Fallbericht: Colonic gallstone ileus: the Rolling Stones | Jiotower

Diskussion

GSI ist eine ungewöhnliche Entität, die bei 0,3–0,5% aller Patienten mit Gallensteinen3 auftritt und für 1-4% aller Fälle von Darmverschluss verantwortlich ist.1 Die Kolonimpaktion eines Gallensteins ist noch seltener und tritt nur in 4% aller Fälle von GSI auf.2 Die häufigste Impaktionsstelle ist das terminale Ileum und die Ileozökalklappe aufgrund der Lumenverengung an dieser Stelle.2 Gallensteine, die den Dickdarm verstopfen, neigen dazu, dies auf der Ebene des Sigmas zu tun, am häufigsten aufgrund einer pathologischen Verengung wie beispielsweise Divertikulitis.4

Biliär-enterische Fisteln treten im Rahmen einer Entzündung auf, im Allgemeinen einer akuten Cholezystitis, und sind das Ergebnis der Bildung von Adhäsionen zwischen der Gallenblase und einem nahe gelegenen Teil des Darms. Steine verursachen einen Druckeffekt und erodieren durch die Gallenblasenwand in den anhaftenden Gastrointestinaltrakt.56 Während Fisteln, die den Dickdarm und den Magen betreffen, dokumentiert wurden, betreffen die meisten Fälle von GSI Fisteln im Dünndarm und vorwiegend im Zwölffingerdarm (60% der Fälle).125 Der Gallenstein sollte einen Durchmesser von mindestens 2-2,5 cm haben, um eine Obstruktion zu verursachen.1278 Die Mehrheit der Kolon-GSI tritt in Gegenwart einer Gallenkolikfistel auf und selten eine Gallendoffingerdarmfistel, da ein Cholelith, der frei durch das terminale Ileum und die Ileocaecal-Klappe verläuft, wahrscheinlich nicht im Rektosigmoid verstopft.9

Die Darstellung von GSI ist tendenziell fad mit den Symptomen einer Darmobstruktion, einschließlich Bauchschmerzen und Blähungen, Erbrechen und Verstopfung, die vorherrschen und intermittierend auftreten, wenn sich der Gallenstein beim Durchgang durch das Darmlumen festsetzt und löst. Dies wird als Taumelphänomen bezeichnet und führt häufig zu einer verzögerten oder versäumten Diagnose.2 Eine frühere Episode einer Gallenwegserkrankung wird in weniger als 50% der Fälle festgestellt, und das Vorhandensein von Symptomen unmittelbar vor der Diagnose ist atypisch.1 Die von Rigler et al10 beschriebene klassische radiologische Triade aus Pneumobilia, erweitertem Dünndarm und einem Gallenstein, der sich normalerweise in der rechten Fossa iliaca befindet, ist in weniger als 50% der Fälle auf einem Film des Abdomens zu sehen.11 Die Empfindlichkeit von Normalfolien und Ultraschall allein beträgt 40-70% bzw. 74% und steigt bei Kombination dieser beiden Ansätze auf 78-90%.3 CT des Abdomens und des Beckens bleibt Goldstandard mit Sensitivitäts- und Spezifitätsraten von 93% bzw. 100%.12 Trotz dieser Fortschritte in der Radiologie wird die Diagnose häufig bei Entdeckung des Gallensteins während einer Laparotomie für Darmverschluss unbekannter Ätiologie gestellt.

Das Management von GSI bleibt umstritten. Ein konservativer Ansatz wird normalerweise nicht empfohlen, da eine spontane Evakuierung des Steins selten ist und in etwa 7% der Fälle auftritt.8 Es kann jedoch sinnvoll sein, zumindest anfänglich einen solchen Ansatz zu verfolgen, wenn der Gallenstein im CT kleiner als 2 cm ist.1213 Die endoskopische Entnahme des Steins wird normalerweise versucht, ist aber selten erfolgreich. Es ist technisch schwierig, da es nur einen geringen Unterschied zwischen der Größe des Steins und dem Lumen gibt, in dem er getroffen wird, was es praktisch unmöglich macht, das Zielfernrohr über den Stein hinaus zu führen oder einen Korb erfolgreich einzusetzen.1415 Einen Korb zu finden, der groß genug ist, um den Stein zu tragen, ist ein weiteres Hindernis.16 In unserem Fall scheiterten zwei getrennte Versuche der Koloskopie durch zwei verschiedene Endoskopiker, den Stein zu extrahieren. Die Kombination von Endoskopie mit Lithotripsie war in mehreren Fällen erfolgreich. Bourke et al16 fragmentierten erfolgreich a 2.8 cm Stein in 130 min mit elektrohydraulischer Lithotripsie und empfehlen die Anwendung bei älteren Patienten, die aufgrund einer Begleiterkrankung möglicherweise nicht für eine Vollnarkose geeignet sind. Angesichts der Größe des Steins und der hier dokumentierten Therapiedauer wurde diese Behandlungsmodalität in unserem Fall nicht verfolgt.

Die Operation bleibt die Hauptstütze der Behandlung. Kontroverse entsteht über die verschiedenen Ansätze, die eine Enterolithotomie, Cholezystektomie und Fistelreparatur als einstufiges Verfahren oder Enterolithotomie allein mit oder ohne Intervall-Cholezystektomie umfassen. In einer Überprüfung von 1001 Fällen berichteten Reisner et al2 über eine Mortalitätsrate von 16,9% für das einstufige Verfahren gegenüber 11,7% für die Enterolithotomie allein mit nur einem marginalen Unterschied in der rezidivierenden GSI; 5,3% gegenüber 6%. In einer kroatischen Serie dokumentierten Doko et al17 Morbiditätsraten von 61,1% und 27,3% für das einstufige Verfahren bzw. die Enterolithotomie allein, wobei das einstufige Verfahren eine minimal 1,5% höhere Mortalitätsrate aufwies. Die allgemeine Meinung ist, dass eine Enterolithotomie allein die Behandlung der Wahl ist, außer in Fällen von akuter Cholezystitis, Gallenblasengangrän oder für diejenigen, die chirurgische Kandidaten mit geringem Risiko sind. Die laparoskopisch-assistierte Enterolithotomie ist mit weniger chirurgischen Traumata, einer früheren Entlassung aus dem Krankenhaus und einer Verringerung der postoperativen Morbidität und Mortalität verbunden.1819 Wäre in unserem Fall die Fistel intraoperativ identifiziert worden oder wäre das Sigma nicht laparoskopisch mobilisierbar gewesen, wäre wahrscheinlich ein offener Ansatz gewählt worden. Leider ist es angesichts des seltenen Auftretens, der diagnostischen Schwierigkeiten und der Prävalenz bei älteren Menschen und damit bei Patienten mit höherem Risiko nicht plausibel, dass eine randomisierte Studie durchgeführt wird, in der die verschiedenen chirurgischen Ansätze verglichen werden.