Der Zeitpunkt der Darmvorbereitung vor der Koloskopie bestimmt die Qualität der Reinigung und ist ein wesentlicher Faktor, der zur Erkennung von flachen Läsionen beiträgt: Eine randomisierte Studie | Jiotower
DISKUSSION
Es wurde nachgewiesen, dass eine überlegene Reinigungsqualität erzielt wird, wenn PEG-ELS ganz oder teilweise am selben Tag wie die Koloskopie verabreicht wird. Tatsächlich nehmen Patienten in vielen japanischen Einrichtungen die PEG-ELS im Endoskopie-Wartezimmer auf, und die Untersuchung wird gestartet, wenn die Ausscheidungen flüssig und transparent werden. In ähnlicher Weise wurden signifikant bessere Reinigungswerte berichtet, wenn die zweite Dosis NaP am selben Tag wie die Koloskopie verabreicht wurde. Obwohl viele Studien die Wirksamkeit der Reinigung zwischen PEG-ELS und NaP verglichen haben, wurde PEG-ELS in diesen Studien am Tag vor der Koloskopie verabreicht. Nach unserem besten Wissen ist dies die erste Studie, die orale PEG-ELS und NaP vergleicht, die zu ihren jeweiligen besten Zeitplänen verabreicht werden, und unsere Ergebnisse bestätigen die Bedeutung des Timings. In der aktuellen Studie war die Reinigungsqualität bei Verabreichung des Mittels am selben Tag wie die Koloskopie (das gesamte Mittel für PEG-ELS oder teilweise für NaP) global und pro Segment signifikant besser als bei Verabreichung des gesamten Präparats am Vortag. Darüber hinaus wurde der Nachweis von flachen Läsionen bei Patienten mit einer besseren Reinigungsqualität deutlich verbessert, da die Anzahl der flachen Läsionen bei Patienten, die die Darmreinigungsmittel am selben Tag erhielten, signifikant höher war als bei Patienten, die am Vortag zubereitet wurden.
In unserer Studie erreichten die Gruppen, die am selben Tag wie die Koloskopie präpariert wurden, eine gute bis ausgezeichnete Reinigungsqualität für alle Kolonsegmente. Es ist wichtig zu beachten, dass mehr als 75% der am selben Tag vorbereiteten Patienten einen globalen Score von ≥ 4 (gut-ausgezeichnet) aufwiesen. In Gruppen, die am Vortag vorbereitet wurden, waren die proximalen Darmsegmente jedoch besonders schlecht vorbereitet. Dies würde darauf hindeuten, dass nach Erhalt eines sauberen Dickdarms Material, das später aus dem Dünndarm kommt, den Dickdarm wieder schmutzig machen könnte, beginnend mit dem richtigen Dickdarm. Es gibt mindestens zwei mögliche Erklärungen für diese Tatsache. Erstens könnten Magen-, Darm- und Gallensekrete für das Material im Dickdarm verantwortlich sein. Zweitens, obwohl Darmvorbereitungsmethoden den Dickdarm effizient reinigen, könnte ihre Wirkung auf den Dünndarm bescheidener sein. In beiden Fällen könnte ein längeres Zeitintervall zwischen der Verabreichung des Darmvorbereitungsmittels und der Koloskopie für einen verschmutzten Dickdarm verantwortlich sein. Videokapsel- oder Enteroskopie-Studien könnten nützlich sein, um die Qualität der Dünn- und Dickdarmreinigung mit unterschiedlichem Zeitpunkt der Verabreichung von Präparationsmitteln zu bestimmen.
