Pneumonie-Klassifikation und gesundheitsassoziierte Pneumonie: ein neuer Weg oder nur eine Sackgasse? / Thorax

• Lungenentzündung

Peripneumonie, Peripleumonie und Pleuritis waren Begriffe, die von den alten Griechen und Römern verwendet wurden, um sich auf Krankheiten zu beziehen, die den Zustand einschließen, den wir heute als Lungenentzündung kennen. Im frühen 19.Jahrhundert trennte Laennec Pleuritis von Lungenentzündung, und später in diesem Jahrhundert war Rokitansky wahrscheinlich der erste, der Bronchopneumonie und Lobarpneumonie als separate pathologische Einheiten erkannte. 1938 führte Reimann1 den Begriff ‘atypische Pneumonie’ für eine Gruppe von Pneumonien mit einer langsameren Entwicklung und späterer Verbindung mit der Mykoplasma-Ätiologie ein (obwohl nachfolgende Studien darauf hindeuten, dass eine solche klinische Unterscheidung schwierig und in der Routinepraxis nicht nützlich ist). Das späte 19. und 20.Jahrhundert waren die der mikrobiellen Entdeckung und die Vielzahl von mikrobiellen Krankheitserregern, die häufig Lungenentzündung verursachen, wurden erkannt. Erst später im 20.Jahrhundert, mit Veränderungen in der Struktur der Gesellschaft und der Gesundheitseinrichtungen, wurden verschiedene Muster der mikrobiellen Ätiologie in Verbindung mit sozialen und Bevölkerungsfaktoren entdeckt, insbesondere in den USA. Eine hohe Häufigkeit von Lungenentzündung im Zusammenhang mit gramnegativen Bazillen wurde in einer Population mit einer hohen Häufigkeit von Alkoholismus gefunden.2 In einer 1973 veröffentlichten US-Studie wurde festgestellt, dass gramnegative Bakterien möglicherweise zum ersten Mal mit einer Lungenentzündung in Verbindung gebracht werden, die bei Personen in institutionellem Wohnsitz auftritt,3 und ähnliche Befunde wurden bei Patienten mit Lungenentzündung in Pflegeheimen gefunden — Pflegeheim-erworbene Pneumonie (NHAP).4 Dies war der Vorläufer der aktuellen international anerkannten Klassifikation der Pneumonie nach Entstehungsort entweder in Krankenhaus erworbene Pneumonie (HAP) oder ambulant erworbene Pneumonie (CAP) — eine Klassifikation, die bei der Patientenpräsentation einfach anzuwenden ist und die auf ein anderes Spektrum der bakteriellen Ätiologie und damit der empirischen Antibiotikatherapie verweist (eine Klassifikation, die in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten der WHO leider noch nicht anerkannt ist!).

Die jüngste Entwicklung in der Pneumonieklassifikation war die Einführung des Konzepts der gesundheitsassoziierten Pneumonie (HCAP), wie es zum ersten Mal in den ATS / IDSA-Richtlinien von 2005 beschrieben wurde.5 Eine wachsende Bevölkerung, die in Langzeitpflegeeinrichtungen lebt, und eine Zunahme des Einsatzes von Antibiotika und invasiven Verfahren in solchen Umgebungen hatten ein Umfeld geschaffen, das eher dem Krankenhaus als der Gemeinde ähnelte. HCAP umfasste vier Patientenuntergruppen:

• Krankenhausaufenthalt in einem Akutkrankenhaus für zwei oder mehr Tage innerhalb von 90 Tagen nach der Infektion

• wohnhaft in einem Pflegeheim oder einer Langzeitpflegeeinrichtung

• erhielt kürzlich eine intravenöse Antibiotikatherapie, Chemotherapie oder Wundversorgung innerhalb der letzten 30 Tage der aktuellen Infektion

• besuchte ein Krankenhaus oder eine Hämodialyseklinik.

