Kolokutane Fistel, die Sigmoiddivertikulitis kompliziert | Jiotower
3. Diskussion
Divertikulose des Dickdarms ist eine häufige klinische Einheit. Ungefähr 60% der Bevölkerung der westlichen Gesellschaften über 60 entwickeln eine Divertikulose des Dickdarms.1 Die Inzidenz von Divertikelerkrankungen nimmt mit zunehmendem Alter zu. Folglich steigt mit zunehmendem Alter der Bevölkerung einer bestimmten Gesellschaft das Gesamtrisiko für damit verbundene Komplikationen weiter an. Tatsächlich entwickeln 4-25% der Patienten mit Divertikulose eine Komplikation, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert, und 30-50% davon erfordern einen chirurgischen Eingriff.2
Die Entwicklung der Divertikulose kann in zwei Stadien unterteilt werden: (i) Divertikelbildung und (ii) Divertikulitis mit Perikolitis (Mikroabszeß), perikolischer Phlegmone oder Abszess, intraabdominalem oder Beckenabszess und Perforation, die zu Darmverschluss oder Bakteriämie und Septikämie führt.2 Darüber hinaus kann die Ausdehnung oder Ruptur einer divertikulären Phlegmone oder eines Abszesses in ein angrenzendes Organ zu Fisteln führen, am häufigsten zu kolovesikalen. Andere seltene Fisteln aus Divertikulitis wurden identifiziert, wie Colouterin, Colosalpingeal, coloseminal und ureterocolic.3
Aktuelle Klassifikationssysteme unterscheiden klinische Stadien der Divertikulose. Die Hinchey-Klassifikation, mit der die Stadien der perforierten Divertikulose beschrieben werden, wurde von vielen Autoren verwendet. Eine klinische Klassifikation von Hensen und Stock ist aufgrund der Beschreibung des ruhenden sowie des akuten Stadiums der Erkrankung wahrscheinlich noch besser geeignet. In diesem System wird Divertikulitis mit Fistelbildung als Gruppe IIb klassifiziert.4
Kolokutane Fisteln treten in etwa 1% der Fälle auf,1,2 und die Mehrzahl von ihnen tritt fast ausschließlich als Komplikation einer früheren Darmresektion bei Diverikulitis auf.5 Die Inzidenz von Fisteln ist bei Patienten höher, bei denen eine Operation bei akuter Perforation oder Abszess durchgeführt wird. In solchen Fällen kann eine kolokutane Fistel mit einer kolovaginalen oder kolovesikalen Fistel koexistieren.5 Es wurde festgestellt, dass eine distale Obstruktion aufgrund einer entzündlichen Stenose des Sigmas oder einer vorhergehenden engkalibrigen Anastomose des Sigmas für anhaltende Fisteln verantwortlich ist.5 Wiederkehrende Anfälle von Divertikulitis erzeugen intraabdominale Adhäsionen, die zur Fistelbildung prädisponieren.1 Darüber hinaus können kolokutane Fisteln das Ergebnis einer perkutanen Drainage divertikulärer Abszesse ohne anschließende Resektion sein.6 Spontane kolokutane Fisteln, wie es der aktuelle Fall war, sind jedoch sehr selten.
Die computertomographisch gesteuerte Drainage ist das erste Management der Wahl bei Patienten mit spontanem oder postoperativem intraabdominalem Abszess.6 Dies kann eine frühe postoperative Reintervention verschieben. Wenn sich nach der Drainage eine Fistel entwickelt, wie in unserem Fall, kann ein endgültiger Eingriff um einige Wochen verschoben werden, wobei der Drain in der Abszesshöhle verbleibt.6 Die gesamte parenterale Ernährung kann in Hochleistungsfisteln verabreicht werden, um die Leistung zu verringern und den Ernährungszustand aufrechtzuerhalten.
