A Importância da Amoxicilina e Amoxicilina-Clavulanato Determinantes no Diagnóstico Imediato de Reações Alérgicas a β-Lactams

Resumo

Fundo: Imediata reações alérgicas a β-lactâmicos são considerados uma das mais importantes interações hypersensitivities. Um teste cutâneo positivo (ST) com uma combinação de determinantes da penicilina maior e menor é geralmente suficiente para recomendar a prevenção do medicamento culpado, enquanto um ST negativo é geralmente seguido por um teste de desafio oral (OCT). Recentemente, tem sido levantada a preocupação sobre o papel da amoxicilina (AMX) ST no diagnóstico da alergia à AMX. Objectivo: o objectivo deste estudo foi examinar o valor aditivo dos determinantes da AMX na STs de doentes com reacções de hipersensibilidade imediata ao AMX ou ao AMX-clavulanato (AMX-C). Meios: Os doentes com história de alergia imediata a AMX ou AMX-c foram submetidos a uma ST utilizando uma combinação de penicilloyl-polylysine (PPL) e determinantes menores, bem como AMX. Foi adicionado um ST com AMX-C quando apropriado. Resultados: 31 pacientes foram avaliados. Oito doentes, todos com antecedentes de alergia à AMX, tiveram reacções positivas apenas ao componente AMX. Dois doentes com alergia ao AMX – c tiveram uma reacção ST positiva apenas ao componente AMX-C. Além disso, apenas 14 doentes (13 com AMX e 1 com alergia a AMX-c) tiveram uma reacção positiva à PPL, enquanto a maioria dos doentes (54.8%) tiveram reacções positivas a outros determinantes. Um doente, positivo para AMX, desenvolveu várias lesões urticária após o teste. Conclusões: o teste cutâneo com AMX e AMX-C é obrigatório em doentes com alergia imediata a estes medicamentos. A falha na sua realização pode resultar num risco de ST falso-negativo para estes doentes com reacções anafilácticas durante uma PTU perigosa.

© 2016 S. Karger AG, Basel

introdução

alergia aos antibióticos β-lactâmicos (BL) é considerada uma das principais questões de saúde pública. Embora os dados epidemiológicos sugiram que até 8% da população tem uma história positiva de alergia a LB, apenas uma pequena porção destes pacientes tem alergia verdadeira . Rotular erradamente um paciente com alergia a BL tem um grande impacto e pode afetar a morbidade e até mesmo a mortalidade . Assim, é importante usar medidas objetivas padronizadas para confirmar esta condição médica. Existem duas formas de hipersensibilidade BL, “imediata” e “não imediata”. A alergia imediata, mediada pela IgE, consiste em reacções anafilácticas graves, potencialmente fatais, que se acumulam dentro de 1 h após ter tomado o medicamento ofensivo. A reacção de hipersensibilidade Não-imediata pode aparecer dentro de <24 h a partir da administração de BL e consiste geralmente numa erupção cutânea sem risco de vida .

a fim de diagnosticar prontamente a hipersensibilidade mediada pela IgE, justifica-se um teste cutâneo (ST) seguido de um teste de provocação oral (OCT), administrado sob rigorosa supervisão médica . Algumas instituições usam o teste de ativação do basofilo quando há uma elevada suspeita clínica de hipersensibilidade mediada pela IgE, mas resultados negativos de ST, mas este teste não está disponível na maioria dos centros . Um ST é feito usando vários determinantes da penicilina, incluindo o principal determinante aprovado pelo FDA penicilloil-Polilisina (PPL) juntamente com alguns determinantes menores, incluindo penicilina G, e outra mistura determinante menor (MDM), contendo benzilpenicilina, ácido benzilpeniclóico, e benzilpenicloato, que está disponível na Europa. Alguns grupos também usam amoxicilina (AMX) com ou sem AMX-clavulanato (AMX-C) para testes cutâneos, dependendo da droga culpada . Infelizmente, não existe consenso quanto ao regime óptimo de ST e protocolo OCT. Em pacientes suspeitos de ter hipersensibilidade imediata, mediada por IgE à BL, realizando STs com todos os determinantes disponíveis (PPL, MDM, penicilina G, e AMX) seguido por OTC, quando o ST é negativo, é a prática comum em parte dos centros médicos, especialmente na Europa . No entanto, foram levantadas preocupações quanto à necessidade de utilizar MDM e AMX como reagentes ST . Nos EUA, foi demonstrado em um grupo muito grande de pacientes não selecionados com histórico de alergia à penicilina que eles poderiam ser avaliados com segurança com um protocolo usando testes cutâneos apenas com PPL e penicilina G seguido de um desafio oral AMX se o ST fosse negativo .

