Minimal invasive Kolostomie-Revision zur Palliation eines großen Stomaprolaps und einer adhärenten gleitenden peristomalen Hernie | Jiotower

Fünfzehn Prozent aller Patienten, die sich einer Operation wegen Darmkrebs unterziehen, benötigen eine Palliation wegen Obstruktion oder Perforation, was normalerweise eine Kolostomie mit fäkaler Umleitungsschleife zur Folge hat.1 Das gemeldete Risiko einer peristomalen Hernie liegt bei allen Patienten mit Kolostomie zwischen 5 und 50 Prozent und Prolaps zwischen 2 und 22 Prozent.1 Die Behandlung dieser Komplikationen im palliativen Bereich muss die verminderte Lebenserwartung des Patienten mit fortgeschrittener metastasierter Erkrankung, die Auswirkungen einer krankhaften Genesung im Rahmen einer verringerten Langlebigkeit und den Grad berücksichtigen, in dem eine Operation eine bereits eingeschränkte Lebensqualität beeinträchtigen kann.2 Patienten mit fortgeschrittenem Darmkrebs haben eine fortgeschrittene Peritonealerkrankung, Unterernährung, Immunschwäche, chronische Schmerzen und erhöhten Bauch- und / oder Pfortaderdruck und haben daher ein erhöhtes Risiko für Morbidität, Rezidiv und postoperative Komplikationen. Entsprechend, Management von Stomaprolaps und peristomalen Hernien in dieser Patientenpopulation konzentrierte sich in der Regel eher auf das palliativmedizinische Symptommanagement als auf eine Operation, außer in Situationen der Obstruktion oder Strangulation.1 Dieser Bericht beschreibt eine Technik, mit der wir eine Kolostomieumwandlung unter Verwendung eines minimalinvasiven Ansatzes bei einem Patienten mit einem großen Prolaps und einer begleitenden peristomalen Hernie durchgeführt haben, die den Dünndarm umfasste. Dies war in der Einstellung eines Patienten mit fortgeschrittenem Rektumkarzinom und lieferte eine signifikante Symptomlinderung ohne die Morbidität einer Laparotomie.

Bei der Patientin handelte es sich um eine 56-jährige Frau, bei der zuvor eine Umlenkschleifenkolostomie als palliatives Verfahren für ein fortgeschrittenes obstruktives und perforiertes Adenokarzinom durchgeführt wurde. Neben einem Prolaps des proximalen Endes ihrer Schlaufenkolostomie von 20 cm hatte sie eine Peritonealkarzinomatose und eine Computertomographie zeigte zu diesem Zeitpunkt persistierende Lebermetastasen, verdächtige Lungenknoten, einen Perikarderguss und Thrombosen des Portals, der oberen Mesenterial- und Milzvenen mit Varizen und Aszites. Der große Stomaprolaps enthielt eine anhaftende gleitende peristomale Hernie einer Jejunumschlinge, die nicht behindert oder stranguliert zu sein schien. Sie hatte keine peritonealen Anzeichen bei der körperlichen Untersuchung und keine Leukozytose. Sie musste zur Schmerzkontrolle ins Krankenhaus eingeliefert werden, und wir wurden zur Prüfung der Kolostomie-Revision konsultiert. Aufgrund ihrer fortgeschrittenen Erkrankung und des hohen Morbiditätsrisikos durch eine offene Operation haben wir einen minimalinvasiven Ansatz zur Linderung ihrer Symptome verfolgt.

Nach Einleitung der Vollnarkose wurde die prolapsierte Kolostomie vorbereitet und drapiert, und die distale Öffnung wurde vorübergehend mit einer laufenden Seidennaht verschlossen, um die Stuhlkontamination während des Eingriffs zu begrenzen. Die Schleimhautoberfläche des vorgefallenen Gliedes der Schleifenkolostomie wurde mit einem Kauter eingeschnitten, um den Inhalt des Vorfalls an einem Punkt gegenüber der herniierten Jejunalschleife freizulegen, wie in Abbildung 1 gezeigt. Diese Inzision in voller Dicke ermöglichte die Freilegung des Inhalts der Hernie ohne Laparotomie, einschließlich des Mesenteriums, der Dickdarmwände, des Dünndarms und der Klebebänder. Stumpfe und scharfe Dissektion wurde verwendet, um die Verwachsungen sicher zu entfernen und den Dünndarm freizugeben, die dann durch diesen minimalinvasiven Ansatz leicht reduziert werden konnten.

