Primäre Sigmoid-Vaginoplastik bei Transfrauen: Technik und Ergebnisse
Zusammenfassung
Hintergrund. Viele Techniken wurden für die Rekonstruktion des Vaginalkanals für onkologische, traumatische und angeborene Indikationen beschrieben. Eine zunehmende Rolle spielen diese Verfahren innerhalb der Transgender-Community. Am häufigsten wird invertierte Phallushaut verwendet, um die Neovagina bei Transfrauen zu erzeugen. Nicht alle Patienten verfügen jedoch über ausreichend Gewebe, um eine zufriedenstellende Tiefe zu erreichen, und diejenigen, die dies tun, müssen umständliche postoperative Dilatationsroutinen aushalten, um eine Kontraktur zu verhindern. Bei ausgewählten Patienten kann das Sigma verwendet werden, um reichlich Gewebe zu ernten, während die Einschränkungen der Penisinversionstechniken vermieden werden. Methoden. Die Aufzeichnungen wurden retrospektiv für alle Transfrauen überprüft, die sich einer primären Sigmoid-Vaginoplastik unterzogen mit dem Geschlechtsumwandlungsdienst der Universität von Miami zwischen 2014 und 2017. Suchergebnisse. Die durchschnittliche neovaginale Tiefe betrug 13.9 +/− 2.0 zentimeter bei 12 Patienten. 67% waren ohne Komplikationen und alle behielten Gewebe bei, das der sexuellen Aktivität förderlich war. Bei der letzten Nachuntersuchung waren keine Fälle von Darmverletzungen, Anastomosenlecks, Sigmoidnekrosen, Prolaps, Ablenkungsneovaginitis, Dyspareunie oder übermäßigen Sekreten aufgetreten. Rückschlüsse. Die Sigmoid-Vaginoplastik ist eine zuverlässige Technik, um eine zufriedenstellende vaginale Tiefe zu erreichen, die sexuell funktionsfähig ist. Mit einem kollaborativen Ansatz ist es jetzt unser Behandlungsstandard, Transfrauen mit einer Phalluslänge von weniger als 11, 4 Zentimetern diese Operation anzubieten.
1. Einführung
Gender affirming surgery ist heute ein etablierter Bestandteil der Transition-Erfahrung für Transgender-Patienten . Diese Verfahren verbessern die Lebensqualität und ermöglichen es ihnen, an Beziehungen teilzunehmen, die psychologisch und sexuell erfüllend sind . Viele Techniken werden bei der Schaffung des Neovaginalkanals verwendet . Obwohl es keine einzige optimale Technik gibt, ist die Inversionsvaginoplastik mit Penis-Skrotallappen die bevorzugte und am häufigsten praktizierte Methode unter Chirurgen . Eine ausreichende Penis-Skrotal-Haut ist jedoch nicht immer verfügbar, da die Anatomie des Patienten oder die Erwartungen des Patienten an die vaginale Tiefe eingeschränkt sind. Darüber hinaus wird es für jüngere Patienten immer häufiger, sich in Erwartung eines Geschlechtsübergangs einer hormonellen Blockade zu unterziehen . Obwohl dies die belastenden Aspekte der Pubertät, die nicht mit dem eigenen Geschlecht übereinstimmt, verhindert, kann es die Menge an Gewebe für die Vaginoplastik auf Penis-Skrotal-Basis begrenzen. Patienten, die eine Revision einer fehlgeschlagenen primären Vaginoplastik benötigen, stoßen auf ein ähnliches Problem, bei dem ausreichend Gewebe von anderswo stammen muss. Hauttransplantate in voller Dicke , lokale Lappen, muskulokutane Lappen , Peritoneum und verschiedene Segmente des Darmgewebes wurden zuvor als alternative Quellen für die vaginale Rekonstruktion beschrieben .