o objectivo do nosso estudo foi examinar a segurança e o valor aditivo dos determinantes AMX e AMX-C quando se testam na pele um grupo pequeno e altamente seleccionado de indivíduos alérgicos à penicilina que tinham uma história positiva de hipersensibilidade imediata ao AMX e/ou AMX-C e um ST positivo à penicilina.Este foi um estudo prospectivo realizado entre 2011 e 2015 na unidade de Alergia e Imunologia Clínica do Centro Médico Meir, Kfar Saba, Israel. O estudo incluiu todos os sujeitos referidos à nossa clínica ambulatorial para avaliação da hipersensibilidade ao BL.Os critérios de inclusão

foram uma história positiva de uma reacção imediata ao AMX ou AMX-C, juntamente com uma reacção ST positiva a pelo menos um dos determinantes testados, independentemente da Idade do doente. Uma reacção imediata foi definida como sinais ou sintomas clinicamente relevantes: urticária, prurido, angioedema, sintomas gastrintestinais, dispneia ou choque anafiláctico (pelo menos envolvendo dois sistemas diferentes) a partir de 1 h após a administração do fármaco.

os critérios de exclusão incluíram reacções não-imediatas à penicilina com início superior a 1 h após a administração do fármaco, uma história positiva de alergia a outro BL (i.e. cefalosporinas), reacções que começam num momento desconhecido após a administração do fármaco, e doentes sem memória da reacção de hipersensibilidade que, por razões desconhecidas, foi “marcada” como alérgica à penicilina. Os doentes com história positiva de reacção imediata, mas com resultados negativos de ST a todos os determinantes testados, foram também excluídos do estudo actual. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de ética local.

testes cutâneos

todos os indivíduos foram cuidadosamente entrevistados por um alergista a fim de definir adequadamente o tipo de hipersensibilidade suspeita. Depois, todos os pacientes foram submetidos a um ST com PPL (1:10 e 1:1), MDM (1:10 e 1:1), e AMX (1:10 e 1:1) (Diater, Madrid, Espanha) e penicilina G De 10.000 U/ml (Teva, Israel). Se o culpado foi AMX-C, os doentes foram também testados com AMX-C 20 mg / ml (Augmentin; GlaxoSmithKline, Brentford, Reino Unido). A solução salina Normal e o fosfato de histamina (Histatrol; ALK, Washington, N. Y., EUA) (2, 75 e 0, 275 mg/ml para testes por via subcutânea e intradérmica, respectivamente) serviram como controlos negativos e positivos, respectivamente. O ST foi considerado positivo se o diâmetro de trigo mais longo foi ≥5 mm em comparação com o controlo, juntamente com uma chama positiva.

foi inicialmente realizado um ST por picada e, se negativo, foi feito um ST intradérmico, primeiro com as concentrações mais baixas e, se negativo, com as concentrações mais elevadas. Os resultados do ST foram lidos após 15 minutos pelo Alergologista. Após a leitura dos resultados do ST, os doentes foram observados durante 1 h e uma entrevista por telefone de acompanhamento foi feita uma semana depois, numa tentativa de documentar efeitos adversos relacionados com o ST.

análise estatística

os dados foram introduzidos e apresentados utilizando o Excel 2007. Análises estatísticas foram realizadas usando software SPSS versão 19. Os dados são apresentados como meios e erros padrão para variáveis contínuas. Comparações entre grupos foram realizadas com o teste t do aluno para variáveis contínuas e com o teste exato de Fisher para variáveis categóricas. Todos os testes de hipóteses foram considerados significativos quando os valores de probabilidade de duas faces foram p < 0, 05.Foram avaliados resultados

um total de 796 doentes com alegada hipersensibilidade à lb. Oitenta e nove doentes (11, 2%) tiveram uma história positiva de alergia imediata a um lb. Vinte e nove doentes (3, 6%) apresentaram um ST negativo para todos os determinantes testados e foram excluídos do presente estudo. Os restantes 60 pacientes (7.5%) tinham uma história compatível com uma imediata IgE-mediada alergia combinado com um positivo ST. Trinta e um pacientes (3.9%) tinham um histórico positivo de imediato alergia ao AMX ou AMX-C e um positivo ST em pelo menos um dos determinantes e foram incluídos em nosso estudo. Os restantes 29 doentes tinham uma história positiva de não-penicilina BL (I. E. consequentemente, foram excluídos do estudo actual. O ST foi positivo em 6 doentes (19, 3%) pelo prick, em 5 doentes (16, 1%) por teste intradérmico com a concentração mais baixa e em 20 doentes (64, 5%) por teste intradérmico com a concentração mais elevada. As características dos doentes são apresentadas na tabela 1. A droga culpada foi AMX em 24 indivíduos (77,4%). A urticária, com ou sem angioedema, foi o sinal clínico mais frequente, tendo aparecido em 29 doentes (93, 5%) no período de 1 h após a toma do fármaco ofensivo. A distribuição etária dos pacientes foi ampla, variando de 9 meses a 72 anos.

