Wettbewerb im Gesundheitswesen: Gut, schlecht oder hässlich? | Jiotower

Die Organisation des Gesundheitswesens wird seit langem diskutiert. Die Debatte hat viele Facetten, aber eine der am intensivsten diskutierten ist die angemessene Rolle des Wettbewerbs auf den Gesundheitsmärkten. Behauptungen werden an jedem Ende des Spektrums gemacht: Einige sehen Wettbewerb als keinen Platz in Dienstleistungen, die darauf abzielen, die Kranken zu schützen1; und andere, dass Wettbewerb das Gegenmittel für aufgeblähte ist, ineffiziente Dienstleistungen und sogar “rettet Leben.”2,3 Sowohl angesichts der Vielfalt der Modelle, die zwischen den Ländern funktionieren, als auch angesichts der regelmäßigen Änderungen, die in Ländern auftreten, in denen die Wettbewerbskräfte manchmal zugunsten und manchmal nicht sind, ist es vielleicht überraschend, dass wir nicht über ausreichende Beweise aus dem Vergleich verschiedener Praktiken zu verfügen scheinen, um diese Debatte beizulegen. Dafür gibt es mindestens 2 Gründe: Erstens ist “Wettbewerb im Gesundheitswesen” ein weit gefasster Begriff, der die vielen Variationen und Bedeutungen des Begriffs nicht angemessen erfasst; zweitens ist die Bewertung der Auswirkungen des Wettbewerbs selbst bei sorgfältiger Definition alles andere als einfach. Ich betrachte diese Punkte weiter unten.

Aus einer einfachen ökonomischen Perspektive ist ein Wettbewerbsmarkt einer, in dem Käufer und Verkäufer in einer Austauschbeziehung zusammenkommen, und wenn dies ein “perfekter” Markt wäre, der bestimmte Eigenschaften aufweist, würde die Theorie vorhersagen, dass dies die bestmöglichen Ergebnisse für Käufer und Verkäufer liefern würde. In Wirklichkeit werden selbst die schärfsten Befürworter des Wettbewerbs wahrscheinlich nicht behaupten, dass die restriktiven Bedingungen, unter denen solche Ergebnisse erzielt werden, in Gesundheitsmärkten bestehen werden, die durch schwerwiegende Unvollkommenheiten oder “Misserfolge” (wie die Unfähigkeit der Käufer, die Qualität zu bestimmen) gekennzeichnet sind, und daher ist es seit langem festgestellt4, dass die Gesundheitsversorgung fast überall im Rahmen geregelter Märkte erbracht wird, die manchmal als “Quasi-Märkte” bezeichnet werden.” Daher geht es in der Debatte um den Grad des Wettbewerbs sowie um den Grad der Regulierung (von Zentral-, Bundes-, Regional- oder Kommunalverwaltungen), die zu den besten Ergebnissen führen, und nicht um Wettbewerb gegen keine Konkurrenz.

Allzu oft werden die Argumente durch die Tendenz verwischt, Wettbewerb mit Privatwirtschaft/Privatisierung und mangelnden Wettbewerb mit dem öffentlichen Sektor gleichzusetzen. Die Dinge werden noch verwirrender, wenn die Finanzierung und Bereitstellung der Gesundheitsversorgung nicht getrennt betrachtet werden. Es gibt viele Möglichkeiten, die Rolle des Wettbewerbs zu analysieren, aber beginnend mit der Finanzierung, während viele Systeme über einen Versicherungsschutz verfügen, der von einem nationalen, lokalen oder gemeinsamen Versicherer (Einzahlersystem) bereitgestellt wird, arbeiten einige Gesundheitssysteme mit mehreren und konkurrierenden Versicherern zusammen, selbst wenn eine solche Versicherung obligatorisch ist. In manchen Fällen, zum Beispiel Die Niederlande und die Schweiz, Der Grad des tatsächlichen Wettbewerbs wird durch staatliche Regulierung gemildert; und in anderen, obwohl es mehrere Versicherer gibt, ist die Zugehörigkeit zu einem dieser Versicherer keine Frage der individuellen Wahl, sondern wird durch andere Faktoren wie den beruflichen Status bestimmt. Die Vereinigten Staaten zeichnen sich durch einen wettbewerbsfähigen Versicherungsmarkt aus (außerhalb von Medicare und Medicaid), aber es gibt auch eine kleine Anzahl anderer Länder, in denen Versicherer um das Geschäft der Bürger konkurrieren können, wobei einige Länder mehr als 5 Optionen haben, aus denen die Bürger wählen können. Einige Länder (z. B. Irland) bewegen sich möglicherweise in Richtung Mehrzahlersysteme.5 In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMIC) dreht sich die Debatte über die Finanzierungsseite mehr um die finanzielle Absicherung, und im Streben nach universeller Deckung gibt es viele mögliche Konfigurationen, die in gewissem Maße Wettbewerb beinhalten.6

