Clostridium tertium Peritonitis und gleichzeitige Bakteriämie bei einem Patienten mit alkoholischer Zirrhose in der Vorgeschichte | Jiotower

Diskussion

Clostridium tertium ist ein allgegenwärtiger grampositiver Bazillus, der im Boden und im Magen-Darm-Trakt isoliert ist. C Tertium zeichnet sich unter den Clostridien als nicht toxinproduzierende, aerotolerante Spezies aus.5 Typischerweise hat C-Tertium kein pathogenes Potenzial, und seine Rolle als Humanpathogen ist ungewiss.6,7 Infektionen mit dem Organismus waren nach der ersten Beschreibung im Jahr 1917 selten. C tertium hat jedoch Fälle von SBP, intraabdominaler Infektion, Enterokolitis, Meningitis, septischer Arthritis, Lungenentzündung und nekrotisierender Fasziitis dokumentiert.In 5-13 Fallberichten wurden Neutropenie, Schleimhautverletzungen, β-Lactam-Antibiotika (Cephalosporine der dritten Generation), zytotoxische Chemotherapie und schwere Lebererkrankungen als prädisponierende Faktoren für eine C-Tertium-Infektion identifiziert.5 Fallberichte belegen zwar, dass C Tertium eine Ursache für SBP ist. Unser Fallbericht eines Patienten mit alkoholischer Zirrhose ergänzt die Literatur zu C Tertium SBP. Zuvor veröffentlichte Fallberichte umfassen Folgendes:

• Butler und Pitt berichteten über einen Fall von C-Tertium-SBP bei einer 42-jährigen Frau mit Zirrhose in der Vorgeschichte.8 Der Patient wurde zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie mit anschließender Entwicklung einer Peritonitis aufgenommen. Klinische und mikrobiologische Heilung wurde mit dem Cephamycin-Antibiotikum Cefoxitin erreicht.

• Miller et al. berichteten über 32 Fälle von C-Tertium-Bakteriämie über einen Zeitraum von 7 Jahren.5 Alle 32 Patienten hatten Fieber, 59% hatten ein oder mehrere abdominale Symptome, 9 hatten Durchfall (einschließlich 5 mit einem positiven Test auf Clostridium difficile Toxin), 9 hatten Bauchschmerzen, 5 hatten Übelkeit und 1 hatte Verstopfung. Neunundzwanzig der 32 Fälle betrafen neutropenische Patienten, die alle innerhalb von 9 bis 21 Tagen vor Beginn der C-Tertium-Bakteriämie nach der Chemotherapie behandelt wurden. Die 3 nonneutropen Patienten hatten zugrunde liegende Wirtsfaktoren, die sie zu einer C-Tertium-Infektion veranlassten: (1) chronischer Alkoholismus und Lebererkrankung im Endstadium, (2) systemischer Lupus erythematodes, der hochdosierte Kortikosteroide erhält und kürzlich eine perkutane Gastrostomiekanüle platziert hat, und (3) Morbus Crohn. Vier Patienten starben innerhalb von 1 Woche nach der Isolierung von C-Tertium, einschließlich des Patienten mit SBP. Der Patient mit SBP war ein 43-jähriger Patient mit Lebererkrankung im Endstadium mit gleichzeitiger Bakteriämie.

• Victor und Opal berichteten über 43 Patienten mit SBP während eines Zeitraums von 5 Jahren.10 Alkoholische Lebererkrankungen waren in 72% der Fälle die zugrunde liegende Ursache, und Enterobacteriaceae machten 66% der Fälle aus. Es gab 2 Fälle von anaeroben Infektionen (ein Patient hatte C Tertium SBP mit gleichzeitiger Bakteriämie). Die Gesamtmortalitätsrate betrug 65% (Mortalitätsraten wurden im Einzelfall nicht diskutiert).

