Indikationen und Komplikationen bei Amputationen schwerer Gliedmaßen in Kano, Nigeria | Jiotower
Diskussion
Die Patienten in dieser Studie waren überwiegend männlich und unter 40 Jahre alt. Dies ähnelt den Ergebnissen anderer Studien,5,7 aber unser Verhältnis von Männern zu Frauen von 6,7: 1 ist viel höher. Dies kann daran liegen, dass ein großer Teil der Patienten, die im Studienzentrum betreut werden, Traumapatienten sind.
Junge Männer sind häufiger an Traumata beteiligt, weil sie häufiger reisen und sich eher riskant verhalten. Das Spitzenalter von 30-39 Jahren in dieser Studie ist die produktive Altersgruppe, deren Beitrag zur Wirtschaft wäre optimal ohne die körperliche und psychosoziale Behinderung, die mit einer Amputation einhergeht, insbesondere in einem Entwicklungsland wie Nigeria.
Die häufigste Indikation für eine Amputation in dieser Studie war ein Trauma, das zu einer verstümmelten Extremität oder Gangrän aufgrund einer Gefäßverletzung führte. Andere nigerianische Berichte haben ähnliche Ergebnisse gezeigt.2-4, 7 Präsentation war bei den meisten Patienten verzögert. Die Verteilung von Alter und Geschlecht könnte die führende Position des Traumas erklären. In einer Überprüfung der nigerianischen Daten zur Amputation, die über einen Zeitraum von 15 Jahren veröffentlicht wurden, wurde der Schluss gezogen, dass Traumata die häufigste Indikation in Südnigeria (Südwest- und Süd-Süd-Zonen) waren, während Komplikationen der TBS-Intervention die führende Indikation in Nord- und Südostnigeria waren.8
Unser Befund aus einem orthopädischen Krankenhaus in Nordnigeria enthüllte das in der Überprüfung identifizierte regionale Muster im Süden. Dies ist wahrscheinlich eher auf das hohe Volumen an orthopädischen Trauma-Patienten zurückzuführen, die im Studienzentrum beobachtet wurden, als auf eine starke Nutzung von Kraftfahrzeugen, die von den Gutachtern angeführt wurden.8 Es ist jedoch zu beachten, dass die Anteile von Trauma-Patienten und solchen mit TBS-Gangrän in unserer Studie nahe beieinander lagen.
TBS-Gangrän ist in Nigeria als Indikation für eine Amputation anerkannt.3 Diese Indikation kann zu wenig dokumentiert sein, da einige Arbeitnehmer sie unter Trauma einstufen und nur den Anteil der Traumapatienten angeben, die eine TBS-Intervention hatten.2-4 Es kann auch über dokumentiert sein, wenn es wie in dieser Studie als separate Indikation betrachtet wird. Dies liegt daran, dass einige der Patienten aufgrund der Schwere ihrer Verletzung eine Amputation erlitten hätten, unabhängig davon, ob sie eine TBS-Behandlung suchten oder nicht.
Die diabetische Fußgangrän spielte in dieser Studie keine herausragende Rolle und war nur bei 4,5% der Amputationen die Indikation. Dies steht im Gegensatz zu Berichten aus Lehrkrankenhäusern der nigerianischen Universität, in denen diabetischer Fuß 14.1–29.3% der Amputationen ausmachte.2,7,9 Der höhere Pool von Diabetikern in diesen multispezialisierten Krankenhäusern ist eine mögliche Erklärung. Die Patienten werden von Endokrinologen betreut und bei Bedarf an chirurgische Einheiten überwiesen. Es ist unwahrscheinlich, dass ein hochspezialisiertes Krankenhaus wie das Studienzentrum einen so hohen Pool an Diabetikern hat.
Wir fanden heraus, dass die unteren Gliedmaßen häufiger amputiert wurden, ein Ergebnis, das dem der meisten Serien ähnelt. 3-5, 9 Berichte sind variabel und die Werte hängen manchmal von der relativen Verteilung der Amputationen über dem Knie und unter dem Knie ab. In dieser Studie gab es mehr Amputationen unterhalb des Knies, als von anderen berichtet.3-4 Unterhalb des Knies ist das prothetische Gehen bekanntermaßen mit weniger Energieaufwand verbunden.10
Eine neuere Studie ergab, dass eine Amputation unterhalb des Knies beim zeitgesteuerten Test für die Gehgeschwindigkeit (P = 0,04) besser abschneidet, obwohl sich das funktionelle Ergebnis, wie es durch das Sickness Impact Profile (ein selbstberichtetes Maß für den Funktionsstatus) bestimmt wird, nicht signifikant zwischen Amputationen unterhalb des Knies und oberhalb des Knies unterschied.11 In einer ressourcenarmen Umgebung wird bei Diabetikern häufig eine Amputation oberhalb des Knies durchgeführt, wenn der popliteale Puls fehlt, um eine erneute Amputation auf einem höheren Niveau für aufsteigende Gangrän zu vermeiden.