In der Frühphase nach der Abszessbildung wird die Operation nur durchgeführt, wenn Blutungen, Gangrän oder Peritonitis auftreten, und in diesem Fall sollte sie auf die Kontrolle der Sepsis und der proximalen Stomabildung beschränkt sein. Die endgültige Operation verzögert sich im Allgemeinen um mehrere Wochen oder Monate, bis die physiologischen Defizite wiederhergestellt sind und sich der intraabdominale Zustand verbessert hat.4 Eine erfolgreiche Operation beinhaltet die Resektion der enterokutanen Fistel und des damit verbundenen erkrankten Darms bis zu einem Bereich, der frei von Entzündungen und Ödemen ist. Eine einstufige Darm- und Fistelresektion ist bei den meisten Patienten möglich.2,3 Darüber hinaus sollte die Anastomose frei von der Fistelstelle und der Abszesshöhle sein. Ein erfolgreicher Fistelverschluss wird normalerweise nach einem solchen Ansatz erhalten.6 Richtlinien der American Society of Colon and Rectal Surgeons empfehlen jetzt eine elektive Kolektomie nach einem einzigen Anfall akuter Divertikulitis oder nach nicht operativer Behandlung komplizierter Divertikulitis.7 Zuvor war nach zwei Episoden unkomplizierter Divertikulitis eine elektive Resektion empfohlen worden. Dies basierte auf historischen Daten, die darauf hindeuteten, dass wiederkehrende Anfälle mit geringerer Wahrscheinlichkeit auf eine nicht operative Therapie ansprachen.8 Neuere Studien haben jedoch keine Hinweise darauf gefunden, dass Patienten mit nachfolgenden unkomplizierten Anfällen mit geringerer Wahrscheinlichkeit auf eine nicht operative Therapie ansprechen.9 Dies hat die Unterstützung für die routinemäßige elektive Resektion verringert. Fortschritte in der Intensivmedizin, Antibiotika und Anwendung von CT-geführten Drainageverfahren können für die erfolgreiche Behandlung der meisten Patienten in den letzten Jahren verantwortlich sein. In einer Überprüfung von 10 Studien zur Naturgeschichte der Divertikulose, Janes et al. schlussfolgerung, dass die Wahrscheinlichkeit einer Rückübernahme mit jedem nachfolgenden Anfall abnimmt und dass es nur begrenzte Hinweise darauf gibt, dass Patienten häufiger an Komplikationen leiden.10 Nach der Genesung von einer Divertikulitis-Episode beträgt das Risiko, dass eine Person einen dringenden chirurgischen Eingriff benötigt, 1 von 2000 Patientenjahren.10 Neuere Erkenntnisse haben auch gezeigt, dass prophylaktische Resektionen bei der Verhinderung nachfolgender Komplikationen von geringem Nutzen sind.10 In den letzten Jahren in unserer Einrichtung folgen wir nicht dem alten “Dogma” von zwei Episoden von Divertikulitis, die für die Durchführung einer elektiven Sigmoidektomie erforderlich sind, und die Entscheidung für die chirurgische Behandlung wird individuell getroffen. Es gibt jetzt einen Trend zum nicht-chirurgischen Management.
Gleichzeitig besteht insbesondere im letzten Jahrzehnt ein Trend zur laparoskopischen Sigmoidektomie zur Behandlung sowohl unkomplizierter als auch komplizierter Divertikulitis. In der Literatur beschreiben viele Berichte Serien von laparoskopischen Kolektomien. Die meisten dieser Studien schlossen im Allgemeinen komplizierte Fälle wie Abszess oder Fistel aus. Heutzutage ist die laparoskopische Chirurgie bei Divertikulose sicher, durchführbar und effektiv, aber die Daten für die komplizierten Fälle sind in der englischsprachigen Literatur gering, und eine Operation für diese Fälle erfordert sicherlich erfahrenere Hände.11 Die laparoskopische Kolektomie hat die offene Resektion als Standardoperation bei rezidivierender und komplizierter Divertikulitis in vielen Institutionen ersetzt.11 In unserer Einrichtung haben wir nicht begonnen, laparoskopische Sigmoidectomies für Patienten mit Divertikulitis und Fistel durchzuführen, und so wählten wir aufgrund der Unerfahrenheit mit diesen Fällen und der Zurückhaltung des Patienten, sich einer zeitaufwändigen Operation zu unterziehen, den offenen Ansatz. Unser Fall stellt eine spontane kolokutane Fistel dar, ein sehr seltener Vorfall nach computertomographisch gesteuerter Drainage eines subkutan-perikolischen Abszesses aufgrund einer Sigmoiddivertikulitis. Der chirurgische Eingriff umfasste die Exzision des erkrankten Sigmas, die Drainage des Abszesses und die Exzision des Fisteltrakts und bot die Heilung des Patienten an.