In Spanien werden sowohl PEG-ELS als auch NaP für die Koloskopie eingesetzt. PEG-ELS wird jedoch von den meisten Institutionen am Tag vor der Koloskopie verabreicht, wahrscheinlich aus Sorge um die Dauer der Diarrhö nach der Einnahme. In der aktuellen Studie wurden Koloskopien von 09:00 bis 14:00 Uhr geplant, und dies ist die Regel für die meisten öffentlichen Krankenhäuser in unserem Land. Obwohl zwischen den verschiedenen Gruppen keine signifikanten Unterschiede festgestellt wurden, stellten wir fest, dass 16,3% der Personen in Gruppe 1 (PEG-ELS am selben Tag) auf dem Weg ins Krankenhaus Stuhlgang hatten. Daher könnte es sinnvoll sein, PEG-ELS mindestens eine Stunde früher als in unserer Studie zu verabreichen. Obwohl eine solche frühe Verabreichung den Schlaf des Patienten beeinträchtigen wird, glauben wir, dass sich der Aufwand lohnt, eine gute Reinigungsqualität und diagnostische Ausbeute bietet und wiederholte Untersuchungen verhindert. Obwohl argumentiert werden könnte, dass es aus Sicht des Patienten schwieriger sein könnte, einige Stunden vor der Untersuchung (am selben Tag) ein großes Flüssigkeitsvolumen aufzunehmen, als am Vortag, wurde kein Unterschied in den Toleranzvariablen zwischen den Gruppen festgestellt. Umgekehrt könnte man sagen, dass das Trinken der Darmvorbereitung einige Stunden vor der Untersuchung anstelle des Vortages die Aktivitäten des Patienten in kürzerer Zeit beeinträchtigen würde. Darüber hinaus wurde in der vorliegenden Studie Bisacodyl verwendet, um das Gesamtvolumen von PEG-ELS zu reduzieren, da es sich für diesen Zweck als wirksam erwiesen hat. Unserer Meinung nach scheint die bemerkenswert signifikant überlegene Präparationsqualität, die bei Patienten beobachtet wurde, die am selben Tag präpariert wurden, diese Wahl zu rechtfertigen. Eine alternative Strategie könnte darin bestehen, die Darmvorbereitung in der Endoskopieeinheit durchzuführen, was in vielen japanischen Institutionen üblich ist.
Eine mögliche Einschränkung der vorliegenden Studie ist die Verwendung einer nicht validierten Skala zur Beurteilung der Angemessenheit der Darmvorbereitung. Es gibt kein standardisiertes System zur Beschreibung der Darmvorbereitung, und tatsächlich haben die meisten Studien, die verschiedene Methoden der Darmreinigung vergleichen, nicht validierte Skalen verwendet. Wir verwendeten eine ähnliche Skala wie in früheren Berichten, jedoch mit einem numerischen Wert (90%), um den Durchschnitt der Schleimhautoberfläche zu beschreiben, die von Flüssigkeit oder Fäkalien bedeckt ist. Darüber hinaus erfolgte die Qualitätsbewertung durch zwei Prüfer. Obwohl die Verwendung einer validierten Skala zuverlässigere Daten geliefert hätte, glauben wir nicht, dass dies unsere Studie signifikant beeinflusst hat.
Darmkrebs ist in den meisten westlichen Ländern die zweithäufigste Krebstodesursache, und es wurde nachgewiesen, dass die Erkennung und endoskopische Entfernung von Dickdarmpolypen die Inzidenz von Darmkrebs verringert. Die Polypenfehlrate scheint besonders hoch zu sein für Läsionen < 10 mm, wie durch Tandem-Koloskopie-Studien bestimmt. Flache Läsionen stellen etwa ein Viertel aller Kolonpolypen dar und können bei der Koloskopie schwer zu erkennen sein. In der vorliegenden Studie wurden flache Läsionen häufiger bei Patienten festgestellt, die PEG-ELS oder orales NaP am selben Tag wie die Koloskopie erhielten und höhere Raten von guter bis ausgezeichneter Darmreinigung erreichten. Der Einfluss der Darmreinigung auf den Nachweis von Polypen wurde nur in zwei früheren Studien untersucht. Harewood et al. fanden in einer retrospektiven Studie mit mehr als 90 000 koloskopischen Eingriffen heraus, dass eine adäquate Präparation mit dem Nachweis kleiner (≤ 9 mm) Polypen verbunden war, jedoch nicht mit größeren Polypen. In einer prospektiven multizentrischen europäischen Studie war der Nachweis von Polypen jeder Größe, aber nicht von Krebs, von der Reinigungsqualität abhängig. Die vorliegende Studie stellt den ersten Beweis dafür dar, dass die Erkennung flacher Läsionen mit der Qualität der Reinigung verbunden ist. Obwohl flache Läsionen bei Patienten, die am selben Tag vorbereitet wurden, häufiger auftraten, wurde kein signifikanter Unterschied festgestellt, als flache Neoplasien untersucht wurden; Tatsächlich ist das Fehlen einer histologischen Diagnose bei 17% der Polypen eine mögliche Einschränkung unserer Studie. 74% der flachen Läsionen mit histologischer Diagnose waren jedoch neoplastisch, was den zuvor berichteten ähnlich ist. Obwohl eine erhöhte Detektion kleiner flacher hyperplastischer Läsionen bei hoher Reinigungsqualität zu erwarten ist, ist bekannt, dass winzige flache Adenome hochgradige Dysplasien und sogar invasiven Krebs tragen können; Eine ausgezeichnete Reinigung scheint daher wünschenswert, um die Detektion solcher Läsionen zu verbessern.