Es wurde daher erwartet, dass der Begriff HCAP eine höhere Häufigkeit von gramnegativen und multiresistenten Bakterien vorhersagt, was eine andere empirische Antibiotikatherapie erfordert als die für CAP. Die Klassifikation von Krankheiten hat sich mit dem Hauptziel entwickelt, eine gemeinsame Sprache bereitzustellen, um epidemiologische Vergleiche zu ermöglichen und das Krankheitsmanagement zu leiten. Damit eine solche Klassifizierung diese Ziele erreichen kann, muss sie auf einer soliden und verallgemeinerbaren Evidenzbasis beruhen. Die Gültigkeit von HCAP als klinisch nützliche Einheit hängt von der Evidenzbasis ab, die sie als separate Bedingung unterstützt, die ein separates Management erfordert.

Erste Studien aus den USA stützten diese neue Klassifikation.6 Nachfolgende Studien haben jedoch Zweifel an der weltweiten Verallgemeinerbarkeit des HCAP-Konzepts aufkommen lassen. Zunächst fanden Studien zu NHAP in Europa im Gegensatz zu denen in Nordamerika ein Spektrum mikrobieller Ursachen, die eher CAP als HAP ähneln.7-9 In jüngerer Zeit wurden in dieser Zeitschrift Studien zu HCAP von außerhalb der USA veröffentlicht, einschließlich der Studie aus Spanien.10 Unter Verwendung prospektiv gesammelter Daten aus einer konsekutiv aufgenommenen Kohorte von Erwachsenen mit Lungenentzündung in 12 spanischen Krankenhäusern wurde eine Fall-Kontroll-Studie mit 238 Erwachsenen mit CAP und 238 Erwachsenen mit HCAP (Definition leicht modifiziert) durchgeführt. Eine Stärke der Studie ist, dass die Häufigkeit der Zuschreibung einer mikrobiellen Ursache (61% bzw. 58%) im Vergleich zu anderen prospektiven Studien zur Pneumonie-Ätiologie hoch ist. Leider waren im Gegensatz zu der attraktiven Prämisse hinter dem Konzept von HCAP die Häufigkeit und das Spektrum der verursachenden Erreger bei HCAP und CAP ähnlich, wobei Streptococcus pneumoniae der häufigste Erreger und Lungenentzündung aufgrund gramnegativer Bakterien und antibiotikaresistenter Bakterien war selten. Dies stellt dann das Konzept von HCAP als nützliche spezifische Entität in Frage. Wie korreliert dies dann mit anderen Studien von HCAP?

Eine zusätzliche einzelzentrische US-Studie11 ergab eine viel höhere Häufigkeit antibiotikaresistenter Bakterien in HCAP als CAP mit Meticillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) (24,6% der Fälle) und Pseudomonas aeruginosa (18,8%) die vorherrschenden Organismen. Es ist bemerkenswert, dass 12% der CAP—Fälle in dieser Studie MRSA zugeschrieben wurden – eine ungewöhnlich hohe Zahl im Vergleich zu den meisten Studien. Eine einzentrische Studie aus Korea12 und eine multizentrische Studie aus Japan13 fanden auch antibiotikaresistente Bakterien häufiger in HCAP. Dies steht im Gegensatz zu einer früheren Studie aus Spanien14 und einer aus GROßBRITANNIEN15, die bei Patienten mit HCAP keinen Überschuss an antibiotikaresistenten Bakterien feststellte – Ergebnisse, die der Studie von Polverino et al. in dieser Zeitschrift ähnlicher sind. Am bemerkenswertesten ist vielleicht, dass antibiotikaresistente Bakterien in diesen drei Studien insgesamt sehr selten waren. Der einzige signifikante ätiologische Unterschied war die höhere Häufigkeit von Aspirationspneumonie bei HCAP (bis zu 28,2% der Fälle) im Vergleich zu CAP (5,5%) in der Studie von Garcia–Vidal. Die Häufigkeit einer Aspirationspneumonie wird in diesen Studien zum Teil aufgrund der Schwierigkeit einer genauen Diagnose und des Fehlens einer vereinbarten Definition für diesen Zustand unterschiedlich berichtet. In der Studie waren 10 Zustände, die wahrscheinlich das Aspirationsrisiko erhöhen (neurologische Erkrankungen und Dysphagie), in der HCAP-Kohorte häufiger.