Die potenziellen Vorteile konkurrierender Versicherer hängen von den wichtigsten Merkmalen des Gesundheitsmarktes ab, einschließlich des Ausmaßes, in dem Versicherer um Kunden konkurrieren – was im Prinzip die Prämien senken kann; und auch das Ausmaß, in dem sie die Angebotsseite des Marktes beeinflussen können – was die Preise senken und die Qualität verbessern kann, wenn die Marktstruktur Anreize für den Käuferdruck auf die Anbieter bietet. Selbst auf den weniger regulierten Märkten wird jedoch im Allgemeinen ein gewisses Maß an Kontrolle und Regulierung über (a) die Höhe der Prämie, die erhoben werden kann (oder die Faktoren, die die unterschiedlichen Gebühren für bestimmte Gruppen regeln), und (b) den Inhalt des Leistungspakets (in der Regel in Form eines Mindestsatzes von Leistungen) ausgeübt.7 Die Regulierung soll vor Marktversagen schützen, und auf dem Versicherungsmarkt sind Faktoren im Zusammenhang mit unvollständigen Informationen, Moral Hazard und Adverse Selection besonders relevant.

Wettbewerb bei der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen ist für ein viel breiteres Spektrum von Gesundheitssystemen auf der ganzen Welt relevant, aber was er bedeutet, ist auch nicht immer klar. Erstens ist es nicht gleichbedeutend mit der Bereitstellung des privaten Sektors, da es möglich ist, Wettbewerbsbedingungen zwischen Anbietern des öffentlichen Sektors zu schaffen, daher der “Binnenmarkt”, der im englischen National Health Service (NHS) geschaffen wurde.8 In solchen Systemen sollten einige der potenziellen Vorteile des Wettbewerbs (z. B. eine stärkere Konzentration auf Kosten und Qualität) aus der Tatsache resultieren, dass die Anbieter um Aufträge von Käufern / Kommissionären konkurrierten. Zweitens können private Anbieter öffentlich finanziert werden und im Wettbewerb mit öffentlichen Anbietern stehen. Drittens ist der Wettbewerb nicht immer rein preisbasiert; beispielsweise ermöglichte die Einführung fester Tarife / Preise im NHS weiterhin den Wettbewerb bei Nicht-Preisaspekten der Pflege und gab den Verbrauchern eine größere Rolle bei der Stimulierung des Wettbewerbs, indem sie die Wahl darüber ausübten, zu welchem Anbieter sie für bestimmte Arten von Pflege gehen. Viertens hemmen die Merkmale vieler Gesundheitssysteme häufig das Ausmaß, in dem Wettbewerb auf dem Markt stattfinden kann, dh Anbieter, die um Patienten konkurrieren; und stattdessen geht es oft mehr um Anbieter, die um den Markt konkurrieren (oder Märkte anfechtbar machen), dh versuchen, das Geschäft eines Unternehmens zu gewinnen, bei dem es möglich ist, nur einen oder sehr wenige Anbieter eines Dienstes zu haben. In allen diesen Märkten wird es in der einen oder anderen Form eine Regulierung der Anbieter geben, und auf dem Anbietermarkt sind Fragen im Zusammenhang mit dem Schutz der Bürger (z. B. vor Preiserhöhungen oder Qualitätsknappheit) sowie dem Schutz vor kostspieligen Überkapazitäten oder doppelter Bereitstellung besonders relevant.

