abcesso primário isolado a frio do esterno: um relatório de casos
a TB pode disseminar-se para quase todos os órgãos após uma infecção primária ou reactivação de focos latentes. De acordo com o Relatório Global da TB 2018, 10 milhões de novos casos ocorreram em 2017 e dez países representaram 80% dos casos com os três primeiros sendo Índia (26%), Indonésia (11%) e Nigéria (9%) . Isto implica que a Índia é responsável por cerca de um quarto dos casos mundiais de tuberculose . A taxa de TB extrapulmonar (EPTB) em todo o mundo se tornou de 10-15% com pacientes jovens, mulheres e pessoas da África ou Ásia parecendo ter um risco maior . De todos os casos de EPTB, 10-25% têm TB musculosquelética, sendo o local mais afetado a coluna vertebral (50-69%), seguida pelo quadril, joelho e tornozelo/pé (10-13% cada) .
aproximadamente 60 a 80% dos casos de TB esquelética envolvem a coluna vertebral ou articulações que suportam o peso, enquanto o esterno está envolvido em aproximadamente 1% dos casos . A TB do esterno é uma forma rara de TB do osso plano que pode ocorrer em isolamento ou em associação com o envolvimento dos gânglios pleuropulmonares ou linfáticos. O abcesso primário a frio isolado do esterno torna-se um puzzle de diagnóstico, especialmente se a TB pulmonar não estiver associada. A maioria dos casos são uma extensão a partir de um foco primário no peito e presente com ulceração, descarga sinusal, ou um inchaço com sintomas constitucionais, enquanto um abcesso grande frio sem sintomas constitucionais estava presente em nosso caso.
as infecções micobacterianas Esternais foram categorizadas em três tipos: primário (67,3%), secundário (20,8%) e adquirido no pós-operatório (11,9%). Tuli e Sinha relataram 14 casos de TB esternal em uma série de 980 casos de TB osteoarticular (1,5%) . Ela envolve principalmente jovens do sexo masculino com uma idade média de 36 anos (Faixa de 11 a 59 anos), embora os casos tenham sido encontrados na população pediátrica também . A incidência nos homens é de 65%, enquanto nas mulheres é de 34%. Eyer et al. revisou 27 artigos relatando 32 casos de 1966 a 2013 e descobriu que a TB esternal primária era mais comum em homens (76%) e ocorreu em uma idade relativamente jovem .
a reactivação de loci latente formado durante a disseminação hematógena ou linfática da TB primária é a principal causa para a osteomielite esternal tuberculosa. A extensão direta a partir de gânglios linfáticos contíguos mediastinais ou infecção de gânglios linfáticos retrosternais que se corroem no esterno ao longo do tempo são outros mecanismos . A doença TB torácica mais comumente envolve os veios das costelas ou as junções costovertebrais ou costocondrais, enquanto as lesões do esterno quando encontradas são mais comuns no manúbrio (quase 70%) do que no corpo . Yuan descobriu que a TB esternal isolada foi observada em 60, 4% dos pacientes, TB esternal com invasões de tecidos peristernos (músculos, cartilagens e articulações) em 20, 1% dos pacientes, e TB esternal com TB concomitante de outros órgãos em 19, 5% dos pacientes .
a doença é frequentemente detectada tardiamente devido a sintomas não específicos e à lenta evolução insidiosa. A duração média dos sintomas antes do diagnóstico foi de 6, 3 meses . A apresentação clínica da doença é variável. Inchaço e dor localizados no esterno são os sintomas mais comuns relatados. Outros apresentam ulceração da pele ou descarga sinusal. Os sintomas constitucionais são menos comuns, mas incluem mal-estar, febre, suores nocturnos ou perda de peso . Em nossa paciente, os sintomas constitucionais estavam ausentes e ela teve um inchaço indolor, que se tornou desconfortável no último mês devido à rápida progressão do tamanho. Um exame foi sugestivo de osteomielite esternal primária e abcesso frio.