Die intestinale Vaginoplastik ist eine gut beschriebene Modalität zur Behandlung von angeborenem oder erworbenem Fehlen der Vagina . Bei Transgender-Patienten wird die Technik häufiger als Revisionsverfahren nach primärem Versagen oder Komplikationen wie Vaginalstenose eingesetzt . Die jüngste Analyse gepoolter Daten legt nahe, dass Patienten, die sich einer Darmvaginoplastik unterziehen, Komplikations- und Mortalitätsraten aufweisen, die mit der Penisinversionsvaginoplastik vergleichbar sind, mit mehreren Vorteilen . Das Ernten des Darmsegments sorgt für eine zuverlässige Erreichung einer ausreichenden Tiefe. Es gibt weniger Tendenz für intestinale Transplantate zu schrumpfen und daher weniger Bedarf an lebenslanger Dilatation. Darüber hinaus fühlt und erscheint die Schleimhaut eher wie Vaginalschleimhaut mit dem zusätzlichen Vorteil der Selbstschmierung. Die Durchführung einer elektiven Darmresektion wird oft als unnötiges Risiko für den Patienten empfunden, aber neuere Daten deuten darauf hin, dass es bei der Darmvaginoplastik weniger gastrointestinale Komplikationen gibt als bisher angenommen . In dieser Studie präsentieren wir eine retrospektive Serie von 12 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich zwischen 2014 und 2017 einer primären Sigmoid-Vaginoplastik unterzogen Universität von Miami Krankenhaus.
2. Materialien und Methoden
Eine Datenbank wurde retrospektiv erstellt, um Patienten zu dokumentieren, die sich zwischen 2014 und 2017 an der Universität von Miami einer Sigma-Vaginoplastik zur primären Bildung einer Neovagina unterzogen Krankenhaus. Baseline Demographie, medizinische / chirurgische Geschichte, Raucherstatus, Komplikationen und postoperative vaginale Tiefen wurden gesammelt. Die vaginale Tiefe wurde mit einem Dilatator gemessen und in Zoll angegeben. Für alle Patienten wurde eine Einverständniserklärung eingeholt, einschließlich der Verwendung von intraoperative Fotografie zur Veröffentlichung. Dieses Projekt erhielt den IRB-Ausnahmezustand.
2.1. Präoperative Bewertung
Eine detaillierte Anamnese wurde mit besonderem Augenmerk auf die Bauchchirurgie erstellt. In unserer Praxis wird die Koloskopie für alle Patienten über 40 empfohlen, sofern die persönliche oder familiäre Vorgeschichte nichts anderes angibt. Erhöhter BMI war keine Kontraindikation für das Verfahren. Am Morgen der Operation oder am Vortag wurde ein venöser US / Doppler der oberen und unteren Extremitäten durchgeführt, um einen tiefen venösen Thrombus auszuschließen. In Übereinstimmung mit den WPATH-Richtlinien empfehlen wir allen Patienten, die Östrogensupplementierung 2-4 Wochen vor der Operation abzubrechen, und alle Patienten wurden einer Darmvorbereitung mit GoLYTELY ©, Braintree Laboratories, Braintree, MA, unterzogen.
2.2. Chirurgischer Eingriff
In unserer Einrichtung wird die laparoskopische Sigmoid-Vaginoplastik in Verbindung mit einem Kolorektalchirurgen durchgeführt, der den gestielten Sigmoidkanal zur Bildung der Neovagina erntet. Ein simultaner abdominoperinealer Ansatz wird mit dem Patienten in Lithotomieposition verwendet. Perioperative Antibiotika werden verabreicht, um eine Infektion der Operationsstelle zu verhindern. Ein Epidural kann intraoperativ platziert werden, um bei postoperativen Schmerzen zu helfen.
