Adulto Colocolic Gastroduodenal e Revisão de Literatura

Resumo

Intussuscepção ocorre quando um segmento proximal do trato gastrointestinal, chamado intussusceptum, telescópios para o lúmen de um segmento adjacente, também conhecido como intussuscipiens. Apesar de comum na primeira infância, intussusceções são muito raras na população adulta. A maioria das intussusceções em adultos são devidas a um ponto de chumbo, que é uma anormalidade patológica identificável, em oposição às crianças que não existem pontos de chumbo patológico identificáveis. Em contraste com a intussuscepção infantil, em adultos está associada a lesões malignas, particularmente no intestino grosso, em vez de no intestino delgado. Seu diagnóstico pré-operatório e tratamento em adultos é difícil devido a sintomas abdominais não específicos e porque raramente apresenta a tríade clássica de vômitos, dor abdominal e passagem de sangue por recto. Apresentamos uma mulher de 63 anos com um tumor adenocarcinoma sendo o principal ponto de uma intussuscepção colocólica, que foi diagnosticada pré-operatória com tomografia computadorizada e teve uma colonoscopia para excluir obstrução. Ela foi submetida a hemicolectomia direita com anastomose ileocólica lateral e fez bem no pós-operatório. Além disso, revisamos também a literatura e discutimos o valor das modalidades radiológicas, localização e gestão cirúrgica para tentar melhorar o diagnóstico pré-operatório. Tomografia computadorizada com contraste intravenoso é talvez a modalidade mais precisa para o diagnóstico de intussusceções em adultos, e o tratamento é geralmente ressecção cirúrgica sem redução, uma vez que a maioria das lesões colônicas são malignas.

© 2013 S. Karger AG, Basel

introdução

a intussuscepção adulta é rara, representando apenas 1-5% e 5% de todas as obstruções intestinais e intussusceções, respectivamente. Um ponto de chumbo definível é comum em 70-90% das intussuscções adultas, ao contrário da intussuscepção pediátrica, que é idiopática em 90% dos casos . A fisiopatologia exata não é conhecida. No entanto, uma explicação plausível é que se uma lesão que está presente dentro do lúmen, com a presença de alimentos e atividade peristáltica há um estreitamento acima do estímulo e relaxamento abaixo, tornando assim a ponto de levar (intussusceptum) telescópio para a distal do intestino .A intussuscepção Pediátrica apresenta-se mais frequentemente com dor intermitente nas cólicas, massa abdominal e passagem de coágulos escuros misturados com muco . No entanto, em adultos, a intussuscepção apresenta sintomas agudos, subagudos ou crónicos não específicos . Portanto, o diagnóstico é geralmente perdido ou feito com um atraso na sala de operações. A maioria das intussuscções adultas requerem intervenção cirúrgica com ressecção devido a lesões intraluminais. No entanto, há controvérsia sobre a quantidade a ser ressecada e sobre se a intussuscepção intestinal deve ser reduzida, uma vez que há um risco significativo de 65% de malignidade, independentemente do local anatômico . Assim, o diagnóstico e planejamento terapêutico de tumores intestinais causando intussuscepção em adultos foi recentemente tornado mais viável com o advento e acessibilidade da modalidade de imagem da tomografia computadorizada multislice (CT). Reportamos um caso raro de adenocarcinoma colônico apresentando intussuscepção diagnosticada por tomografia computadorizada e confirmada por imunohistoquímica, e apresentamos uma breve revisão da literatura.

Case Report

a 63-year-old Caucasian female with no significant past medical history presented with a 1-month history of intermitent right upper quadrant pain radiating to the umbilicus after 1 h of eating food. Ela também diminuiu o apetite, com uma perda de peso não intencional de 20 lbs nos últimos 6 meses. Além disso, ela teve um ano de diarréia não-borbulhante sem histórico de viagem. Ela negou qualquer calafrios, febre, náuseas ou vómitos. Sua história cirúrgica incluiu apendicectomia, sem histórico familiar de câncer de cólon, mas significativo para a doença de Crohn.