Es ist jedoch bekannt, dass die Heilung eines Stumpfes unterhalb des Knies von der Angemessenheit der Kollateralzirkulation abhängt (die weitgehend unterhalb des Knies durch den Muskel des proximalen Teils der Wade fließt) und fehlender poplitealer Puls oder arteriographischer Nachweis einer arteriellen Blockade bedeutet nicht unbedingt eine Beeinträchtigung der Kollateralzirkulation.12 In Ermangelung ausgefeilter Untersuchungen glauben wir, dass bei Diabetikern eine Amputation unterhalb des Knies durchgeführt werden sollte, insbesondere wenn der Wadenmuskel frei blutet,12 weil nur ein kleiner Teil von ihnen wahrscheinlich eine Revision auf ein höheres Niveau erfordert.
Die Komplikationsrate von 31,1% ist ähnlich der von Kidmas et al2, jedoch geringer als die von Akiode et al.7 Die häufigste Komplikation ist häufig eine Wundinfektion2, 7 wie auch diese Studie zeigt. Wir beobachteten, dass Infektionen und Wundheilungsstörungen bei Patienten auftraten, die einige prädisponierende Faktoren wie Quetschverletzungen aufwiesen. Eine einstufige Amputation schien auch mit einem erhöhten Risiko für Wundinfektionen und Wunddehiszenz verbunden zu sein. Phantomschmerzen machten 14,6% der Komplikationen aus, im Gegensatz zu etwa 80%, die in der Literatur berichtet wurden.13
Dies kann auf eine unzureichende Dokumentation zurückzuführen sein, die aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Studie unvermeidlich ist. Es kann auch sein, dass nur früh einsetzende Phantomschmerzen dokumentiert wurden, da es eine hohe Rate an Follow-up-Verlusten und eine kurze Nachbeobachtungszeit gab.
Es gibt frühe und späte Spitzen des Auftretens von Phantomschmerzen einen Monat bzw. ein Jahr nach der Amputation14, aber die maximale Nachbeobachtungszeit in dieser Studie betrug etwa sieben Monate. Der Berufsmotorradfahrer, der eine schwere Depression zeigte, hatte seine Existenzgrundlage verloren, nachdem er eine Amputation über dem Knie hatte, ohne die Aussicht auf eine moderne Unterknieprothese. Eine prothetische Anpassung wird oft nicht durchgeführt3, 2,7 wie auch diese Studie zeigt. Im Studienzentrum gibt es eine funktionierende Orthesen- und Prothesenabteilung. Folglich könnte die geringe Anzahl von Patienten, bei denen eine Prothese angebracht wurde, auf die Verwendung von körperlicher Behinderung als potenzielles Einkommensmittel durch Betteln, Nicht Erschwinglichkeit oder Nichtdokumentation der Prothesenanpassung in den Fallordnern der Patienten während der Nachsorge zurückzuführen sein.
Es gab drei Todesfälle (Sterblichkeitsrate von 0,02%). Dies ist niedriger als in anderen nigerianischen Studien2,7 berichtet, in denen die Mortalität auf Sepsis mit einer spezifischen diabetesbedingten Mortalitätsrate von 34,8-50% zurückzuführen war. Der geringe Anteil der Diabetes-bedingten Amputation in dieser Studie kann die niedrigere Sterblichkeitsrate erklären. Wir fanden jedoch auch heraus, dass Sepsis 2 (66,6%) der Todesfälle ausmachte, während ein Tod auf schweren Tetanus zurückzuführen war und alle drei Patienten an TBS-Gangrän litten.
In Anbetracht der körperlichen und psychischen Behinderung, die mit einer Amputation einhergeht, ist Prävention von größter Bedeutung. Traumaprävention, Ausbildung traditioneller Knochenbauer und öffentliche Aufklärung über die Übel der traditionellen Knochenbestimmung und Befürwortung einer frühzeitigen Präsentation im Krankenhaus sind nützliche vorbeugende Maßnahmen. Um die Komplikationen einer Wundinfektion und / oder Dehiszenz zu verringern, sollte in Betracht gezogen werden, eine Amputation unterhalb des Knies in zwei Stufen durchzuführen, wenn eine Infektion oder Gangrän des Fußes vorliegt, und eine Amputation oberhalb des Knies in zwei Stufen bei ähnlichen Zuständen, die das Bein betreffen.