Der Zugang zur Bauchhöhle erfolgt über einen periumbilikalen Trokar. Pneumoperitoneum wird erhalten und nachdem keine Kontraindikation für das Verfahren gefunden wurde, werden zusätzliche Trokare platziert. Die Aufmerksamkeit wird zuerst auf das Sigma gerichtet. Die Dissektion beginnt lateral nach medial entlang der weißen Linie von Toldt. Der Harnleiter wird identifiziert und zurückgezogen. Die Mobilisierung des Dickdarms setzt sich bis zur Milzflexur mit stumpfer und scharfer Dissektion und dem LigaSure-Gerät fort. Nach ausreichender Mobilisierung wird der Dickdarm medialisiert. Ein Bereich des distalen Sigmas mit dem längsten Mesenterium wird ausgewählt, um als Leitung zu dienen. Im angrenzenden Mesenterium wird ein Fenster erstellt, um das Sigmoid mit einem linearen Hefter zu durchtrennen. Das Mesenterium ist weiter entlang der Länge des Pedikels unterteilt, während die Blutversorgung des durchtrennten Endes erhalten bleibt (Abbildung 1). Der periumbilikale Einschnitt wird um 2-3 Zentimeter verlängert. Mit einem platzierten Wundschutz wird das distale Sigmoid extrakorporalisiert (Abbildung 2). Proximal zum distalen Ende wird ein 12-15 cm sigmoidales Segment markiert und mit einem linearen Hefter durchtrennt. Die intraoperative Injektion von Indocyaningrün und SPY-System kann verwendet werden, um die Perfusion des Sigmoidkanals zu bestätigen (Abbildung 3). Das proximale Ende wird für die Anastomose vorbereitet, indem der Amboss eines kreisförmigen Hefters durch den Darm gelegt und mit einer Geldbeutelschnur gesichert wird. Die visuelle Pulsation des Pedikels zum Sigmoidkanal wird verifiziert und dann in die Bauchhöhle zurückgeführt. Die Anastomose wird unter Verwendung einer durchgehenden kreisförmigen Heftvorrichtung durchgeführt. Eine Dichtheitsprüfung wird durchgeführt, wobei die Anastomose in Kochsalzlösung getaucht und Luft in den Anus insuffliert wird.
Der plastische Chirurg beginnt gleichzeitig mit der primären Vaginoplastik und der perinealen Dissektion. Ein ellipsoider Einschnitt wird mit der skrotalen Raphe-Mittellinie gemacht. Bilaterale Orchiektomien werden durchgeführt. An diesem Punkt werden sie durchtrennt und Naht mit Rückzug in den äußeren Leistenring ligiert. Der Außenring wird dann mit resorbierbaren Nähten verschlossen, um das Risiko eines Leistenbruchs zu verringern. Der Penishautlappen ist vom neurovaskulären Bündel und dem tief darunter liegenden Körpergewebe erhöht. Die Neoclitoris wird aus einem Teil der Eichel geerntet und von Bucks Faszie unter Lupenvergrößerung angehoben, wobei sorgfältig darauf geachtet wird, alle dorsalen Penisnerven und die tiefe dorsale Arterie und Venen aus dem Phallus zu ernten. Ein Foley wird dann über den Corpus spongiosum platziert, der dann von den Corpora cavernosa Körpern seziert wird. Die Corpora cavernosa werden proximal der corporalen Crura weiter skelettiert und mit sorgfältiger Nahtligatur einzeln geteilt. Die perineale Dissektion erfolgt an der vorgesehenen posterioren Fourchette nach einem umgekehrten U-Haut-Design. Die Dissektion ist auf das Recht des Patienten gerichtet, rektale Verletzungen zu vermeiden. Hautlappen werden entlang der Leistenfalte angehoben, um später Gewebe der großen Schamlippen zu bilden. Intraabdominal öffnet der Kolorektalchirurg das Peritoneum mit Elektrokauterisation, während der plastische Chirurg die Bauch- und Perinealdissektionen mit sanfter Traktion und Elektrokauterisation vereint (Abbildung 4). Der Sigmoidkanal wird in antegrader Richtung durch den Neovaginalraum geführt, mehrere Zentimeter nach außen gerichtet und mit minimaler Spannung in Höhe des Penisstumpfes eingesetzt. Eine ausreichende Mobilisierung des Sigmas wird normalerweise durch Freisetzung von lateralen Ansätzen und gründliche mesenteriale Dissektion erreicht. Wenn das Segment nicht spannungsfrei transponiert werden kann, kann die Ligation der ersten 1-2 Sigmoidarterien und die Freisetzung des begleitenden Mesenteriums die Sigmoidleitung weiter mobilisieren. Die Penishaut wird dann auf 1-2 Zoll verkürzt, um für normal erscheinende äußere Genitalien zu sorgen. Nach der Exzision wird der Penisstumpf mit unterbrochenen resorbierbaren Nähten an den Sigmoidkanal genäht. Die Gefäßversorgung mit ihrem Mesenterium verhindert das Vorfallen des Darmsegments und ermöglicht ein visuelles Erscheinungsbild wie bei einem Cis-Gender-Vaginalkanal. Gewebeumlagerung der Skrotal- und Leistenhaut wird durchgeführt, um die Labia majora zu konturieren, und die Harnröhre wird gerade cephalad zum Introitus gebracht, bespritzt und an Ort und Stelle vernäht. Eine Klitoroplastik wird dann mit einem dreieckigen Hautschnitt innerhalb des kaudalen Teils der nativen Mons Pubis-Haut durchgeführt, um eine Klitorishaube zu erzeugen. Ein Expander wird dann in den Introitus gelegt und minimal aufgeblasen, um eine Kompression des Gewebes zu vermeiden. Die endgültige Kosmese der äußeren Genitalien ist die gleiche wie bei der Penis-Inversions-Vaginoplastik (Abbildungen 5 (a) und 5 (b)).
