54-Jährige Frau mit Klitoromegalie | Jiotower

Autorendiskussion

Dieser Fall würde wahrscheinlich eine leidenschaftliche Debatte unter Urologen, Akademikern und Nicht-Akademikern gleichermaßen auslösen, wobei sich jeder der Überlegenheit seiner bevorzugten Managementwahl sicher ist. Darüber hinaus betrifft das obige Szenario trotz dieses Mangels an Konsens mehr als 30.000 Männer pro Jahr1, die jeweils mit einer Reihe von Entscheidungen, Meinungen und widersprüchlichen Ratschlägen konfrontiert sind.

Die Serum-PSA-Werte sollten schnell nicht mehr nachweisbar sein und nach der Operation so bleiben. Das tatsächliche Niveau, das ein “nicht nachweisbares” Niveau bestimmt, wird wahrscheinlich sowohl von der verwendeten Technik der Prostatektomie als auch vom Assay selbst beeinflusst. Da sich die Qualität der in klinischen Labors verwendeten PSA-Assays im Laufe der Jahre verbessert hat, ist der Wert, der nicht nachweisbares PSA nach der Operation anzeigt, stetig von weniger als 0,4 auf weniger als 0,2 auf weniger als 0,1 ng / ml gesunken.

Im Baylor Prostate Center (BPC) verwenden wir seit über 4 Jahren routinemäßig den Immulite PSA Assay (DPC) der dritten Generation nach Operationen. Bei Patienten, die sich einer Operation am BPC unterzogen haben, erreicht die überwiegende Mehrheit innerhalb von 6 Wochen nach der Operation einen PSA-Wert unter 0,03 ng / ml. Die PSA-Werte können von Besuch zu Besuch unter diesem Grenzwert von 0,03 ng / ml schwanken, aber die Mehrheit der Patienten, die einen PSA-Wert über 0 haben.03 ng / ml entweder beim 6-wöchigen Besuch oder zu irgendeinem Zeitpunkt danach wird ein unaufhaltsamer Anstieg der PSA-Werte auftreten, wenn auch oft mit variablen Raten, wie dieser Patient zeigt.

Andere haben auch den Nutzen der Messung von ultrasensitiven PSA (uPSA) -Werten bei Männern nach radikaler Prostatektomie gezeigt.2 Yu und Kollegen3 zeigten, dass ein steigender uPSA im Bereich von 0,001 bis 0,1 ng / ml mit Faktoren korrelierte, die mit einer schlechteren Prognose verbunden waren, wie einem höheren Gleason-Grad, positiven Rändern, Samenbläscheninvasion und erhöhtem präoperativem PSA-Spiegel. In einer separaten Studie, Yu und Kollegen4 zeigte, dass die Verwendung von Verdopplungszeiten des uPSA-Spiegels im Bereich unter 0,1 ng / ml einen Rückfall nach radikaler Prostatektomie früher feststellte. Haese und Kollegen5 zeigten auch eine frühere Erkennung von Rezidiven, was einen Vorteil von fast 300 Tagen gegenüber herkömmlichen PSA-Assays mit der Verwendung von uPSA-Assays ergab.

Absenken des Grenzwerts für nicht nachweisbares PSA auf ein ultrasensitives Niveau von 0.03 ng / ml ohne vorherige Durchführung einer analogen Validierung in anderen Zentren kann dazu führen, dass eine signifikante Anzahl von Patienten ohne Prostatakrebsrezidiv eine falsche Rezidivdiagnose erhält. Beispielsweise zeigte ein kürzlich veröffentlichter Bericht einer anderen Institution, dass eine einzelne PSA-Erhöhung von weniger als 0,4 ng / ml nach radikaler Prostatektomie bei bis zu 50% der Patienten mit einer nachfolgenden stabilen, nicht fortschreitenden Erkrankung verbunden ist.6

Was ist der Vorteil, einen PSA-Anstieg nach einer Operation so früh im Krankheitsverlauf zu erkennen? Die Gründe werden immer überzeugender, da unser Wissen über die Naturgeschichte eines steigenden PSA nach der Operation und die Faktoren, die die Reaktion auf die Strahlentherapie bestimmen, immer klarer werden. Schätzungsweise 65% der Männer mit biochemischem Versagen nach radikaler Prostatektomie haben Knochenmetastasen innerhalb von 10 Jahren ohne Bergungstherapie.7 Darüber hinaus haben zahlreiche Studien gezeigt, dass ein hoher PSA-Wert vor der Behandlung die Wirksamkeit der Bergungsstrahlentherapie negativ beeinflusst. Bessere Ergebnisse mit Bergungsstrahlentherapie treten auf, wenn sie zum frühesten Zeitpunkt eines biochemischen Rezidivs verabreicht wird.

