Chronische Fersenschmerzen: Es könnte Tuberkulose sein | Jiotower

Diskussion

Tuberkulöse Osteomyelitis des Fußes ist sehr selten. Es macht < 1% der extrapulmonalen Tuberkulose aus3, wobei das Calcaneum der am häufigsten betroffene Fußwurzelknochen ist. Tuberkulose des Kalkaneums hat die Fähigkeit, andere Krankheiten wie Charcot-Arthropathie, Psoriasis-Arthritis, Haglund-Deformität und Achillessehnenentzündung wegen seiner Seltenheit und heimtückischen klinischen Verlauf zu imitieren.5,6 Dies führte häufig zu diagnostischen Verzögerungen,7 die zu einem subtalaren Gelenkkollaps und sekundären degenerativen Veränderungen führen können.6 Obwohl unser Patient Skeletttuberkulosesymptome wie ungeklärte chronische Fersenschmerzen, knöcherne Empfindlichkeit und eingeschränkte Bewegungsfreiheit aufwies6, waren diese Symptome unspezifisch. Darüber hinaus ahmte es basierend auf dem Ort des Schmerzes, der sich auf der lateralen Seite befand, eine Diagnose einer peronealen Tendinitis nach.8 Andere Symptome, die den Verdacht auf Skeletttuberkulose erhöht haben sollten, sind konstitutionelle Symptome wie Fieber, Nachtschweiß, unerklärlicher Gewichtsverlust und Anorexie.6 Unser Patient zeigte keines der Symptome und hatte keinen Kontakt zu Tuberkulosebetroffenen. Daher stellten wir in diesem speziellen Fall fest, dass es schwierig war, Kalkaneustuberkulose und Peronealtendinitis anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung zu unterscheiden. Daher empfehlen wir anekdotisch die Bildgebung für Fälle mit ungelösten chronischen Fersenschmerzen. Radiologische Befunde bei tuberkulöser Osteomyelitis sind unspezifisch und erschweren daher die Unterscheidung von pyogener Osteomyelitis. Die häufigsten Befunde sind Osteopenie, subchondrale Sklerose und Weichteilschwellung.9 In ihrer Serie von 44 Patienten identifizierten Mittal et al10 fünf Arten von Läsionen bei Tuberkulose des Fußes basierend auf seinem radiologischen Muster; zystisch, rheumatoid, subperiostal, kissing und Spina ventosa. Der ‘zystische’ Typ, wie er bei unserem Patienten beobachtet wird, ist durch eine klar definierte, klare Läsion ohne Sequestrum (toter, sklerotischer Knochen) gekennzeichnet. Die ‘rheumatoide’ Läsion ähnelt den Veränderungen, die in den koaleszierten Handwurzelknochen von Patienten mit rheumatoider Arthritis beobachtet werden. ‘Subperiostaler’ Typ ist Scalloping oder Einbuchtung von kortikalen Knochen. Eine subperiostale Läsion, die an beiden Gelenkflächen in einem Gelenk beteiligt ist, führt zu einer Läsion vom Kissing-Typ. Bei Kindern führt eine tuberkulöse Infektion zu einer spindelförmigen Ausdehnung mit Schichten von periostalem neuem Knochen, der Läsion vom Typ Spina ventosa. Die Identifizierung der radiologischen Typen kann bei der Vorhersage der Prognose der Infektion helfen. Patienten mit dem zystischen Typ kommen mit einer geeigneten Behandlung gut zurecht, wie dies bei unserem Patienten der Fall ist, während der rheumatoide Typ das schlechteste Ergebnis hatte. Subtile Veränderungen in den Röntgenaufnahmen unseres Patienten wurden anfangs übersehen; Daher wurde eine MRT durchgeführt, um eine detailliertere Bildgebung des Kalkaneums zu ermöglichen, um das Spektrum der Differentialdiagnosen einzugrenzen. Magnetresonanz (MR) -Bilder haben sich in den Fällen mit Infektion als unspezifisch erwiesen.11 Bei unserem Patienten begünstigten die MR-Befunde die Diagnose einer pyogenen Osteomyelitis mit erhöhter Markdichte, im Gegensatz zur Tuberkulose, die typischerweise eine glatte Randläsion mit normaler Markintensität aufweist. Die Diagnose einer pyogenen Osteomyelitis des Calcaneums wurde auf der Grundlage der klinischen Befunde der Empfindlichkeit gegenüber dem lateralen Aspekt des Calcaneums, der Laborergebnisse eines erhöhten ESR- und CRP-Spiegels und der MR-Befunde gestellt. Zu unserer Überraschung ergab das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung von Knochengewebe, das während der chirurgischen Kürettage des Calcaneums erhalten wurde, eine granulomatöse Entzündung mit Nekrosebereichen, die stark auf Tuberkulose hindeutete.4 Anschließend wurde ihre Diagnose auf der Grundlage der Endemizität der Krankheit in unserem Umfeld, des klinischen Erscheinungsbilds und der histologischen Befunde auf Kalkaneustuberkulose umgestellt. Sie wurde mit einem 2-monatigen Regime von Ethambutol, Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid begonnen, gefolgt von 7 Monaten Isoniazid und Rifampicin. Anti-TB ist die Hauptstütze der Behandlung von Fußtuberkulose mit einer empfohlenen Mindestbehandlungsdauer von 9 Monaten.10 Es ist wichtig, dass der behandelnde Arzt sich bewusst ist, dass radiologische Merkmale hinter dem Heilungsfortschritt zurückbleiben; Daher wird die Folgebildgebung erst nach 6 bis 7 Monaten nach Beginn der Anti-TB empfohlen.4 Chirurgische Eingriffe spielen eine Rolle bei der Behandlung derjenigen, die nicht auf die Anti-TB ansprechen und eine bestätigende Gewebebiopsie erhalten. Bergungsoperationen wie Knöchel- und Subtalargelenkfusion sind auch bei Patienten mit schmerzhaften Deformitäten des Hinterfußes indiziert.4 Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unerklärliche ‘gutartige’ Fersenschmerzen, die nicht auf konservative Maßnahmen ansprechen, ein präsentierendes Symptom der tuberkulösen Osteomyelitis des Fersenbeins sein können und eine weitere Untersuchung rechtfertigen, um eine Verzögerung der Diagnose zu vermeiden.