2.3. Postoperative Versorgung und Nachsorge
Die Patienten werden für 5-7 Tage ins Krankenhaus eingeliefert und der Zustand der Neovagina wird täglich mit klarer Visualisierung des Darmsegments überprüft. Der Patient kann nach 48 Stunden Bettruhe gehen. Wenn ein Epidural verwendet wird, wird es an den postoperativen Tagen 4-6 abgesetzt. Der Foley wird üblicherweise zehn Tage lang an Ort und Stelle belassen und im Büro entfernt. Der Patient wird angewiesen, bis zu einem Follow-up-Besuch und einer Foley-Katheterentfernung nicht zu erweitern.
3. Ergebnisse
12 aufeinanderfolgende Patienten wurden von 2014 bis 2017 einer primären Sigma-Vaginoplastik unterzogen. Unsere Patientenkohorte war im Durchschnitt 47 +/− 15.4 jahre alt und hatte einen BMI von 26.8 +/− 4.9 , und alle waren weiß mit Ausnahme eines hispanischen Patienten. Jeder Patient war auf einem Cross-Gender-Östrogen-Regime. Alle Patienten hatten eine durchschnittliche Penislänge auf Strecke von 4.01 +/− 0.76 zoll oder 10.2 +/− 1.9 zentimeter. Insgesamt hatten 67% (8/12) keine intraoperativen oder postoperativen Komplikationen; Es traten 6 Komplikationen auf, von denen 4 geringfügige Komplikationen waren (2—Ileus, 1—Infektion der Operationsstelle und 1—intraoperative Blasenverletzung) und zwei als schwerwiegende Komplikationen angesehen wurden (1—TVT und 1—Verdacht auf PE). Es gab eine Rückkehr in den Operationssaal (8%) für ein vermutetes intraabdominales Problem, das bei der diagnostischen Laparoskopie negativ war, und für zwei Patienten, die sich sekundären Revisionsverfahren unterzogen (17%). Vaginalstenosen traten in zwei Fällen (2 von 12 oder 17%) am Neointroitus auf, die mit Dilatationsverfahren unter Narkose behandelt wurden. Ein detaillierter Bericht über Komplikationen und deren Behandlung ist unten verfügbar.
3.1. Komplikationen und Krankenhausaufenthalt
Bei einem Patienten trat eine leichte Blasenverletzung auf. Es wurde intraoperativ durch einen Pfannenstiel-Schnitt repariert und der Patient erholte sich ohne Folgen. Ein Foley-Katheter wurde für 3 Wochen an Ort und Stelle belassen. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug 12.5 +/− 9.5 tage. Diese Varianz war hauptsächlich auf einen Ausreißer zurückzuführen, dessen langer Krankenhausaufenthalt größtenteils auf eine anomale vaskuläre Pathologie zurückzuführen war, die unten diskutiert wurde. Ohne diesen Patienten war die Aufenthaltsdauer 9 +/− 2.1 tage. Zwei Patienten entwickelten einen postoperativen Ileus, der sich mit diätetischen Maßnahmen auflöste. Der Patient entwickelte diffuse Bauchschmerzen und Leukozytose am postoperativen Tag 3 und wurde für eine diagnostische Laparoskopie, Sigmoidoskopie und Vaginoskopie genommen, die für die assoziierte Pathologie negativ war. Sie erhielt eine abdominale Auswaschung mit fortgesetzter intravenöser Antibiotikabehandlung und es wurde festgestellt, dass sie eine symptomatische Auflösung hatte. Eine Patientin entwickelte eine tiefe Venenthrombose des linken äußeren Beckens, die schließlich Thrombolyse, Platzierung eines IVC-Filters und Stenting zur Behandlung des May-Thurner-Syndroms erforderte, das während ihrer Aufarbeitung entdeckt wurde. Dies verlängerte ihren Krankenhausaufenthalt erheblich (37 Tage), beeinträchtigte jedoch nicht den Erfolg ihrer Sigmoid-Vaginoplastik. Ihre frühere Krankengeschichte war signifikant für eine provozierte TVT nach einer Operation am anderen Bein. Ihr präoperativer Ultraschall der unteren Extremität war negativ für eine tiefe Venenthrombose.