Sobald ein biochemisches Rezidiv festgestellt wurde, kann die Berechnung der PSA-Verdopplungszeit (PSADT) bei der Behandlung von rezidivierendem Prostatakrebs helfen. Es hat sich gezeigt, dass eine kürzere PSADT ein bedrohliches Zeichen für ein schnell aggressives Wiederauftreten der Krankheit ist, das eher zu Fernmetastasen und zum Tod durch Prostatakrebs führt. D’Amico und Kollegen8 zeigten, dass PSADT nach der Behandlung signifikant mit der Zeit bis zur prostatakrebsspezifischen Mortalität assoziiert ist (P > .001) in einer Studie mit mehr als 8000 Männern, die sich einer radikalen Prostatektomie oder Strahlentherapie bei Prostatakrebs unterziehen. Insbesondere wurde festgestellt, dass ein PSADT nach der Behandlung von weniger als 3 Monaten und der tatsächliche Wert des PSADT nach der Behandlung von 3 Monaten oder mehr Ersatzendpunkte für die prostatakrebsspezifische Mortalität nach Operation oder Strahlentherapie waren.

Der PSA-Wert unseres Patienten nach Prostatektomie steigt von 0,034 auf 0.068 ng / ml traten über einen Zeitraum von 5 Monaten auf, wobei der PSADT mit 4,63 Monaten berechnet wurde. Trotz dieses aggressiven Merkmals hätte ein herkömmlicher Assay mit einer unteren Nachweisgrenze von 0, 1 ng / ml zu “nicht nachweisbaren” PSA-Spiegeln geführt.

Interessanterweise wurde der kurze Zeitrahmen bis zu einem nachweisbaren PSA-Spiegel in der Einstellung negativer chirurgischer Ränder traditionell eher mit einer metastasierten Erkrankung als mit einem Lokalrezidiv in Verbindung gebracht. In diesem Sinne hat sich unser Management oft auf einen systemischen Ansatz mit Hormontherapie konzentriert. Partin und Kollegen9 fanden heraus, dass 65% aller Patienten mit metastasierter Erkrankung innerhalb von 12 Monaten nach der Operation ein PSA-Rezidiv aufwiesen. Patienten, die lokal hatten, biopsyproven Rezidive und keine Hinweise auf Metastasen im Knochenscan hatten normalerweise ein Rezidiv nach 1 Jahr. Ultrasensitive Assays wurden in dieser Studie jedoch nicht verwendet, und es ist unklar, ob die gleichen Ergebnisse für den Nachweis eines Anstiegs des uPSA-Spiegels gelten würden.

Zusätzliche Bildgebungsstudien scheinen in diesem Umfeld wenig oder gar keinen Wert zu haben, da das vermutete Volumen wiederkehrender oder anhaltender Erkrankungen zu gering und unter der Sensitivität dieser Modalitäten liegt. Raj und Kollegen10 untersuchten die Fähigkeit von ProstaScint, biochemisch rezidivierende Prostatakarzinome mit niedrigen Serum–PSA-Werten (Mittelwert 1,1 ng / ml; Bereich 0,1-4 ng / ml) nachzuweisen. Fast 75% der Patienten zeigten eine Aufnahme des Antikörpers. Fast ein Drittel der Patienten mit Aufnahme hatte nur in der Prostatafossa ein Rezidiv. Patienten mit Rezidiven innerhalb von 1 Jahr nach radikaler Prostatektomie hatten signifikant niedrigere Raten der lokalen Aufnahme des ProstaScint-Antikörpers, was darauf hindeutet, dass ein frühes Rezidiv eher metastasierend ist.

Es gibt jedoch bestimmte Einschränkungen für ProstaScint. Die Interpretation von Scans ist stark bedienerabhängig. Der derzeit verwendete monoklonale Antikörper ist spezifisch für das intrazelluläre Prostata-spezifische Membranantigen (PSMA) in den Prostatakrebszellen, wodurch seine Wirksamkeit verringert wird. Forschungsstudien haben gezeigt, dass der ProstaScint-Scan hauptsächlich sterbende Zellen abbildet, was den intrazellulären Zugang des bildgebenden Antikörpers ermöglicht.11 Andere Forscher haben die Nützlichkeit von ProstaScint in Frage gestellt. Zum Beispiel untersuchten Ponsky und Kollegen12 die Fähigkeit von ProstaScint, metastasierende Lymphknotenerkrankungen präoperativ vorherzusagen, und fanden eine hohe falsch-positive Rate und einen niedrigen Vorhersagewert. Obwohl jüngste Daten zu einem experimentellen neuen bildgebenden Antikörper, der auf den extrazellulären Teil des PSMA-Antikörpers gerichtet ist, vielversprechend aussehen, ist diese Technik noch nicht klinisch verfügbar.13