Eine einfache Dichotomie zwischen wettbewerbsfähigen und nicht wettbewerbsfähigen Märkten behindert das Verständnis der Nuancen der Realität der meisten Gesundheitssysteme, die dazu neigen, nicht an beiden Enden dieser Extreme zu sein. Die Komplexität und Vielfalt der Wettbewerbsmärkte kann ein Grund dafür sein, dass die Beweise für ihre Auswirkungen, obwohl sie reichlich vorhanden sind, oft widersprüchlich und über den spezifischen Kontext hinaus, in dem die Bewertung stattgefunden hat, nicht verallgemeinerbar sind, was vielleicht erklärt, warum es so unterschiedliche Ansichten über die Rolle des Wettbewerbs gibt. Darüber hinaus wird die Erhebung zuverlässiger Beweise für die Auswirkungen des Wettbewerbs durch das Fehlen robuster Bewertungsrahmen bei der Umsetzung politischer Maßnahmen behindert. Daher sind die Beweise für den englischen NHS, bei dem zu verschiedenen Zeiten hauptsächlich Elemente des angebotsseitigen Wettbewerbs eingeführt wurden, gemischt, umstritten und wahrscheinlich nur in Ländern mit ähnlichen Gesundheitssystemen anwendbar. So sind die Erkenntnisse über die späteren Phasen der Reformen (nach 2000) für Märkte relevant, in denen die Preise von der Regulierungsbehörde festgelegt werden, und das Hauptaugenmerk lag auf der Frage, ob der Wettbewerb unter diesen Umständen die Qualität erhöht hat. Studien mit starken methodischen Designs zeigen, dass Gebiete mit größerer Konkurrenz weniger Todesfälle durch Myokardinfarkt hatten und daher als Signal für eine verbesserte Qualität interpretiert werden.9,10 Überprüfungen der Beweise aus dem Zeitraum, in dem es sowohl Preis- als auch Qualitätswettbewerb im NHS gab, haben ergeben, dass es erhebliche Beweise dafür gibt, dass es entweder nur geringe Auswirkungen auf die Qualität gab, oder sogar, dass, obwohl die beobachtbare Qualität anhand von Indikatoren wie Wartezeiten gemessen wurde, verbesserte, nicht beobachtbare Maßnahmen wie Krankenhaussterblichkeitsraten, wurden nachteilig beeinflusst.11 Ein Großteil der Beweise für den Preiswettbewerb stammt aus den Vereinigten Staaten, und obwohl es Hinweise darauf gibt, dass die Qualität unter einem solchen Regime tatsächlich leiden könnte, daher die oft vertretene Ansicht, dass der Wettbewerb “schlecht” ist, zeigen detaillierte Übersichten der Literatur erneut ein ziemlich gemischtes Bild.12,13 Es ist besonders schwierig, die Erfahrungen mit den wettbewerbsintensiven Gesundheitsmärkten in Europa und den Vereinigten Staaten auf LMIC zu verallgemeinern, da die Umsetzung so spezifisch für die Gesundheitssysteme ist. In LMIC drehte sich die Debatte ohnehin oft um die Rolle des Privateigentums an Anbietern und nicht um den Wettbewerb an sich, da private Vorsorge in vielen Teilen Afrikas und Asiens sehr verbreitet ist.14 Auch hier ist die Evidenz über die Vorteile – in Form einer Reihe von Faktoren, die die Leistung widerspiegeln – privater und öffentlicher Anbieter eher gemischt, ohne dass eindeutige Schlussfolgerungen gezogen werden können15,16 ; und es gibt Hinweise darauf, dass es Vor- und Nachteile von Systemen mit überwiegend öffentlichen und privaten Systemen in LMICs gibt.17 Obwohl Privateigentum häufig mit einem stärker marktorientierten Wettbewerbsumfeld einhergeht, ist es nicht gleichbedeutend mit Wettbewerb, da solche Märkte stark reguliert sein können. Insbesondere in vielen LMICs ist die Regulierung in der Praxis oft lückenhaft und hat einige Kommentatoren zu dem Schluss geführt, dass viele der Marktversagen, die die Rolle des Wettbewerbs im Gesundheitswesen einschränken könnten – insbesondere die mangelnde Verfügbarkeit von Informationen über die Qualität und der Mangel an erforderlichen Managementfähigkeiten – sind oft besonders offensichtlich in LMIC.18 Andere sind optimistischer und sehen eine größere potenzielle Rolle von Marktmechanismen bei der Verbesserung der Effizienz in Industrie- und Schwellenländern, einschließlich des Wettbewerbs zwischen Versicherern und Anbietern.19