Diese Fallberichte zeigen, dass C-Tertium eine seltene Ursache für SBP ist. Aufgrund seiner Mikromorphologie und seines Wachstumsmusters (Abbildung 1) wird C-Tertium jedoch häufig mit Bacillus- oder Lactobacillus-Arten verwechselt, was zu Unterdiagnosen führen kann.14-16 Daher ist eine gründliche Identifizierung dieser Art von entscheidender Bedeutung. Leider ist die traditionelle Identifizierung von Anaerobiern zeitaufwändig und umständlich. Neue auf Massenspektrometrie basierende Methoden wie die MALDI-TOF-Massenspektrometrie, die zur schnellen Identifizierung von Bakterienstämmen entwickelt wurden, können neue Möglichkeiten zur Identifizierung bieten.15,16 Unser Fallbericht ist einzigartig, da wir C Tertium durch MALDI-TOF identifiziert haben. Die geeignete Identifizierung des Organismus ermöglichte die Früherkennung und die Anordnung von Empfindlichkeitstests. Letztendlich ermöglichte die bakterielle Identifizierung eine gezielte Antibiotikatherapie. Eine gezielte Therapie ist für C Tertium von entscheidender Bedeutung, da die Behandlung im Gegensatz zu anderen Clostridienarten eine Herausforderung darstellen kann.5,15,16 Obwohl Studien zur Bewertung einer ausreichenden Anzahl von Stämmen fehlen, zeigt C Tertium eine Resistenz gegen verschiedene Antibiotika, einschließlich Cephalosporine der dritten und vierten Generation. Darüber hinaus ist unser Artikel insofern einzigartig, als wir E-Tests durchgeführt haben, um die Anfälligkeit von C-Tertium für ausgewählte Antibiotika zu bewerten. Der Organismus war anfällig für Vancomycin, Ciprofloxacin, Sulfamethoxazol / Trimethoprim, Meropenem und Clindamycin (Abbildung 2).

Gram-Färbung von Clostridium tertium, einem anaeroben, beweglichen, grampositiven Bakterium. Es ist leicht in Gram-gefärbten Abstrichen entfärbt und kann für einen gramnegativen Organismus verwechselt werden.

Die sporadische Präsenz von Clostridium tertium als infektiöser Erreger in SBP kann Behandlungsentscheidungen erschweren und zu unangemessenen Antibiotika führen. Vier Eigenschaften von C-Tertium machen es zu einem klinisch wichtigen Bakterium, das bei der Bewertung von SBP-Patienten berücksichtigt werden sollte: (1) Antibiotikaresistenz, (2) aerotolerante Natur und Schwierigkeiten bei der Identifizierung, (3) menschliches Kommensal und (4) Potenzial, Mortalität zu verursachen. C-Tertium weist eine Resistenz gegen mehrere Antibiotika auf, einschließlich Antibiotika, die für die empirische Therapie von SBP empfohlen werden.5C-Tertium ist häufig resistent gegen Clindamycin, Metronidazol und Cephalosporine; Das in unserem Fallbericht identifizierte C-Tertium war jedoch anfällig für Clindamycin. Für SBP-Patienten, die empirisch mit leitlinienempfehlten Antibiotika behandelt wurden, wird eine klinische Überwachung dringend empfohlen, um alternative ätiologische Organismen zu vermuten.17 Bei unserem Patienten wurden Antibiotika basierend auf der erwarteten Ätiologie (z. B. Escherichia coli) ausgewählt. Zweitens ist C-Tertium aerotolerant, so dass das Bakterium die sauerstoffreiche Umgebung der Aszitesflüssigkeit überleben kann.5,10 Es bietet C Tertium auch die Fähigkeit, morphologisch unterschiedliche Merkmale unter aeroben und anaeroben Bedingungen zu entwickeln.15,16 Wenn C Tertium unter aeroben Bedingungen kultiviert wurde, wurde es in einem Fallbericht zunächst als Lactobacillus-Spezies identifiziert, und nur unter sorgfältigen anaeroben Bedingungen wurde das richtige Bakterium identifiziert.14 Dies führt oft zu einer falschen Identifizierung und einer Verzögerung der richtigen Antibiotikabehandlung. Die Einführung von MALDI-TOF zur schnellen Identifizierung bakterieller Krankheitserreger kann in dieser Organismengruppe besonders hilfreich sein. Drittens ist C Tertiums Anwesenheit als normales Kommensal des Gastrointestinaltraktes. Dies kann in Verbindung mit gastrointestinalen Anomalien oder Immunsuppression die Voraussetzungen für ein mögliches Überwachsen und eine Infektion schaffen.5 Schließlich ist C-Tertium mit Mortalität assoziiert. Von den 4 derzeit vorliegenden Fallberichten über C-Tertium-SBP war ein Patient gestorben, zwei sprachen auf die Therapie an und einer ist unbekannt. C Tertium, das andere Arten von Infektionen verursacht, hat ebenfalls ein Mortalitätspotenzial gezeigt. Während die Mehrheit der C-Tertium-Fälle mit Patienten mit Neutropenie assoziiert ist, gibt es Fälle, die zeigen, dass C-Tertium eine wichtige Ursache bei einem nicht-neutropenischen Patienten ist.5,8,10,13