Adenoma Colorectal
visão geral
as várias nomenclaturas aplicadas aos adenomas colorectais, displasia e pólipos malignos podem ser confusas. Infelizmente, não existem orientações unificadas aceites.10-12, 14 a maioria dos patologistas cirúrgicos usam variações da terminologia da OMS de 1989.Neste sistema, são aceites os Termos displasia, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma intramucosal e adenocarcinoma invasivo. Cada um tem um significado preciso quando aplicado aos pólipos colorectais e cuidados adequados ao paciente requer que o endoscopista, cirurgião e patologista cirúrgico entendam o Significado de cada um destes Termos.
todos os adenomas demonstram pelo menos uma displasia epitelial de baixo grau. Sem displasia, um adenoma não pode ser reconhecido e distinguido da mucosa colônica normal. A displasia de baixo grau é caracterizada por uma ligeira diminuição na quantidade de mucina intracelular, um ligeiro aumento nuclear com hipercromasia, alguma estratificação nuclear, e um aumento do número de figuras mitóticas (Fig. 23-4). Graus crescentes de displasia (de baixo para alto grau) mostram perda progressiva de mucina intracelular, aumento progressivo do tamanho nuclear com estratificação, e uma perda de polaridade nuclear. Adenocarcinoma in situ descreve o próximo passo na sequência de displasia-carcinoma. Aqui, as glândulas atípicas assumem uma configuração complexa cribriforme ou back-to-back da glândula, mas a membrana do porão permanece intacta (Fig. 23-5). Alguns especialistas consideram o adenocarcinoma in situ como parte do espectro de displasia glandular de alto grau e relatam ambos sob o mesmo termo.Quando as células cancerígenas se infiltram apenas na lâmina propria ou muscularis mucosae, termos como displasia glandular de alto grau e adenocarcinoma in situ já não são tecnicamente aplicáveis porque ambos requerem uma membrana basilar intacta. Portanto,o termo adenocarcinoma intramucosal é mais preciso (Fig. 23-6).1, 11 finalmente, quando as células cancerígenas invadiram a submucosa (ou mais) a lesão é rotulado adenocarcinoma invasivo. A invasão é invariavelmente associada a um padrão infiltrativo nas glândulas neoplásicas associadas à desmoplasia tumoral(Fig. 23-7). Este tumor desmoplasia é extremamente útil para reconhecer a invasão de pelo menos a submucosa, especialmente em pequenas amostras de biopsia.
a controvérsia da nomenclatura centra-se principalmente na observação de que no cólon e recto, células cancerígenas infiltradas não se tornam clinicamente significativas (i.e., capaz de metastasizar) até que tenham invadido a submucosa.Apenas os pólipos que contenham adenocarcinoma invasivo requerem uma decisão de tratamento adicional por parte do clínico. Adenoma, adenocarcinoma in situ, e mesmo adenocarcinoma intramucosal carecem de capacidade metastática e são considerados adequadamente tratados por polipectomia isoladamente.Como resultado, alguns patologistas defendem a modificação da nomenclatura para levar em conta o comportamento clínico e o uso promulgado do termo displasia glandular de alto grau para abranger displasia de alto grau, adenocarcinoma in situ, e até mesmo adenocarcinoma intramucosal.10,14 Apesar de 1989, QUE as diretrizes de aceites e definidos dois (de baixo grau, alto grau) ou três (leve, moderado, grave) de graus de displasia, adenocarcinoma in situ, e intramucosal adenocarcinoma, os autores dessas diretrizes recomendado um comportamento semelhante-com base modificação para intramucosal carcinoma e afirmou que “… a intramucosal adenocarcinoma do cólon não foi mostrado a metástase, e por esta razão “carcinoma in situ” é mais apropriado.”11
a versão de 2000 da classificação da OMS acrescentou pouco esclarecimento e introduziu Termos novos e ainda mais confusos.14 Os autores afirmaram que a característica definidora do adenocarcinoma colorectal é a invasão através da muscularis mucosae na submucosa. No entanto, uma vez definidas, as lesões preocupantes que não cumprem este critério tornam-se difíceis de descrever. Por exemplo, a classificação de 2000 da OMS define adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma intramucosal como lesões com características morfológicas do “adenocarcinoma” confinadas ao epitélio ou que “invadem” a lâmina propria sozinha e carecem de invasão através da muscularis mucosae. A OMS afirma que estas lesões não têm praticamente nenhum risco de metástase. De acordo com a OMS, o termo “… neoplasia intra-epitelial de alto grau é mais apropriado do que adenocarcinoma in situ e … neoplasia intramucosal é mais apropriado do que adenocarcinoma intramucosal.”Na versão de 2000, a OMS acredita que o uso destes Termos ajudará a evitar o tratamento excessivo.14
os problemas com esta classificação são muitos. O uso impreciso do termo invasão para descrever lesões que não são, por definição, carcinoma invasivo é confuso. A lesão menor da neoplasia intra-epitelial de alto grau soa pior do que o termo usado para descrever adenocarcinoma intramucosal (neoplasia intramucosal). Além disso, todos os adenomas, estritamente falando, são neoplasia intra-epitelial. Um esforço para alcançar consenso (em grande parte entre os patologistas orientais e ocidentais)17-20 resultou na classificação de Viena da neoplasia gastrointestinal (GI), 20 apresentados na tabela 23-1.
os problemas com o sistema de Viena incluem o seguinte: (1) uso impreciso da palavra invasão; (2) neoplasia de alto grau “não invasivo” de categoria 4, incluindo lesões potencialmente perigosas (por exemplo, suspeitas de adenocarcinoma invasivo); e (3) neoplasias invasivas de categoria 5, incluindo adenocarcinoma intramucosal, que é amplamente aceite como clinicamente benigno no cólon e recto. É pouco provável que este sistema de categorias sem correlação clínica venha a ganhar aceitação generalizada.