Es gab eine Sterblichkeit in dieser Serie. Ein Patient starb neun Tage nach der Operation an einer vermuteten Lungenembolie. Eine postmortale Untersuchung wurde von der Familie nicht beantragt. Dieser Patient hatte in der Vergangenheit keine TVT / PE und setzte die Östrogentherapie vier Wochen vor der Operation ab. Sie erhielt postoperativ subkutanes Heparin zur TVT-Prophylaxe. Sie könnte als hohes Risiko für TVT angesehen werden, da sie am Tag vor der Vaginoplastik > 10 Stunden fuhr und 24 Stunden vor der Entlassung eine Brustvergrößerung hatte.
Ein Patient entwickelte 3 Wochen nach der Operation eine geringfügige Infektion der Operationsstelle, die auf orale Antibiotika ansprach. Ein Patient entwickelte eine leichte, während ein anderer 5 bzw. 6 Wochen nach der Operation eine mäßige Introitalstenose entwickelte. Beide wurden unter Narkose mit Dilatation behandelt. Beide erholten sich zufriedenstellend vaginalen Umfang und weiterhin mit Dilatation Regime. Es gab keine Fälle von Ablenkungsneovaginitis, Vaginalprolaps, Nekrose des Sigmoidkanals oder rektovaginaler Fistel in unserer Serie.
3.2. Ergebnisse
Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug je nach Entfernung des Patienten entweder sechs Monate telefonische Konsultation oder Klinikbesuch. Die durchschnittliche neovaginale Tiefe bei der letzten Nachuntersuchung war 5.5 +/− 0.8 in. oder 13.9 +/− 2.0 cm. 42% der Patienten berichteten über vaginalen Geschlechtsverkehr nach dem Eingriff, und alle berichteten von einem angenehmen Gefühl und Zufriedenheit mit ihrer vaginalen Tiefe. Alle erreichten vaginalen Tiefen förderlich für penetrativen Sex. Keiner der Patienten hatte übelriechende oder übermäßige neovaginale Sekrete.
4. Diskussion
Die Sigmoid-Vaginoplastik ist ein zuverlässiges Verfahren mit geringer Morbidität zur Erzielung einer angemessenen Vaginaltiefe bei Transgender-Patienten . Es ist unsere Praxis, eine sorgfältige, informierte Diskussion über die Wünsche unserer Patienten nach penetrierendem Sex, Patienten- und Partneranatomie und Erwartungen zu führen, bevor wir eine Sigmoid-Vaginoplastik in Betracht ziehen. In unserer Klinik passen wir die geplante vaginale Tiefe an jeden Einzelnen an und nicht an ein vorgefasstes Ideal. Wir schlagen vor, die Sigmoid-Vaginoplastik für Patienten mit weniger als 4,5 Zoll oder 11,4 Zentimeter gestreckter Penislänge in Betracht zu ziehen. Bei diesem Verfahren wird ein Segment des Sigmas aus seinem Mesenterium an den distalen Sigmaarterien freigesetzt. Am typischsten wird es isoperistaltisch eingesetzt und mit einer einzigen Linie unterbrochener Nähte an die Penis-Skrotal-Elemente des Neovaginalkanals anastomosiert. Andere Darmkanäle wurden beschrieben, wie das Ileum und der Blinddarm , die das Stuhlreservoir des Dickdarms erhalten können. Der Blinddarm kann jedoch aufgrund seiner Position und seines begrenzteren Mesenteriums schwieriger spannungsfrei eingesetzt werden. Im Vergleich zum Ileum produziert das Sigma weniger reichliche Sekrete und nähert sich dem Vaginalumfang ohne zusätzliche chirurgische Manipulation besser an . Zu den Vorteilen dieses Verfahrens gegenüber der Hauttransplantation in voller Dicke gehören die zuverlässige Schaffung einer vaginalen Tiefe, eine natürlichere neovaginale Schleimhaut, die ihre eigenen Sekrete