Die Verwendung von Tumormarkern Transforming Growth Factor ß (TGF-ß) und Interleukin-6-löslichem Rezeptor (IL-6sR), gemessen in präoperativ gewonnenem Blut, hat sich als nützlich bei der Berechnung des Rezidivrisikos nach radikaler Prostatektomie und bei der Unterscheidung zwischen lokaler oder metastasierter Erkrankung erwiesen.14-16 Erhöhte IL-6sR-Spiegel wurden mit einem erhöhten lokalen Tumorvolumen und einem erhöhten Gleason-Score in Verbindung gebracht, während erhöhte TGF-ß-Spiegel mit invasiven und metastasierten Erkrankungen in Verbindung gebracht wurden. Dieser Patient hatte einen erhöhten IL-6sR-Spiegel, aber einen niedrigen TGF-ß-Spiegel vor der Operation, was darauf hindeutet, dass der Anstieg des uPSA-Spiegels nach der Operation auf eine anhaltende oder wiederkehrende lokale Erkrankung zurückzuführen sein könnte.

Jüngste Daten deuten darauf hin, dass Patienten wie dieser von einer Strahlentherapie profitieren können. Eine multizentrische Bewertung von mehr als 500 Patienten, die in 5 akademischen Zentren behandelt wurden, identifizierte Prädiktoren für das Ansprechen auf die Strahlentherapie. Zum Beispiel bei Patienten, die eine frühe Salvage-Strahlentherapie erhalten (Vorbehandlung PSA ≤2.0 ng / ml), Patienten mit mittelschwerer Erkrankung und einer schnellen PSADT hatten 4-Jahres-progressionsfreie Wahrscheinlichkeiten (PFPs) von 64% und 22%, wenn die chirurgischen Ränder positiv bzw. negativ waren. Patienten mit hochgradiger Erkrankung mit positiven Margen, die eine frühe Salvage-Strahlentherapie erhielten, hatten ein 4-Jahres-PFP von 81%, wenn die PSADT größer als 10 Monate war, und 37%, wenn es 10 Monate oder weniger war. Patienten, die eine späte Salvage-Strahlentherapie erhielten (Vorbehandlungs-PSA > 2,0 ng / ml), hatten insgesamt ein 4-Jahres-PFP von 20%.17

In einer kürzlich eingereichten Folgestudie wurde ein Nomogramm zur Vorhersage eines dauerhaften Ansprechens auf eine Salvage-Strahlentherapie entwickelt und intern validiert (unveröffentlichte Daten). Basierend auf diesem Nomogramm wurde dem aktuellen Patienten mitgeteilt, dass er eine biochemische progressionsfreie Rate von 40% und eine metastasenfreie Überlebensrate von 5 Jahren von 85% erwarten könne. Nach Besprechung dieser und anderer Optionen mit dem Patienten, einschließlich sofortiger oder verzögerter Hormontherapie, entschied sich der Patient für eine lokale Strahlentherapie, die 7 Monate nach seiner ersten Operation eingeleitet wurde. Sein uPSA-Spiegel sank auf 0,065 ng / ml, wenn er 2 Monate nach Abschluss der Therapie gemessen wurde, und sein jüngster uPSA-Spiegel betrug 0,072 ng / ml, 4 Monate nach seiner Strahlenbehandlung.

Die PSADT nach Salvage-Therapie mit externer Bestrahlung wurde auf 15,81 Monate berechnet, was auf eine deutliche Reduktion dieses wichtigen Ersatzmarkers für das Fortschreiten des Prostatakrebses und die zukünftige prostatakrebsspezifische Morbidität und Mortalität hinweist. Obwohl diese deutliche Verringerung der PSADT auf ein verringertes Risiko für die Entwicklung zukünftiger Metastasen hindeuten kann, ist dies unbewiesen und bleibt ein Untersuchungsgebiet.

Wir präsentieren einen Patienten mit einem frühen Rezidiv, das mit einem ultrasensitiven Assay nachgewiesen wurde. Rezidive, die bereits in diesem Fall mit so niedrigen Serum-PSA-Spiegeln festgestellt wurden, lassen sich nur schwer auf das Vorhandensein einer lokalen oder metastasierten Erkrankung abbilden. Herkömmlicherweise wurde angenommen, dass frühe Rezidive metastasierend sind, insbesondere in Gegenwart negativer chirurgischer Ränder. Die Behandlung von Metastasen wäre jedoch eine Hormontherapie, die nachweislich keine Heilung bietet. Die Salvage-Strahlentherapie bietet dem Patienten die Möglichkeit, seine Krankheit lokal zu kontrollieren. Jüngste Forschungsergebnisse zeigen, dass Patienten, von denen angenommen wird, dass sie für die Entwicklung einer progressiven metastasierten Erkrankung bestimmt sind, eine dauerhafte Reaktion auf die Strahlentherapie erzielen können.