Interpretation quantitativer Cytomegalovirus-DNA-Tests: Verständnis der Laborperspektive | Jiotower
Analytische Testmerkmale
Es gibt Leistungsmerkmale von Viruslasttests, die verstanden werden müssen, um die Testergebnisse ordnungsgemäß zu verwenden und zu interpretieren. Dazu gehören die Nachweisgrenze (LOD), die untere und obere LOQ, der lineare Bereich, die Präzision (Reproduzierbarkeit) und die Genauigkeit. Die LOD, definiert als die niedrigste DNA-Konzentration, die in 95% der Replikate nachgewiesen werden kann , wird typischerweise für qualitative molekulare Tests verwendet; der Begriff kann jedoch auch auf quantitative Viruslasttests angewendet werden. Die oberen und unteren LOQs sind die höchsten und niedrigsten DNA-Konzentrationen, die mit “akzeptabler Präzision” quantifiziert werden können . Derzeit gibt es keine vereinbarte Definition für “akzeptable Präzision”; Daher definieren einzelne Labors dies lokal. Die Art und Weise, wie “akzeptable Präzision” definiert wird, kann den LOQ stark beeinflussen. Die LOD kann der unteren LOQ entsprechen oder niedriger als die untere LOQ sein. In letzterem Fall kann der Test CMV-DNA nachweisen, der Wert kann jedoch nicht genau quantifiziert werden. In diesen Fällen, Das Labor könnte das Ergebnis als “erkannt, aber unter dem LOQ” melden; Einige Laboratorien melden dies als “niedrig positiv”.” Das Labor sollte in der Lage sein, sowohl die LOD als auch die LOQ bereitzustellen; In unserem Labor beträgt die LOD des CMV-Viruslasttests beispielsweise 100 Kopien / ml, während die LOQ 300 Kopien / ml beträgt. Nach Rücksprache mit Klinikern wurde die Entscheidung getroffen, Werte von 100-300 Kopien / ml als “niedrig positive” Ergebnisse anzugeben, während diese > 300 Kopien / ml als ganzzahliger Wert angegeben werden.
Obwohl sehr empfindliche molekulare Tests für den Nachweis infektiöser Erreger oft wichtig sind, ist dies bei CMV-DNA-Tests möglicherweise nicht der Fall. Die klinische Bedeutung niedriger Konzentrationen von CMV-DNA (< 100-500 Kopien / ml) kann schwierig zu interpretieren sein, insbesondere wenn Vollblutproben getestet werden, da niedrige Konzentrationen von CMV-DNA in Vollblut oder Plasma nicht immer mit der Entwicklung von korrelieren Krankheit. Einige Studien wurden durchgeführt, um die Schwelle für die Behandlung zu bestimmen, einschließlich einer naturkundlichen Studie der CMV-Krankheit bei Lebertransplantatempfängern . Mit dem COBAS Amplicor Monitor Test (Roche Molecular Diagnostics) zeigten die Autoren, dass ein Viruslastwert von 2000-5000 Kopien/ml mit der Entwicklung einer Endorganerkrankung korrelierte. Dieser Grenzwert ist testabhängig und kann für andere LDTs höher oder niedriger sein. Studien haben auch gezeigt, dass sowohl der Viruslastwert als auch die Änderungsrate der Viruslast wichtige Prädiktoren für die Entwicklung einer aktiven Krankheit sind . Je schneller die Anstiegsrate des Viruslastwerts ist, desto größer ist das Risiko, eine CMV-Erkrankung zu entwickeln. Sobald die Tests mit dem internationalen Standard neu kalibriert sind, kann eine universelle klinisch relevante LOD und eine niedrigere LOQ identifiziert werden. Basierend auf den derzeit verfügbaren Daten und Erfahrungen können 250-500 IE / ml eine geeignete LOD und / oder eine niedrigere LOQ sein.
Da die meisten LDTs Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktionstechnologien verwenden, beträgt der lineare Bereich von CMV-Viruslasttests normalerweise mindestens 6 log10; Beispielsweise kann der Test von 2,0 log10 Kopien / ml (100 Kopien / ml) bis 7,0 log10 Kopien / ml (10 Millionen Kopien / ml) nachweisen. Eine Überprüfung der CMV-Viruslasttests, die 2009 in den Emory Medical Laboratories durchgeführt wurden, ergab, dass von den etwa 8500 CMV-DNA-Viruslasttests, die an Plasmaproben durchgeführt wurden, 671 (7,9%) positiv waren. Davon waren 394 (58, 7%) < 1000 Kopien / ml, 169 (25, 2%) zwischen 1000 und 10 000 Kopien / ml und 63 (9, 4%) zwischen 10 000 und 100 000 Kopien / ml. Darüber hinaus hatten 45 (6,7%) eine CMV-DNA-Viruslast von > 100 000 Kopien / ml. Obwohl niedrige Viruslastwerte häufig sind, ist ihre klinische Bedeutung unklar. Sehr hohe Viruslastwerte sind selten und werden, wenn sie auftreten, normalerweise bei immunsupprimierten Patienten mit primärer CMV-Infektion oder bei Patienten mit sehr schwerer Erkrankung beobachtet. Da bei einigen Personen Viruslastwerte von bis zu 10 Millionen vorliegen können, sollte die obere Quantifizierungsgrenze eines Tests in diesem Bereich liegen.