dezasseis doentes (51, 6%) apresentaram um ST positivo para o componente AMX. Oito doentes (25, 8%), todos com antecedentes de alergia à AMX, reagiram apenas ao componente AMX (Fig. 1). Além disso, apenas 14 doentes (45, 1%), 13 com AMX e 1 com alergia a AMX-c, tiveram uma reacção positiva à PPL, enquanto a maioria dos doentes (54, 9%) teve uma reacção positiva a um ou mais determinantes para além da PPL (Fig. 1). Apenas 2 pacientes (6.5%), 1 com o AMX e 1 com AMX-C alergia, teve uma reação positiva à penicilina G. Dois dos 7 pacientes com AMX-C alergia positivo ST reação apenas para AMX-C, 3 pacientes tiveram uma reacção positiva para o AMX e o AMX-C, 1 paciente teve reações positivas ao AMX-C e penicilina G, e 1 paciente teve uma reação positiva apenas para o PPL.

Embora os pacientes que tiveram uma reação negativa para o AMX componente tendiam a ser mais jovens do que os pacientes com reação positiva, essa diferença não alcançou significância estatística (15.4 ± 17.1 e de 24,6 ± 27 anos, respectivamente; p = 0.2). Não foi encontrada diferença nos dados demográficos ou clínicos entre doentes com e sem uma reacção ST positiva à AMX, incluindo o intervalo de tempo entre a reacção alérgica e o teste (Tabela 1).

não foram registados acontecimentos adversos, excepto para um doente de 15 anos de idade com ST positivo apenas para AMX. Desenvolveu prurido Sistémico acompanhado por algumas lesões urticária imediatamente após ST com a concentração mais elevada após ST com a concentração mais baixa foi negativa. A epinefrina Intramuscular e o anti-histamínico oral resultaram na resolução de todos os sintomas em minutos.

discussão

ao longo de 70 anos, o protocolo ideal para avaliar com segurança o grande número de indivíduos com história de alergia à penicilina não confirmada para uma alergia activa, clinicamente significativa, mediada pela IgE, ainda é controverso. O desafio oral AMX sob observação é considerado o teste padrão-ouro . O teste cutâneo é feito essencialmente para minimizar o número de reacções graves de desafio oral, mas ainda não sobrediagnose alergia à penicilina. No passado, acreditava-se que uma elevada proporção de doentes com alergia imediata à penicilina reagiria ao componente principal da penicilina (PPL) num ST . Uma pequena proporção destes doentes respondeu a outros metabolitos da penicilina definidos como determinantes menores. Ao longo dos anos, estudos demonstraram que a combinação de PPL com determinantes menores é adequada para a avaliação de doentes suspeitos de alergia imediata a BL . No entanto, dados recentes sugerem que a mudança do uso do antibiótico benzilpenicilina clássico para as novas penicilinas semissintéticas, especialmente AMX e AMX-c, tornou a PPL não mais o hapten mais relevante na avaliação da alergia à penicilina . Evidências acumuladas sugerem que uma reação seletiva específica às cadeias laterais de AMX e AMX-C é o mecanismo imunológico mais importante do que a reatividade cruzada à estrutura BL comum . A utilização de penicilinas semissintéticas, tais como AMX ou AMX-C, ao testar os doentes com suspeita de alergia a BL, tornou-se prática comum em vários centros, especialmente na Europa . No entanto, alguns centros, especialmente nos EUA, ainda recomendam o uso de PPL sem penicilinas semissintéticas .

No presente estudo, foram direcionadas especificamente o muito pequeno subgrupo de indivíduos com um histórico positivo de alergia à penicilina para o semi-sintético penicilinas, AMX e o AMX-C, e um positivo penicilina ST. Primeiro, observamos que mais da metade dos pacientes com reações de hipersensibilidade imediata para BL relatado esses dois antibióticos como o culpado de drogas. Além disso, mais de metade dos nossos doentes tiveram uma reacção positiva ao componente AMX, e cerca de 26% dos doentes tiveram um resultado ST selectivo positivo apenas para este componente. Esta constatação está em consonância com os resultados de publicações anteriores . Além disso, menos de metade dos doentes respondeu ao principal determinante PPL. Assim, usando apenas PPL com o determinante da penicilina G , Como foi recentemente sugerido por Macy , teria resultado em um falso resultado ST negativo em mais da metade de nossos pacientes (54,9%). Embora não saibamos o significado clínico destes resultados positivos de AMX ou ST AMX-C, porque estes pacientes não foram submetidos a desafio oral, ainda assim, um ST falso negativo pode comprometer o paciente com uma reação anafiláctica, com risco de vida após o OCT .

