Schwere Komplikationen von Windpocken bei Kindern im Krankenhaus in Großbritannien und Irland | Jiotower

Diskussion

Diese Studie bestätigt, dass schwere Komplikationen von Varizellen, einschließlich Tod, weiterhin in Großbritannien und Irland auftreten.

Durch die aktive Überwachung aller beratenden Kinderärzte hätten wir die überwiegende Mehrheit der schweren Varizellenfälle erfassen sollen, die der Falldefinition bei hospitalisierten Kindern entsprechen. Durch die Verwendung von Follow-up-Fragebögen konnten wir Fälle besser als schwerwiegend einstufen und mehr Informationen erfassen, als bisher durch Routineaufzeichnungen verfügbar waren. Dennoch handelt es sich bei den erhaltenen Zahlen um Mindestschätzungen, da trotz einer extrem hohen Rücklaufquote für Karten (92,3%) und Fragebögen (92,5%) möglicherweise immer noch in unbekanntem Maße zu wenig ermittelt wurde.

Diese Studie hätte keine Daten zu allen Varizellen-Krankenhausaufenthalten enthalten können, da dies mit der verwendeten Methodik, für die die BPSU eine Grenze von etwa 300 Fällen pro Jahr festlegt, nicht handhabbar gewesen wäre. Es war daher notwendig, die Ermittlung auf schwere Fälle zu beschränken. Zunächst haben wir überlegt, diese Grenze zu erreichen, indem wir die Studie auf Intensivstationen / HDU-Aufnahmen beschränken. Es wurde jedoch entschieden, dass, da die Aufnahmekriterien für Intensivstationen / HDU je nach Standort und Bettenverfügbarkeit variieren, dies eher ein Marker für die Managementpraxis als für den Schweregrad sein könnte und nur einige Fälle erfasst. Tatsächlich wurden nur 27 (24%) der festgestellten Fälle auf die Intensivstation / HDU aufgenommen. Wir haben uns daher entschlossen, festzulegen, welche klinischen Darstellungen als schwere Komplikationen angesehen werden. Dies gab klare Einschlusskriterien, konnte aber andere Präsentationen ausgeschlossen haben, die als ebenso schwerwiegend angesehen wurden. Tatsächlich entsprachen 28 der ersten Berichte (15%), obwohl sie echte Varizellenkomplikationen berichteten, nicht der Falldefinition. Dazu gehörten Zellulitis, Abszess oder Osteomyelitis in Abwesenheit einer Bakteriämie, Hirninfarkt, akutes Nierenversagen, Orchitis, idiopathische thrombozytopenische Purpura, Schlaganfall und Ataxie, die keinen Krankenhausaufenthalt erforderten. Es ist erwähnenswert, dass die meisten Kinder, die in Großbritannien und Irland wegen Varizellen ins Krankenhaus eingeliefert wurden, unsere Falldefinition nicht erfüllt haben. Solche Kinder scheinen häufig eine sekundäre bakterielle Infektion von Hautläsionen zu haben, die sich durch Fieber und Cellulitis manifestiert, haben jedoch selten positive Blutkulturen oder erfüllen Kriterien für toxisches Schocksyndrom oder nekrotisierende Fasziitis.

Dies war die erste aktive prospektive epidemiologische Studie für Varizellen in Großbritannien oder Irland. Frühere Studien in Großbritannien haben eine retrospektive Analyse von routinemäßigen Krankenhausaufzeichnungen verwendet. Die jüngste Studie ergab insgesamt Krankenhausaufenthaltsraten von 16,17 pro 100 000 Kinder im Alter von 0-14 Jahren3 mit den höchsten Raten bei 0-4-Jährigen (38.7/100 000), fast 10‐fach für Kinder im Alter von 5-14 Jahren (4,6/100 000). Dies steht im Vergleich zu einer Gesamtrate von 0.82 / 100 000 für schwere Komplikationen in unserer Studie für Kinder im Alter von 0-15 Jahren, was die Tatsache hervorhebt, dass die meisten Krankenhausaufenthalte für Varizellen nicht von unserer Falldefinition erfasst würden, hauptsächlich weil sie weniger schwerwiegend waren. UK Varizellen Todesfälle wurden zuvor berichtet, aus Routinestatistiken, durchschnittlich zu sein 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 oder 8, 5 (1967-1985)8 Todesfälle pro Jahr für Kinder im Alter von 0 bis 14 Jahren. Unsere Zahl von sechs Todesfällen, darunter ein intrauteriner Tod, liegt in diesem Bereich. Die niedrigeren Zahlen beziehen sich auf die letzten Jahre, was den breiteren Einsatz der Prophylaxe bei Hochrisikokontakten und / oder die frühere Behandlung von Hochrisikofällen widerspiegeln kann. Immunsuppression wurde in der frühen Studie für 23% der Todesfälle bei Kindern angegeben8 im Vergleich zu einem (20%) unserer postnatalen Todesfälle.