Dies wirft eine weitere wichtige Frage in der Debatte auf, nämlich den Mechanismus, durch den Wettbewerb im Zusammenhang mit der Gesundheitsversorgung Vorteile bringen kann. Daher wird argumentiert, dass Patienten, die keinen direkten Preis zahlen, auf Signale über Nicht-Preisaspekte der angebotenen Dienstleistungen reagieren und daher ihr Verhalten die Gesamtqualität steigern kann.20 Dies kann nur dann gelten, wenn die Patienten eine direkte Wahl des Leistungserbringers haben und wenn auf dem Markt Wettbewerb herrscht – beispielsweise bei der elektiven Versorgung im NHS-System. Obwohl einige argumentiert haben, dass die Steigerung der Qualität eines Aspekts der von einem Anbieter angebotenen Versorgung auch einen positiven Einfluss auf die Qualität des Anbieters auf der ganzen Linie haben kann,21 und in der Tat haben andere Verbesserungen der “Managementqualität” untersucht, die sich aufgrund des Wettbewerbsdrucks ergeben, der sich möglicherweise auf alle Krankenhausaktivitäten auswirkt.22 Ansonsten arbeitet der Mechanismus über die Vertreter der Patienten (Beauftragte, Versicherer), die in ihrem Namen eine Wahl treffen und Geschäfte (auf dem Markt oder für den Markt) nur an diejenigen richten, die eine Dienstleistung anbieten, die ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis bietet in Bezug auf Preis (wo die Preise nicht festgelegt sind) und / oder Qualität.

Es fällt auf, dass sich der Großteil der Diskussion und Evidenz über den angebotsseitigen Wettbewerb im Gesundheitswesen um den Krankenhaussektor dreht.13 Während eine solche Versorgung offensichtlich ein wesentlicher Bestandteil der Gesundheitsversorgung ist, kann es durchaus sein, dass die Bedingungen, die für Wettbewerbsmärkte am besten geeignet sind, häufiger in anderen Sektoren wie der Gemeinschaftspflege bestehen, in denen möglicherweise weniger Bedenken hinsichtlich Fragen wie Größenvorteilen und hohen Einstiegskosten bestehen. Dies unterstreicht in der Tat die Schlüsselfrage bei der Betrachtung der Rolle des Wettbewerbs – in der Debatte sollte es weniger darum gehen, endlos zu diskutieren, ob er “gut” oder “schlecht” ist, als vielmehr darum, die Umstände zu definieren, unter denen er gut funktionieren kann, und die Art der Hindernisse, die in anderen Zusammenhängen auftreten. Die Einflussfaktoren sind komplex und vielfältig, einschließlich Fragen im Zusammenhang mit der Nachfrageseite, wie zum Beispiel, ob Patienten bereit sind, zu reisen, um eine Dienstleistung zu erhalten; technische Fragen im Zusammenhang mit den Kosten für die Erbringung von Dienstleistungen, wie das Vorhandensein von Größen- und Umfangsvorteilen und der Grad der Kapazitätsreserven, die toleriert werden können; und die Leichtigkeit, mit der Informationen über Dienstleistungen und Qualität abgerufen und interpretiert werden können (von Patienten oder von ihrem Agenten). Einige Forschungsarbeiten konzentrierten sich auf die Definition eines “wettbewerblichen Durchführbarkeitsrahmens”, anhand dessen das Wettbewerbspotenzial für einen bestimmten Dienst getestet werden kann.23 Daher kann eine Dienstleistung wie die gemeindebasierte psychische Gesundheitsversorgung Merkmale aufweisen, die sie für die Erzielung von Vorteilen in einem Wettbewerbsumfeld weitaus zugänglicher machen als beispielsweise die Erbringung wichtiger Traumadienste.

Die Position zur Angemessenheit des Wettbewerbs im Gesundheitswesen ist auch eine politische und kulturelle Angelegenheit, die mit den Werten verbunden ist, die den Gesundheitssystemen verschiedener Länder innewohnen. In einigen Zusammenhängen kann jede Menge Wettbewerb als “zu viel” und als Signal einer schleichenden “Privatisierung” und des Abbaus von geliebten öffentlichen Systemen angesehen werden. In anderen Ländern wird die Einführung des Wettbewerbs als potenzieller Mechanismus zur Verbesserung der Effizienz und Produktivität sowie zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung begrüßt. Die Tatsache, dass Wettbewerb sowohl als “Problem” als auch als “Lösung” betrachtet werden kann, ist ein Hinweis auf die entscheidende Rolle des Kontexts beim Verständnis des Potenzials der Marktkräfte zur Verbesserung des Gesundheitssystems.