciu tygodniach serwowentylacja leczyła zdarzenia oddechowe skuteczniej niż Bilevel PAP-ST u pacjentów ze złożonym zespołem bezdechu sennego (odpowiednio Bilevel PAP-ST versus servowentylation: Ahi ( versus events/H,), CAI ( versus events/h,) i ODI ( versus events/h,)).
w przypadku, gdy żadna z wcześniej omówionych terapii PAP lub urządzeń wspomagających oddychanie nie jest dobrze tolerowana, stosowanie niższych ciśnień poprzez umożliwienie utrzymywania się pewnych przeszkód (dopuszczalne ograniczenie przepływu) może być skuteczne u niektórych pacjentów .
5.2. Inne możliwości leczenia
dowody na leczenie farmakologiczne w leczeniu apneas centralnych w Compsa są ograniczone i obejmują stosowanie leków, które poprawiają okresowe oddychanie (np. teofilinę lub acetazolamid) lub zwiększają procent snu NREM, który wykazuje stabilne cechy (sen wolnofalowy).
5.3. Eksperymentalne terapie
wyciągając z ustaleń, że zwiększenie wdychanego odsetka CO2 może rozwiązać apneas centralny (cite), eksperymentalnie udane leczenie Compsa za pomocą terapii PAP plus kontrolowanie gazów wziewnych zmieszanych z 0.5-1% CO2 powodowało natychmiastowe (1 min) zmniejszenie AHI do <5 zdarzeń / h, bez dolegliwości związanych z dusznością, kołataniem serca lub bólem głowy . Przed rozważeniem zastosowania CO2 do zastosowań klinicznych należy zająć się kwestiami dotyczącymi bezpieczeństwa stosowania gazu. Wreszcie, zwiększenie ogólnej martwej przestrzeni lub zwiększenie wydechowej przestrzeni rebreathingu w terapii dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych okazało się skuteczne również w leczeniu CompSAS; ponownie raporty dotyczą ograniczonej liczby pacjentów i przez ograniczony czas, budząc obawy dotyczące uogólnienia i trwałości tej terapii .
6. Wnioski
zespół złożonego bezdechu sennego jest terminem diagnostycznym dla postaci centralnego bezdechu sennego, który utrzymuje się lub rozwija się po leczeniu głównie obturacyjnego bezdechu sennego z CPAP. Prawdopodobnie patogeneza jest związana z połączeniem wpływu terapii CPAP na wentylację, zaburzoną kontrolą wentylacji związaną ze snem i odpowiedzią gospodarza oraz innymi chorobami współistniejącymi. Jest bardziej powszechne u mężczyzn, choroba wieńcowa, i tych z zastoinową niewydolnością serca. Zdecydowana większość będzie skutecznie leczona CPAP, ale zaleca się ostrożność, aby upewnić się, że ustawienie ciśnienia CPAP jest ograniczone do leczenia tylko obturacyjnych oddechów (ograniczone przez miareczkowanie). Dla tych, którzy są biednymi kandydatami do terapii CPAP i tych, którzy są niepowodzeniami terapii CPAP, bardziej zaawansowane urządzenia wspomagające oddychanie, w tym bilevel PAP-ST lub adaptacyjna terapia serwowentylacji mogą być skuteczne. Inne leki terapeutyczne, takie jak acetazolamid lub teofilina, mogą stanowić alternatywę, gdy urządzenia nadciśnieniowe dowolnego typu są nieskuteczne lub źle tolerowane. Nowe urządzenia mające na celu zwiększenie ilości wdychanego dwutlenku węgla w celu ustabilizowania wzorca oddychania wydają się obiecujące i są w trakcie opracowywania.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.