Die Interpretation wichtiger Unterschiede der longitudinalen Viruslastwerte bei einem einzelnen Patienten erfordert ein Verständnis der Präzision oder Reproduzierbarkeit des Tests. Typischerweise ist die Variabilität der Viruslasttests in der Nähe des unteren und oberen LOQ am größten und im mittleren Bereich des Assays am niedrigsten. Infolgedessen sind kleine Änderungen in niedrigen Viruslastwerten nicht signifikant; beispielsweise besteht kein klarer Unterschied zwischen den Ergebnissen bei einem Patienten, bei dem der Viruslastwert von 200 Kopien / ml auf 500 Kopien / ml gestiegen ist, da dieser Unterschied innerhalb der Variabilität des Assays liegt. Die nützlichsten Daten zu klinisch wichtigen Änderungen der Viruslastwerte stammen aus Erfahrungen mit HIV-1. Bei diesen von der FDA zugelassenen Tests liegt die Variabilität des Tests zwischen 0,1 log10 Kopien / ml und 0,2 log10 Kopien / ml, verglichen mit der bei chronisch infizierten unbehandelten Personen beobachteten biologischen Variabilität von etwa 0,3 log10 Kopien / ml. Daher wird angenommen, dass Änderungen der Viruslast von > 0,5 log10 Kopien / ml biologisch wichtige Änderungen der Virusreplikation darstellen. Obwohl der Wert von 0,5-log10 Kopien / ml für die Verwendung mit vielen anderen viralen Pathogenen weit verbreitet ist, ist er für CMV möglicherweise nicht genau. Da die biologische Variation von CMV nicht bekannt ist, wurden wichtige Änderungen der Viruslastwerte in der Vergangenheit nur anhand der Testvariabilität bewertet. Weitere Arbeiten mit HIV-1 zeigten, dass die SD des Tests ≤0,15 log10 Kopien / ml betragen musste, um 5-fache Änderungen der Viruslastwerte zu erkennen . Für CMV-LDTs wird erwartet, dass die Variabilität des Assays nicht besser ist als bei den von der FDA zugelassenen HIV-1-Viruslasttests, und sie kann durchaus höher sein, insbesondere in der Nähe des unteren LOQ . Beim Nachweis von CMV-Viruslastwerten von < 1000 Kopien / ml werden daher Änderungen von < 5-fach (0.7-10) spiegeln selten klinisch wichtige Veränderungen der Virusreplikation wider. Für Werte > 1000 Kopien / ml können 3-fache (0,5 log10) Änderungen der Viruslast signifikant sein, obwohl dies bei den LDTs unterschiedlich sein kann. Einige Zentren melden Viruslasten als Kopien / ml und als log10-Kopien / ml, da Kliniker weniger wahrscheinlich sind, kleine Änderungen der Viruslastwerte zu überinterpretieren, wenn sie als log10-Werte ausgedrückt werden.
Eine Basisprobe für den Viruslasttest sollte am Tag der Einleitung der CMV-Behandlung entnommen werden, auch wenn der CMV-Viruslasttest einige Tage zuvor durchgeführt wurde. Bei Patienten mit unbehandelter Erkrankung kann es innerhalb weniger Tage zu einem raschen Anstieg der CMV-Viruslast kommen, weshalb es wichtig ist, den CMV-Viruslastwert zum Zeitpunkt der Behandlung zu haben. Wenn die Viruslastwerte den oberen LOQ überschreiten, wird empfohlen, dass das Labor die Probe verdünnt, um den tatsächlichen Viruslastwert zu bestimmen. Sobald die Therapie begonnen hat, ist das ideale Intervall für die Überwachung wöchentlich, da die Halbwertszeit der CMV-DNA im Plasma 3-8 Tage beträgt . Ein weiterer Grund für die Verwendung dieses Intervalls ist, dass es nicht ungewöhnlich ist, dass die CMV-DNA-Viruslast bei einem Patienten einige Tage nach Therapiebeginn ansteigt, und dies kann als Behandlungsversagen fehlinterpretiert werden. Da Patienten mit persistierender DNA im Plasma oder Vollblut ein erhöhtes Rückfallrisiko haben , empfehlen die aktuellen Richtlinien, die antivirale Therapie fortzusetzen, bis die Viruslastwerte nicht mehr nachweisbar sind. Einige Patienten haben anhaltend niedrige CMV-DNA-Spiegel im Plasma oder Vollblut und entwickeln niemals eine CMV-Erkrankung oder einen Rückfall. Bei diesen Personen ist es nützlicher, Trends bei den Viruslastwerten im Laufe der Zeit zu verfolgen, als die Signifikanz eines bestimmten Viruslastwerts zu bewerten. Viruslastmuster, die für arzneimittelresistente Viren besorgniserregend sind, umfassen solche, die nach 2 Wochen adäquater Therapie nicht abnehmen , solche mit einem Plateau in der Rate der Abnahme der Viruslast und solche, die einen anfänglichen Abfall und dann einen nachfolgenden Anstieg der Viruslast während der Therapie aufweisen. Diese Patienten sollten auf resistente Viren untersucht werden, indem die UL97- und / oder UL54 (Polymerase) -Gene direkt aus einer Plasmaprobe sequenziert werden.
CMV-DNA-Viruslasttests sind so konzipiert, dass sie nicht mit anderen Herpesviren kreuzreagieren. Bei einem immungeschwächten Patienten spiegelt der Nachweis von 2 Herpesviren, beispielsweise CMV und Epstein-Barr-Virus, die Reaktivierung beider Viren wider und ist nicht auf Kreuzreaktivität zurückzuführen.