International gab es kürzlich zwei aktive, prospektive Studien mit ähnlichen Methoden wie wir. Eine Studie der Deutschen Pädiatrischen Surveillance Unit ergab eine äquivalente Rate für schwere Komplikationen (0.85/100 000 Kinder),9 obwohl die Falldefinition anders war, da sie nur neurologische, bakterielle Superinfektionen und hämatologische Komplikationen oberhalb bestimmter Schwellenwerte berücksichtigte und immungeschwächte Kinder ausschloss. Auffallend ist, dass diese Studie keine Todesfälle verzeichnete, obwohl in diesem Jahr in Deutschland drei Todesfälle durch Routinestatistiken gemeldet wurden.9 Diese Todesfälle haben jedoch möglicherweise nicht die Definition des Studienfalls erfüllt. Die Autoren berichteten auch von einer viel niedrigeren Rate von Folgeerscheinungen bei der Entlassung (4%), aber dies kann wiederum auf Unterschiede in den Definitionen zurückzuführen sein. Eine ähnliche Studie wurde auch von der Schweizerischen Pädiatrischen Surveillance Unit durchgeführt und schätzte die Gesamtzahl der Varizellen-Hospitalisierungen bei Kindern im Alter von 0-16 Jahren auf 5,9 / 100 000. Es war jedoch nicht möglich, die Raten spezifischer Komplikationen und Todesfälle zu bestimmen, da Varizellen- und Herpes-Zoster-Zahlen nicht getrennt wurden.10

Zusätzlich zu den oben genannten gibt es viele andere, vor allem retrospektive, Studien, die Varizellen Komplikationen berichten, vor allem für alle Fälle im Krankenhaus, unabhängig von der Schwere. Die Ergebnisse unserer Studie stimmen im Allgemeinen mit diesen Berichten überein, obwohl, wie oben erwähnt, der direkte Vergleich aufgrund unterschiedlicher Fallermittlung oft schwierig ist, Falldefinitionen, Einschluss- und Ausschlusskriterien, Klassifizierung von Komplikationstypen, und das Fehlen von Bevölkerungsraten. Eine Literaturübersicht zeigt jedoch, dass unser Durchschnittsalter von 3 Jahren innerhalb des gemeldeten Medianbereichs von 2,8–4,3 Jahren liegt.11,12,13,14,15,16,17,18 Aus den oben genannten Gründen ist es schwierig, die Prävalenz von Risikofaktoren bei Kindern mit Komplikationen zu vergleichen, zumal einige Studien immungeschwächte Kinder ausgeschlossen haben. Der Vergleich spezifischer Komplikationsraten ist ebenfalls schwierig, da fast jede Studie unterschiedliche Klassifizierungsmethoden anwendet. Zum Beispiel könnte Lungenentzündung entweder als infektiöse oder respiratorische Komplikation klassifiziert werden. Darüber hinaus berichteten einige Studien Zahlen für bakterielle, virale und speziell Varizellenpneumonie getrennt, während andere, wie wir, diese nicht voneinander unterschieden. Es war jedoch möglich, die Enzephalitisraten direkt mit denen in US-amerikanischen retrospektiven und deutschen prospektiven Studien zu vergleichen, für die die Zahlen ähnlich waren.9,19 Weitere Studien aus der Türkei und der Schweiz berichteten über höhere Enzephalitisraten (0,6/100 000 (95%-KI 0,37 bis 0,97) bzw. 0,54/100 000 (95%-KI 0,29 bis 1,0) bei Kindern unter 16 Jahren).13,20 Wir konnten auch die Ataxie-Raten vergleichen, die in unserer Studie ungefähr fünf- bis siebenmal niedriger waren als zuvor berichtet.13,19,20 Dies kann daran liegen, dass wir nur Krankenhausfälle in Betracht gezogen haben und keine genaue Falldefinition für Ataxie angegeben wurde. Die Raten für nekrotisierende Fasziitis in unserer Studie waren ungefähr doppelt so hoch wie in der jüngsten deutschen prospektiven Studie.9 Wir hatten eine Nullrate für das Reye-Syndrom, die mit vier anderen neueren Studien übereinstimmt.9,13,16,18,21 Dies steht im Gegensatz zu früheren Studien, für die Fälle gemeldet wurden,8,19,20,22,23,24,25,26 und kann den Erfolg von Strategien der öffentlichen Gesundheit bei der Verhinderung des Aspirinkonsums bei Kindern widerspiegeln. Unsere Studie identifizierte drei Fälle von neonatalen Varizellen (0,40 / 100 000 Lebendgeburten; 95% CI 0,12 bis 1,13). Diese Zahl scheint im Vergleich zu einer kürzlich von der Australian Paediatric Surveillance Unit durchgeführten Studie sehr niedrig zu sein (5,8 / 100 000; 95% -KI 4,3 bis 7,8). Diese Studie berücksichtigte jedoch alle Fälle bei Säuglingen im Alter von weniger als 1 Monat, während unsere Studie eine perinatale Infektion spezifizierte. Selbst wenn nur Babys berücksichtigt wurden, deren Mütter innerhalb von 1 Woche vor oder nach der Geburt infiziert waren, blieb die Infektionsrate jedoch viel höher (3, 9 / 100 000; 95% -KI 2, 7 bis 5, 6).27 Die Gründe für unsere niedrigeren Raten sind unklar, könnten jedoch unterschiedliche Epidemiologie und Klima, klinische Praxis und Berichtsmuster umfassen.