Ein weiteres Anliegen des HCAP-Konzepts ist die Aggregation von vier oder mehr Gruppen von Pneumoniepatienten aus verschiedenen Einstellungen in Abwesenheit von große Studien zur Ätiologie in diesen Gruppen, außer für die Pflegeheimpatienten, die immer numerisch jede HCAP-Kohorte dominieren. Garcia-Vidal et al. haben versucht, diese Untergruppen getrennt zu analysieren und Ähnlichkeiten und Unterschiede innerhalb der HCAP-Überschrift zu finden. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit CAP bei Hämodialysepatienten ergab gute Ergebnisse mit einer Schmalspektrum-Antibiotikatherapie, untersuchte jedoch nicht die mikrobielle Ätiologie.16 Trotz der oben genannten Unterschiede scheinen sich alle Studien einig zu sein, dass die Ergebnisse für Patienten mit HCAP im Vergleich zu CAP schlechter sind. In der aktuellen Studie betrug die 1-Monats-Mortalität bei HCAP-Patienten 12,2% gegenüber 4,6% bei CAP. Studien stimmen auch über Maßnahmen überein, die die funktionelle Kapazität oder biologische Fitness von Patienten als schlechter bei Patienten mit HCAP definieren – eine wichtige Determinante des Ergebnisses und vielleicht einer der Mitwirkenden an der erhöhten Häufigkeit von Aspirationspneumonie bei diesen Patienten. Ein interessanter Befund in der britischen Studie war die höhere Häufigkeit der Anwendung von Pflegebeschränkungsbefehlen bei Patienten mit HCAP, die zumindest teilweise mit dieser Einschränkung der Funktionsfähigkeit zusammenhängen.15

Zusammenfassend scheint es also, dass das HCAP-Konzept ein verallgemeinerbarer Ansatz zur Identifizierung von Pneumoniepatienten mit einer schlechteren Prognose sein kann. Das schlechtere Ergebnis bei HCAP hängt eher mit Patientenfaktoren als mit der erhaltenen Behandlung zusammen und ist daher möglicherweise nicht für medizinische Eingriffe zugänglich oder mit anderen Worten vermeidbar. Es ist ungewiss, ob die Verwendung von HCAP für seinen prognostischen Wert zu den bereits für CAP verfügbaren Prognosetools beiträgt. Es scheint Einstellungen zu geben, in denen das HCAP-Konzept eine Gruppe von Patienten mit einem höheren Risiko für antibiotikaresistente Bakterien identifizieren kann und daher eine andere empirische antimikrobielle Therapie erfordert als andere mit CAP. Dies gilt nur für einige Gesundheitseinrichtungen, insbesondere für solche mit hohen zugrunde liegenden bakteriellen Antibiotikaresistenzraten, wie sie in den USA und einigen asiatischen Ländern zu finden sind. In europäischen Zentren scheint das HCAP-Konzept Patienten mit einer mikrobiellen Ätiologie, die sich von anderen CAP unterscheidet, nicht zu identifizieren. Daher sollte HCAP in diesen Einstellungen nicht zur direkten empirischen Antibiotikatherapie verwendet werden. Es hätte den gegenteiligen Effekt und würde die Entwicklung einer bakteriellen Antibiotikaresistenz fördern. Weitere Studien zur mikrobiellen Ätiologie, Behandlung und zum Ergebnis der HCAP-Untergruppen können nützlich sein, aber in der Zwischenzeit ist HCAP möglicherweise keine allgemein nützliche Ergänzung der anerkannten Pneumonieklassifikation.