produziert, und geringere Raten diffuser Vaginalstenosen . Es ist wichtig, dass die Einverständniserklärung erklärt, dass die Verwendung von Dickdarmsegmenten die Notwendigkeit einer postoperativen Dilatation nicht beseitigt. Ein Dilatationsregime ist für die ersten 6-12 Monate nach der Operation ratsam. Ziel der Dilatation ist es jedoch, eine introitale Stenose der Penis-Skrotal-Lappen oder eine Penis-Kolon-Anastomose zu verhindern. Langfristig können Patienten in der Regel mit weniger aggressiven Dilatationsregimen rechnen. Nachteile sind die Notwendigkeit einer Bauchoperation und Darmanastomose. Alternativ wurden Omental- und Peritoneallappen vorgeschlagen . Dies bewahrt die Darmkontinuität mit dem zusätzlichen Vorteil einer verkürzten Operationszeit und möglicherweise reduzierter Krankenhausaufenthalte . Omentale und peritoneale Lappen, so nützlich sie auch sein mögen, erfordern immer eine chirurgische Manipulation, um das Transplantat in einen neovaginalen Kanal zu tubularisieren, dessen Heilung nicht vorhergesagt werden kann . Ergebnisse von Peritonealtransplantaten bei Transfrauen wurden nicht in Peer-Review-Literatur veröffentlicht. Andererseits haben Studien die Verwendung des Sigmas für die Vaginoplastik bei Transfrauen mit hoher sexueller und ästhetischer Zufriedenheit für den Patienten dokumentiert .
Unsere retrospektive Serie berichtet über die chirurgischen Ergebnisse von 12 Patienten, die sich einer primären Sigma-Kolon-Vaginoplastik unterziehen. Die Leistung unserer Serie ist begrenzt durch seine kleine Kohortengröße und durch begrenzte Nachbeobachtungszeit (6 Monate). Viele unserer Patienten legten für den Eingriff eine große Strecke zurück, was die langfristige klinische Nachsorge für den Patienten schwieriger und belastender machte. Im Vergleich zu gepoolten Daten zu diesem Verfahren erzielte unsere Technik jedoch zuverlässige, sexuell funktionelle neovaginale Kanäle mit zufriedenstellender vaginaler Tiefe . Postoperative vaginale Tiefe in unserer Serie war 5.5 +/− 0.8 zoll oder 13.9 +/− 2.0 zentimeter im vergleich zu einem bereich von 11,5–13,0 zentimeter. Alle unsere sexuell aktiven Patienten berichteten von ausreichender Tiefe sowohl für die sexuelle Funktion als auch für die Zufriedenheit. Es gab zwei Fälle von Introitalstenose (17%) im Vergleich zu einer Stenoserate von 8,6%, die in gepoolten Daten und 14,6% in Bouman et al.aktuelle Serie . Beide Patienten wurden erfolgreich mit Dilatation unter Narkose behandelt. Nach unserer Erfahrung sind Dilatationsregime in der Regel ausreichend, um diese Art von Stenose zu lindern. Wenn eine Stenose auftritt, geschieht dies normalerweise innerhalb des ersten postoperativen Jahres . Unsere begrenzte Nachbeobachtungszeit hat möglicherweise nicht alle Komplikationen oder deren Behandlung erfasst, die in dieser Kohorte aufgetreten sind. Die Komplikationsrate in unserer Serie betrug 33% gegenüber 6.4% in gepoolten Daten und 42% . Wie Bouman et al.in der jüngsten Studie stießen wir auf wenige intraoperative oder postoperative abdominale Komplikationen . Offensichtlich maximiert die Fähigkeit, gleichzeitige intraabdominale und perineale Operationen durchzuführen, die Visualisierung und das sichere Zurückziehen wichtiger Strukturen, und dies kann zu niedrigeren Raten von Darmverletzungen beitragen.