Einer der in unserer Studie gemeldeten Todesfälle war bei einem Kind mit HIV. Hohe Varizellen-Mortalitätsraten für HIV-Patienten sind nicht typisch, Andere Studien berichten von wenigen Todesfällen.28,29 Fulminante Varizellen mit gleichzeitigem Cytomegalovirus zeigten jedoch bei dieser Person HIV.

Unser Befund eines hohen Anteils von Fällen mit infektiösen Komplikationen ähnelt anderen Studien.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 Insbesondere gab es in jüngster Zeit Bedenken hinsichtlich der relativ hohen Anzahl invasiver Streptokokkeninfektionen der Gruppe A,30 wie in unserer Studie gefunden.

Für die meisten Kinder in dieser Studie ist unklar, warum Varizellen so stark auftraten. Eine große Mehrheit hatte keine zugrunde liegenden medizinischen Bedingungen. Es ist möglich, dass Stammvariationen eine Rolle gespielt haben könnten, aber der Studienmechanismus erlaubte keine Sammlung von viralem Material für die genetische Analyse, um diese Hypothese zu testen. Studien an anderen Orten, einschließlich in Nordamerika, Europa und Australien, haben virologische Proben gesammelt oder zielen darauf ab, diese zu sammeln, um Fragen der Virusvariabilität und der Impfstoffflucht im Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung zu beantworten.31,32

Die meisten Fälle waren möglicherweise durch Impfung der beteiligten Personen vermeidbar, dh sie traten bei immunkompetenten Kindern über 12 Monaten auf. Darüber hinaus haben Studien an anderer Stelle gezeigt, dass selbst bei nur teilweiser Populationsaufnahme des Varizellen-Impfstoffs eine erhebliche Herdenimmunität erreicht werden kann, wodurch der Schutz auf ungeimpfte Kinder unter 1 Jahr ausgedehnt wird.33 Wir haben keine weiteren Hochrisikogruppen identifiziert, die Kandidaten für eine selektive Immunisierung sein könnten. Eine universelle Impfung wäre daher die einzige realistische Option, um schwere Komplikationen und Todesfälle zu verhindern, da im Rahmen der derzeitigen britischen Politik nur wenige, wenn überhaupt, als potenziell vermeidbar eingestuft werden könnten. Die Entscheidungen zur universellen Varizellenimpfung sind jedoch komplex, und in Großbritannien wurden zwei besondere theoretische Bedenken geäußert.34 Erstens besteht die Sorge, dass die Einführung einer universellen Varizellenimpfung mit zunehmendem Alter der Varizellenfälle zu einer epidemiologischen Verschiebung führen könnte, die zu einer insgesamt erhöhten Komplikationsrate führt. Zweitens, da die Virusübertragung in der Gemeinschaft nach der Einführung des Impfstoffs abnehmen würde, Dies könnte bei älteren Menschen zu einem Anstieg des Herpes zoster führen, da die Immunität nachlässt. Langzeitdaten aus Ländern, die bereits mit der universellen Impfung begonnen haben, werden erwartet, um diese Bedenken auszuräumen. Einige vorläufige Daten aus einer US-Studie deuten auf einen hochsignifikanten Anstieg (90%) von Zoster nach einem impfstoffassoziierten Rückgang der Varizellen hin35, obwohl dies im Widerspruch zu einer anderen großen US‐Studie steht, die keinen Anstieg anzeigt.36 Positive Wirksamkeits- und Sicherheitsdaten zum Zoster-Impfstoff für ältere Menschen zeichnen sich ebenfalls ab.37 Zoster-Impfstoff könnte möglicherweise die oben genannten Bedenken lindern, sollten sie auftreten, zusätzlich zum Schutz vor reaktivierter Varicella‐Zoster-Infektion.