Diagnose und Behandlung der konstriktiven Bronchiolitis | Jiotower
Jüngste Fortschritte
In den letzten zwei Jahren wurden mehrere neuere Studien veröffentlicht, die verschiedene Aspekte der konstriktiven Bronchiolitis untersuchen und hier beschrieben werden. Insbesondere werden weiterhin intermittierende Berichte über toxische rauchverengende Bronchiolitis veröffentlicht; Beispielsweise wurde, wie oben erwähnt, kürzlich über eine Senfgasexposition als Ursache berichtet .
Es hat sich auch gezeigt, dass die mit rheumatoider Arthritis verbundene konstriktive Bronchiolitis nicht so selten ist wie bisher angenommen, aber weiterhin schlecht auf die Therapie anspricht und eine schlechte Prognose hat. In einem Bericht von 2009 aus Frankreich von 25 Personen mit rheumatoider Arthritis und obliterativer Bronchiolitis hatten die meisten eine schwere Obstruktion des Luftstroms, oft mit einem FEV1 von weniger als einem Liter, und verbesserten sich nicht, wenn sie mit Kortikosteroiden behandelt wurden . Die Prognose war schlecht: Chronisches Atemversagen trat bei 40% der Patienten auf und vier starben.
Weiterhin wird auch über eine immunologisch bedingte konstriktive Bronchiolitis berichtet. In einem Bericht der Mayo Clinic aus dem Jahr 2009 entwickelten drei weitere Patienten mit paraneoplastischem Autoimmun-Multiorgansyndrom eine konstriktive Bronchiolitis . Die drei Personen hatten eine sehr schwere Obstruktion des Luftstroms mit FEV1-Werten von viel weniger als einem Liter und die Prognose war schlecht. Zwei von ihnen starben und der dritte hat ein stabiles chronisches Atemversagen.
Das Swyer-James-MacLeod-Syndrom mit einseitiger konstriktiver Bronchiolitis galt schon immer als selten und gilt heute nicht mehr als angeboren, sondern wird durch eine Infektion der Atemwege verursacht, die im Säuglingsalter auftritt und im Teenageralter oder später diagnostiziert wird . Zu den Infektionen der Atemwege im Säuglingsalter gehören Masern, Keuchhusten, Tuberkulose, Mycoplasma-Pneumonie, Influenza A und Adenovirus-Typen 3, 7 und 21 .
HRCT-Scans sind weiterhin wichtig und wertvoll für die Diagnose einer konstriktiven Bronchiolitis in allen klinischen Umgebungen. In einem Bericht der Mayo Clinic aus dem Jahr 2008, in dem 29 Patienten beschrieben wurden, wurden bei HRCT-Scans aller Patienten Mosaikperfusionen und Lufteinschlüsse beobachtet, während Röntgenaufnahmen der Brust bei einem Drittel normal waren und bei etwas mehr als der Hälfte Hyperinflation zeigten . Es ist wichtig, sowohl inspiratorische als auch exspiratorische HRCT-Bilder zu erhalten, um diese charakteristischen Anomalien sichtbar zu machen. In dieser Gruppe von 29 Patienten trat bei allen Patienten Kurzatmigkeit und bei weniger als 20% Husten auf. Die Prognose war schlecht: Ein Patient verbesserte sich, mehrere stabilisierten sich und vier starben.
Berichte über konstriktive Bronchiolitis nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation werden weiterhin veröffentlicht . Chronische GVHD, die bei 30-70% der allogenen Transplantatempfänger auftritt, ist der Hauptrisikofaktor. Die Prognose ist sehr schlecht nach der Entwicklung dieser fixierten Atemwegsläsion mit einer Überlebensrate von 13% nach fünf Jahren . Die Behandlung der konstriktiven Bronchiolitis ähnelt der der chronischen GVHD – hochdosierte Kortikosteroide und eine Verstärkung der immunsuppressiven Therapie, die normalerweise aus Cyclosporin oder Tacrolimus besteht. Azathioprin wurde ebenfalls verwendet. Die Behandlung wird für 3-12 Monate fortgesetzt, obwohl 9 Monate wahrscheinlich ausreichend sind . Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-Mittel haben sich noch nicht als wirksam erwiesen. Makrolide in Form von Azithromycin (250 mg dreimal wöchentlich) können für die Bronchiole entzündliche Komponente hilfreich sein. Eine hochdosierte inhalative Kortikosteroidtherapie kann hilfreich sein; Das Mittel wird jedoch durch obliterierte Bronchiolen blockiert, und die erforderliche hohe Dosis kann zu systemischen Nebenwirkungen führen. Eine randomisierte Studie wurde noch nicht durchgeführt. Die extrakorporale Photopheresetherapie zur Behandlung von GVHD und konstriktiver Bronchiolitis kann bei diesen Patienten hilfreich sein . Die Prognose ist weiterhin schlecht, da sich weniger als 20% der Patienten bessern und 65% innerhalb von drei Jahren nach der Diagnose einer konstriktiven Bronchiolitis sterben, unabhängig von den eingeleiteten Therapien, obwohl bei ausgewählten Patienten eine Lungentransplantation in Betracht gezogen werden kann .