as análises ao sangue são essencialmente normais na maioria dos casos, com excepção das RPE aumentadas. Radiografias do tórax são normais em aproximadamente 70% destes casos, e aproximadamente 40% têm evidência de TB em locais que não o esterno, com o sistema linfático sendo o mais comum. Mais de 81% dos casos de osteomielite da tuberculose esternal apresentam resultados anómalos no teste cutâneo da tuberculina .
de acordo com um estudo feito por Vijay et al., sinais radiológicos podem não estar presentes inicialmente no momento da apresentação, e sintomas, abcessos, ou seios perinasais podem estar presentes muito antes de as modalidades de imagem detectá-los . Radiografias planas são geralmente normais, mas técnicas radiográficas como tomografia computadorizada (CT) e ressonância magnética são mais valiosas para a localização e detecção de destruição óssea e anormalidades nos tecidos moles. As características comuns na TC da TB esternoclavicular incluem destruição óssea e cartilagem, massas de tecidos moles cruzando planos faciais com jante (abcesso) e aumento difuso (tecido de granulação), calcificações e envolvimento pleuroparenquímico subjacente . A ressonância magnética delineia melhor os abcessos nos tecidos moles, e destaca o envolvimento da medula óssea . Atasoy et al. demonstrou o papel da IRM na detecção precoce do envolvimento da medula e dos tecidos moles na TB esternal devido à elevada resolução de contraste da IRM . As alterações iniciais da celulite (vistas como substituição do sinal de gordura subcutânea em imagens ponderadas com T1 com edema e aumento) e miosite (mostrando hiperintensidades dos músculos envolvidos em imagens ponderadas com T2 com seu aumento) também são frequentemente vistas. Alterações tardias são osteomielite, efusões articulares e destruição óssea. A formação do tracto sinusal, que aparece como intensidade linear de sinal elevado (SI) em imagens ponderadas com T2 com “realce marginal de pista de eléctrico”, também pode ser vista . O ultra-som é de valor limitado nos estágios iniciais, mas detecta abcessos, lesões esternais osteolíticas, ou lesões das costelas mais tarde .
uma aspiração da agulha ou biópsia excisional é obrigatória para o diagnóstico histopatológico de osteomielite esternal porque os resultados radiológicos não conseguem diferenciar a causa da osteomielite e por vezes podem até parecer neoplásicos . O diagnóstico é geralmente confirmado pela descoberta de culturas de AFB e positivo, e necrose caseosa e granuloma na histopatologia . A frequência das culturas positivas é de até 75%. Os testes mais recentes como a amplificação da reação em cadeia da polimerase (PCR) e o teste de amplificação do ácido nucleico GeneXpert (Naat) também podem ajudar no diagnóstico em casos de esfregaço negativo ou cultura.
é necessário um elevado índice de suspeita para o diagnóstico precoce e tratamento imediato que pode prevenir complicações. A TCA é o principal início do tratamento com o regime padrão de quatro fármacos durante 6-9 meses. Abcesso frio ou coleções podem ser aspiradas. Khan et al. concluiu que a intervenção cirúrgica foi necessária apenas se houve: uma necessidade para um abrir a biópsia quando aspiração por agulha é inconclusivo; drenagem dos seios; desbridamento para promover a cicatrização inicial para marcadamente danificado ou sequestrated ossos ou articulações em radiografias, tais como o pectus excavatum; ampla do mediastino, doenças ou o agravamento de doenças, sinais de infecção secundária ou mediastinite; ou a doença não responder a uma eficaz ATT . As opções cirúrgicas são necessárias apenas para a persistente de drenagem do seio e destruição óssea, a qual compreende a profunda desbridamento seguido pelo peitoral maior, reto abdominal, latíssimo do dorso, ou omental fechamento da aleta, com ou sem reconstrução da parede torácica, ou vácuo assistido ao encerramento . O prognóstico dos pacientes é geralmente bom com o tratamento.