Die schematische Demonstration der Freilegung des Inhalts des Prolaps durch einen Schnitt voller Dicke in der Schleimhaut kontralateral zur Hernie durch die Serosa.

Mit acht Stapellasten des 63.8-mm-GIA-Hefter wurde die Kolostomie wie folgt überarbeitet. Zugriff auf das Stomallumen durch die zuvor geschlossene Öffnung der vorgefallenen Extremität, während gleichzeitig keine Hernie in den Prolaps durch die Exposition der Inzision durch direkte Sicht und Palpation bestätigt wurde, wurde der Hefter in Längsrichtung entlang der Länge der vorgefallenen Extremität in Richtung der Basis auf ein Niveau von 2 cm über der Bauchdecke vorgeschoben (Abb. 2). Dann wurden Klammern in Querrichtung auf Höhe der 2-cm-Basis entlang des Umfangs des vorgefallenen Stomas abgefeuert, um diese neue 2-cm-Höhe der Basis über der Bauchdecke aufrechtzuerhalten, während gleichzeitig unter direkter Sicht bestätigt wurde, dass keine Strukturen verletzt würden. Die Kolostomie wurde dann in der üblichen Weise gereift. Das Doppelfass-Stoma war rosa, lebensfähig, patentiert und produktiv ohne Obstruktion, Prolaps oder Hernie. Der Patient hatte einen unkomplizierten postoperativen Verlauf. Ihr präsentierendes Symptom von schwächenden Bauchschmerzen verbesserte sich bemerkenswert. Sie wurde nach einem fünftägigen Kurs prophylaktischer Antibiotika mit sofortiger Wiederaufnahme ihrer präoperativen Diät entlassen und erzielte eine hohe Patientenzufriedenheit. Der Patient starb fünf Monate später an den Folgen eines fortschreitenden Krebses ohne Rezidiv des Prolaps.

Der Hefter wurde an der vorgefallenen Extremität und dann an der Basis 2 cm über der Bauchdecke mit direkter Visualisierung des reduzierten Hernieninhalts angebracht.

Die Berichte in der Literatur über palliativen Kolostomieprolaps ohne Laparotomie bei Krebspatienten im Endstadium beschreiben das blinde Heften des vorgefallenen Segments.1-4 Diese Autoren berichteten alle über eine Palliation ohne Komplikation, hatten jedoch nur eine begrenzte Nachsorge, da Patienten an ihrer Krankheit starben. Unser Ansatz mit Schleimhaut in voller Dicke durch eine Serosainzision zur transluminalen Belichtung des Inhalts des Prolapses vor dem Heften bietet den Vorteil der Palliation ohne die Morbidität der Laparotomie, bietet jedoch eine größere Belichtung und Kontrolle als die Blindheftmethoden.

Es ist zu beachten, dass es einige interessante Punkte zu beachten gibt. Erstens ist offen, ob fünf Tage postoperative Antibiotika zur Vorbeugung infektiöser Komplikationen mit einem stichhaltigen Argument nur für eine präoperative antimikrobielle Prophylaxe in Frage gestellt werden. Zweitens bietet die Verwendung einer Pursestring-Naht zur Kontrolle der Stuhlkontamination4 einen effizienteren Zugang zum Lumen als der von uns beschriebene laufende Verschluss. Drittens ist die potenzielle Kritik, dass dieser Ansatz wahrscheinlich zu einer hohen Rezidivrate führt, wenn der Patient lange genug überlebt, gültig, da wir den Defekt nicht reparieren, obwohl er die Symptome des Patienten mit minimaler Morbidität lindert. Obwohl die Verwendung von Mesh zur Verhinderung eines erneuten Auftretens in Betracht gezogen werden kann, glauben wir Die Infektionsrisiken sind durch einen transluminalen Ansatz in dieser Hochrisikopatientenpopulation zu hoch. Es sind prospektive randomisierte Studien im Gange, in denen die Rolle des biologischen Netzes zur Vorbeugung und Behandlung peristomaler Hernien untersucht wird. Obwohl dieser minimalinvasive Ansatz die Laparotomie bei Patienten, die mit kurativer Absicht behandelt werden, nicht ersetzt, spielt er eine Rolle bei der Linderung der Symptome.