Konstriktive Bronchiolitis bei Lungentransplantatempfängern plagt Chirurgen und Patienten weiterhin und ist das Haupthindernis für das langfristige Überleben. Monatlich werden Berichte veröffentlicht, von denen die meisten frühere Befunde und Behandlungsergebnisse bestätigen. Gastroösophageale Refluxkrankheit ist ein häufiger Befund bei Lungentransplantatempfängern. Unter 59 Lungenempfängern hatten 53 (90%) Reflux, von denen 65% abnormalen sauren Reflux und 27% nicht sauren Reflux hatten . Durch die Verwendung von Ösophagus-Impedanz wurde festgestellt, dass nicht-saurer Reflux eine Ursache für konstriktive Bronchiolitis sein kann . Wenn nicht-saurer Reflux bei Lungentransplantatempfängern eine Rolle spielt, kann es sein, dass der Reflux zu einer Alloimmunreaktion führt, die das Syndrom verursacht.
Der sechsminütige Gehtest kann ein nützliches Instrument zur Beurteilung der Prognose bei Lungentransplantatempfängern sein, die ein Bronchiolitis obliterans-Syndrom entwickelt haben. In einer Studie aus dem Jahr 2009 hatten Patienten, die weiter als 330 Meter gingen, ein medianes Überleben von 1178 Tagen im Vergleich zu 263 Tagen für Lungenempfänger, die weniger gingen .
Tacrolimus ist ein wichtiges Immunsuppressivum für Empfänger von Lungentransplantationen. Im Vergleich zu Cyclosporin scheinen Patienten, die mit Tacrolimus behandelt werden, ein ähnliches Überleben und weniger akute Abstoßungsepisoden zu haben . Diese Studie ergab auch, dass mit Tacrolimus behandelte Patienten ein geringeres Risiko für eine konstriktive Bronchiolitis haben können, da dieses Mittel das Auftreten einer chronischen Abstoßung verringern kann . Einige Daten zu Tacrolimus und Cyclosporin sind jedoch widersprüchlich, und es besteht kein Konsens darüber, welches besser ist. Studien, die die Minderwertigkeit von Cyclosporin zeigten, verwendeten nicht die bevorzugte Methode zur Überwachung der Talspiegel. Darüber hinaus deuten einige Berichte darauf hin, dass die Compliance mit Tacrolimus besser zu sein schien als mit Cyclosporin. Sowohl Tacrolimus als auch Cyclosporin weisen eine signifikante Toxizität auf und sind mit einem erhöhten Risiko für opportunistische Infektionen, Bluthochdruck und Niereninsuffizienz verbunden. Neu auftretender Diabetes nach Transplantation scheint bei mit Tacrolimus behandelten Lungentransplantatempfängern häufiger zu sein.
In einer Immunsuppressionsstudie an 120 konsekutiven Lungentransplantatempfängern war die Kombination von Tacrolimus und Azathioprin hinsichtlich Wirksamkeit und Häufigkeit von Nebenwirkungen Cyclosporin und Mycophenolatmofetil ähnlich. . Das Überleben und die Rate der Bronchiolitis obliterans unterschieden sich nicht zwischen den beiden Regimen, wenn sie mit einer Interleukin-2-Induktionstherapie kombiniert wurden. Insgesamt haben Studien an Lungenempfängern nicht konsistent festgestellt, dass ein Immunsuppressionsschema einem anderen überlegen ist, und es ist nicht klar, dass eines einen signifikanten Einfluss auf die langfristige Entwicklung einer konstriktiven Bronchiolitis hat.
Die extrakorporale Photopherese ist die Entfernung des Blutes eines Patienten und seine Trennung in leukozytenangereicherte und leukozytenarme Blutbestandteile. Die Buffy-Schicht von Leukozyten wird in Gegenwart von 8-Methoxypsoralen in einer Photoaktivierungskammer ultraviolettem Licht ausgesetzt. In der Kammer finden verschiedene Ereignisse statt, darunter Leukozytenapoptose, Veränderungen der dendritischen Zellpopulationen, Produktion von Zytokinen und Induktion regulatorischer T-Zellen . Die extrakorporale Photopherese ist eine akzeptierte Therapie zur Prophylaxe und Behandlung der akuten Zellabstoßung bei Herztransplantationen. Unter 60 Lungentransplantatempfängern zeigte eine Studie aus dem Jahr 2009, dass die extrakorporale Photopheresebehandlung die Rate des FEV1-Rückgangs verringerte und das FEV1 bei 25% der Patienten verbesserte . Die extrakorporale Photopherese war mit einer signifikanten Verringerung der Abnahme der Lungenfunktion verbunden, die über einen Zeitraum von 6 und 12 Monaten anhielt . Große, randomisierte klinische Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen.
Makrolidantibiotika wie Azithromycin (250 mg, dreimal wöchentlich) können eine wirksame Behandlung für chronisch entzündliche Lungenerkrankungen wie Bronchiektasen, Mukoviszidose und BOOP sein. Eine Studie mit lungentransplantationsbedingten BOS zeigte, dass Patienten als einer von zwei Phänotypen eingestuft werden können, einer, der frühe Lavage-Neutrophile zeigt und möglicherweise auf Azithromycin anspricht, und ein anderer ohne neutrophile Entzündung, die nicht anspricht . Dies steht im Einklang mit dem Wissen, dass die konstriktive Bronchiolitis ein fibrotischer Prozess ist, der nicht auf Makrolide anspricht, während entzündliche bronchioläre Läsionen auf Makrolide ansprechen. Da es sich um eine Studie mit BOS und nicht um eine histologische Diagnose handelte, hatten die auf Makrolide ansprechenden Patienten möglicherweise eine entzündliche Bronchiolitis, während die nicht ansprechenden Patienten möglicherweise eine fibrotisch konstriktive Bronchiolitis hatten. Ein weiterer wichtiger Befund über Azithromycin ist, dass es den gastroösophagealen Reflux bei Lungentransplantatempfängern reduzieren kann, wodurch das Risiko einer konstriktiven Bronchiolitis weiter verringert wird .