Die häufigere Anwendung von Indigokarmin in den Gruppen, die das Präparat am selben Tag erhielten, könnte als eine weitere Einschränkung unserer Studie interpretiert werden, da nachgewiesen wurde, dass die pankolonische Anwendung von Indigokarmin mit einem Sprühkatheter erhöht die Erkennungsrate kleiner Polypen. Wie im Abschnitt Materialien und Methoden erläutert, wurde Indigokarmin jedoch nur angewendet, wenn der Verdacht auf eine flache Läsion bestand, und nur in geringer Menge auf dem verdächtigen Bereich. Andererseits ist die häufigere Anwendung von Indigokarmin bei gut vorbereiteten Patienten (in den Gruppen 1 und 2) nicht überraschend, da die Chromoendoskopie nur angewendet wird, wenn die Dickdarmschleimhaut ausreichend sauber ist. Daher glauben wir, dass die Wirkung von Indigokarmin keine signifikante Rolle bei der erhöhten Erkennung von flachen Läsionen in den Gruppen 1 und 2 in unserer Studie spielte.
Dennoch wäre das Ergebnis von echtem Interesse der Nachweis von flachen Adenomen und nicht von flachen Läsionen im Allgemeinen. Der Einfluss des Zeitpunkts der Darmvorbereitung und der Qualität der Darmreinigung auf die Erkennung von flachen Neoplasien sollte in zukünftigen groß angelegten randomisierten Studien bewertet werden, die für diesen Zweck angemessen ausgestattet sind. Die Bedeutung anderer Faktoren, die vermutlich an der Erkennung flacher Läsionen beteiligt sind, wie z. B. das Fachwissen des Endoskopikers und die Verwendung der Chromoendoskopie, sollte ermittelt werden.
Die Erkennung von flachen Läsionen erfordert neben einer hervorragenden Darmvorbereitung einen hohen Verdachtsindex durch den Endoskopiker einschließlich spezifischer Schulungen in ihrer Erkennung. Tatsächlich wurde diese Behauptung auch in unserer Studie bewiesen. Obwohl die vier teilnehmenden Endoskopiker eine ähnliche Anzahl von untersuchten Patienten in jeder Studiengruppe teilten, identifizierte der Endoskopiker 1, der eine zusätzliche Ausbildung in Chromoendoskopie und Erkennung flacher Läsionen hatte, signifikant mehr flache Läsionen als die anderen. Die grundlegenden Techniken zur Erkennung, Interpretation und Behandlung von flachen Läsionen sollten Teil der Ausbildung in der Koloskopie sein. In der vorliegenden Studie wurden beide Zubereitungsmethoden gut vertragen, und wir fanden keinen Unterschied in dieser Hinsicht, obwohl andere Studien darauf hinwiesen, dass NaP aufgrund seines geringeren Volumens besser vertragen wird. In neueren Studien wurde jedoch die Menge an oralen Flüssigkeiten mit Nickerchen erhöht (bis zu 3, 8 Liter), um hydroelektrolitische Störungen zu verhindern.
Zusammenfassend zeigt die vorliegende Studie, dass die Qualität der Darmreinigung signifikant verbessert wird, wenn das Präparat (entweder PEG-ELS oder NaP) einige Stunden vor der Koloskopie verabreicht wird. Obwohl es keinen Gesamtunterschied in der Anzahl der nachgewiesenen Polypen gab, waren flache Läsionen bei Patienten, die am selben Tag ein Präparat erhielten, häufiger. Die Ausbildung des Endoskopikers in der Erkennung flacher Läsionen scheint ihre Erkennung zu beeinflussen. Größere prospektive Studien sind erforderlich, um den Einfluss der Qualität der Kolonpräparation auf den Nachweis von flachen und hervorstehenden Neoplasien zu bestimmen.