tal como para a AMX-c especificamente, o número de doentes alérgicos a AMX-C era bastante pequeno. No entanto, apenas 2 em cada 7 doentes (28, 5%) reagiram a um dos determinantes “clássicos”, enquanto a maioria destes doentes reagiram apenas a um ou ambos AMX e AMX-C. Mais uma vez, a não utilização de AMX ou AMX-C ao testar esta subpopulação teria levado a um resultado falso negativo em 5 de 7 pacientes (71,5%).

tem sido sugerido que a apresentação clínica de indivíduos alérgicos à penicilina difere no que diz respeito à sua resposta imunológica ao major em comparação com determinantes menores. Os indivíduos com um ST positivo para o determinante principal tendem a sofrer de uma erupção cutânea urticária após a exposição ao lb, enquanto os indivíduos com um ST positivo para os determinantes menores são relatados a sofrer mais frequentemente de choque anafiláctico após a exposição ao lb . Quanto ao determinante principal, especulou-se que este fenómeno estava relacionado com o desenvolvimento de anticorpos de bloqueio IgG à benzilpenicilina, impedindo o desenvolvimento de uma reacção sistémica . Em nosso estudo, não houve diferença epidemiológica ou clínica significativa entre pacientes com uma reação AMX ST positiva ou negativa. Este facto deve-se possivelmente ao pequeno tamanho da amostra e à elevada percentagem de urticária como sinal clínico de apresentação nos nossos indivíduos.Os efeitos secundários que se seguem ao ST com AMX e AMX-C incluem, na sua maioria, erupção cutânea urticária, mas foram descritos casos raros de choque anafiláctico . As taxas notificadas de efeitos secundários globais após ST variam de 5 a 11% dos casos, dependendo do estudo . No presente estudo, apenas 1 doente (3, 2%) com ST positivo apenas para AMX desenvolveu uma erupção cutânea urticária ligeira que desapareceu imediatamente após a administração do tratamento. Este estudo tem poucas limitações. O primeiro é o pequeno número de pacientes. No entanto, as nossas conclusões são coerentes com as de outros . Em segundo lugar, não realizamos um OCT, que é o padrão-ouro para confirmar um diagnóstico de alergia imediata, devido a razões de segurança e ética. Isto está de acordo com as directrizes clínicas e a prática comum . A potencial redução da morbilidade de desafios orais positivos terá ainda de ser comparada com a morbilidade conhecida associada a uma designação imprecisa de alergia à penicilina.

em terceiro lugar, não usamos o kit de ácido clavulânico (Diater), que é o determinante preferido para a avaliação da alergia ao ácido clavulânico, porque não estava disponível para nós na altura em que o estudo foi realizado. O AMX-C utilizado no ensaio cutâneo limita-se a uma concentração de 20 mg/ml devido a um possível efeito irritante em concentrações mais elevadas, reduzindo assim a sensibilidade do ensaio .

em conclusão, o estudo actual indica que a utilização de STs com os determinantes AMX e AMX-C é obrigatória em doentes com uma história positiva de uma reacção alérgica imediata a estes fármacos. Como estas são, Atualmente, as penicilinas comumente usadas, não incluí-las na realização de testes cutâneos de penicilina pode colocar em risco pacientes com reações imediatas a BL se eles estão expostos a um OCTOC injustificado com base em um ST falso negativo que falta estes componentes.

Autor de Contactos

Artigo / Detalhes da Publicação

Copyright / Dose / Disclaimer

Copyright: Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação pode ser traduzida para outras línguas, reproduzida ou utilizada sob qualquer forma ou por qualquer meio, eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação, microcópia, ou por qualquer sistema de armazenamento e recuperação de Informações, sem a permissão por escrito do editor.
dose de droga: os autores e o editor têm feito todos os esforços para garantir que a selecção e dosagem de medicamentos estabelecidas neste texto estão de acordo com as recomendações e práticas actuais no momento da publicação. No entanto, tendo em conta a investigação em curso, as alterações nos regulamentos do governo e o fluxo constante de informações relacionadas com a terapia medicamentosa e as reações ao medicamento, o leitor é instado a verificar o Folheto Informativo de cada medicamento para quaisquer alterações nas indicações e dosagem e para Advertências e precauções adicionais. Isto é particularmente importante quando o agente recomendado é um medicamento novo e / ou raramente empregado.
Disclaimer :As declarações, opiniões e dados contidos nesta publicação são apenas os dos autores e colaboradores individuais e não dos editores e do(s) editor (es). A aparição de anúncios ou/e referências de produtos na publicação não é uma garantia, endosso, ou aprovação dos produtos ou serviços anunciados ou de sua eficácia, qualidade ou segurança. O editor e o(s) editor (es) renunciam à responsabilidade por qualquer lesão a pessoas ou bens resultante de quaisquer idéias, métodos, instruções ou produtos referidos no conteúdo ou anúncios.