Bemerkenswert ist, dass es in dieser Serie eine Patientensterblichkeit aufgrund einer vermuteten Lungenembolie und einer tiefen Venenthrombose in einer anderen gab. Die Sicherheit und Thrombogenese der hormonellen Supplementierung bei Transfrauen war Gegenstand vieler Untersuchungen . WPATH-SOC-Kriterien erfordern 12 kontinuierliche Monate Hormontherapie vor einer Genitaloperation bei Transgender-Patienten von Mann zu Frau . Umfangreiche Beweise zeigen, dass Hormonersatz mit Östrogen das Risiko für Venenthrombose und Lungenembolie bei cis-Frauen erhöht . Einige retrospektive Studien an Transfrauen zeigen dramatisch erhöhte VTE-Raten, die sich 20% bei denen nähern, die synthetische Östrogene wie Ethinylestradiol verwenden, eine Formulierung, die nicht mehr empfohlen wird . Andere Studien zeigen kein erhöhtes Risiko . Nicht-First-Pass-Route Östrogene wie transdermales Estradiol und Estradiolvalerat tragen ein geringeres inhärentes thrombogenes Potenzial . Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass Transfrauen Östrogen aus nichtmedizinischen Quellen ableiten, verschriebenes Östrogen ergänzen oder selbst dosieren, Formulierungen mit höherem Risiko verwenden und häufig mit Hindernissen für eine regelmäßige Nachsorge bei einem Gesundheitsdienstleister konfrontiert sind . Diese Faktoren können zu supraphysiologischen Östrogenspiegeln führen, die das VTE-Risiko weiter erhöhen. Aus diesen Gründen empfehlen wir, die Östrogentherapie 2-4 Wochen vor der Operation abzubrechen und nur dann wieder aufzunehmen, wenn der Patient ambulant ist. Die Aufrechterhaltung des Dialogs mit dem Pflegeteam des Patienten kann helfen, den Östrogenspiegel zu überwachen. Es gibt jedoch keine Tests zur Überwachung synthetischer Östrogene und keine Beweise, die ein Risikooptimierungsprotokoll bei Transfrauen festlegen . Beide oben genannten Patienten nahmen orales Östradiol ein, stoppten die Östrogentherapie wie empfohlen und wurden mit Heparin-TVT-Prophylaxe behandelt.
Andere bekannte Risikofaktoren wie Fettleibigkeit waren für diese Patienten kein Faktor, aber eine präoperative venöse Stase ist eine Möglichkeit. Angesichts des relativen Mangels an Chirurgen, die sich mit diesen Techniken auskennen, müssen viele Patienten prä- und postoperativ lange Strecken zurücklegen. Zusätzlich gibt es nach diesem Eingriff eine kurze Bettruhe, die die Immobilität verlängert. Die Patientin in unserer Serie wurde am postoperativen Tag 9 einer Brustvergrößerung unterzogen, was ihr Risiko möglicherweise weiter erhöht hat. Beide Patienten mit thrombotischen Komplikationen reisten präoperativ lange Strecken aus anderen Staaten an. Obwohl es keine Daten gibt, die zeigen, dass präoperative Venenstudien das TVT- oder PE-Risiko bei Transgender-Patienten wirksam reduzieren, führen wir diese Studien jetzt bei allen Patienten unmittelbar vor der Operation durch. Der Patient, der eine TVT entwickelte, tat dies auch nach der Einführung dieser Richtlinie. Angesichts ihrer anomalen Venenpathologie und der Vorgeschichte von TVT ist es jedoch schwierig, ihr Ergebnis auf andere Patienten zu extrapolieren. Zukünftige Studien sollten Östrogenregime und Sicherheitsprotokolle bewerten, um das thrombogene Potenzial in dieser Population zu begrenzen.
5. Schlussfolgerungen
Die Sigmoid-Vaginoplastik ist eine zuverlässige Technik, um eine zufriedenstellende vaginale Tiefe zu erreichen, die sowohl sexuell funktionell als auch angenehm für den Patienten ist. Das Verfahren ist ein gemeinschaftliches Unterfangen, das einen erfahrenen laparoskopischen Chirurgen, ein Transgender-Medizinteam und einen plastischen Chirurgen erfordert, um mit dem Patienten zusammenzuarbeiten, um seine Ziele optimal zu erreichen. Es ist jetzt unser Behandlungsstandard, diese Operation unseren transfemalen Patienten mit einer Phalluslänge von weniger als 4,5 Zoll oder 11,4 Zentimetern anzubieten.
Offenlegung
Ajani Nugent, M.D.; Joseph Kuhn, B.S.; Meghan Janette, B.S.; und Heidi Bahna, M.D., sind beitragende Autoren.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels bestehen.