no momento da apresentação na sala de emergência, sua temperatura era de 98,1°F, Pressão Arterial 175/83 mm Hg, pulso 76 batimentos por minuto, taxa respiratória 16 respirações por minuto e saturação de oxigênio 99% enquanto respirava ar ambiente. No exame abdominal, ela tinha sons intestinais apreciáveis com uma massa abdominal ligeira e palpável inferior direita, mas sem dor no ressalto. Os testes laboratoriais estavam dentro do intervalo normal: Contagem de células sanguíneas 8.800/µl, hemoglobina 9.5 g/dl e hematócrito 40.6% g/dl. No entanto, ela tinha um nível de CEA elevado de 78 µg / l com tomografia TC abdominal que mostrou edema considerável da intussuscepção do cólon proximal para o cólon meio-transversal, devido a um tumor medindo 4,1 × 6,3 cm, sem obstrução. As lacerações intestinais pequenas eram normais de calibre, mas houve edema significativo do cólon distal transversal quase até a flexura esplênica(Fig. 1). A colonoscopia foi realizada para avaliar ainda mais o ponto de chumbo da intussuscepção, que era um tumor localizado a 65 cm no cólon transversal, causando obstrução parcial. Foi obtida uma biópsia com 60 cm, que mostrou mucosa colônica com erosão focal, congestão e alterações hiperplásticas focais.

com base nestas descobertas, diagnosticámos ao paciente intussuscepção colocólica causada por tumor colónico. Fizemos uma laparotomia exploratória que revelou um tumor ascendente de 4,7 × 3,5 × 2,0 cm como o ponto de chumbo da intussuscepção no cólon transversal proximal, com gânglios linfáticos palpáveis de mesentério e sem lesões hepáticas (Fig. 2). A paciente foi submetida a hemicolectomia direita com anastomose ileocólica lateral. O curso pós-operatório foi tranquilo, e ela foi dispensada em casa após 6 dias em bom estado geral. O exame histopatológico do tumor revelou adenocarcinoma mucinoso de alto grau com células do anel sinete com 12 dos 12 gânglios linfáticos negativos para metástases(Fig. 3). A fase final da patologia foi T3N0M0 ou fase II.

discussão

a intussuscepção é uma causa muito pouco frequente de obstrução intestinal em adultos. A maioria dos pontos de chumbo no intestino delgado são lesões benignas em comparação com o intestino grosso, 66 e 30%, respectivamente . Os tumores malignos mais comuns no cólon são geralmente adenocarcinomas. Pois é evidente que 64% dos colocolic intussusceptions são malignas adenocarcinomas, como visto na meta-análise de vários estudos retrospectivos , 64% de freqüência de tumores malignos da nossa meta-análise é dentro da frequência de tumores malignos visto em outros estudos (69-100%) .

no que diz respeito aos sintomas, nosso paciente apresentou dor abdominal crônica, que é a característica clínica mais comum de todos os casos de intussuscepção adulta, como visto na literatura . Em contraste, o sinal de apresentação menos comum no exame físico na literatura era massa abdominal palpável . De acordo com um estudo retrospectivo, uma massa abdominal palpável foi apreciada 62,3% do tempo (n = 16), enquanto outros estudos indicaram resultados de massa abdominal entre 24 e 42% . Outras queixas incluem náuseas e vómitos (36-82%), diarreia, hemorragia ou melena (18-29%) e obstipação (4-29%) .

embora o trabalho de diagnóstico com raios-X abdominais possa mostrar sinais de obstrução intestinal, o estudo mais sensível para diagnosticar intussuscções é a TC abdominal, que fornece uma precisão de diagnóstico de 83%, evidenciada na meta-análise de estudos recentes . Uma das características descritas na tomografia computadorizada é a presença de uma lesão em forma de alvo ou de salsicha . A TC tornou-se, portanto, o estudo de imagem preferido em comparação com as séries de colonoscopia, ultra-sonografia e intestino delgado.

conclusões

a colonoscopia pode ser uma ferramenta útil para avaliar a intussuscepção, particularmente quando os sintomas de obstrução intestinal Grande estão presentes . Fizemos colonoscopia na nossa paciente para avaliar a obstrução intestinal. No entanto, a cirurgia é o tratamento de escolha para lesões colônicas obstrutivas e geralmente é feito de forma emergente. A colonoscopia deve ser realizada quando há preocupação de obstruir sinais e sintomas ou para identificar a localização da lesão como um trabalho pré-operatório, na intenção de intervenção cirúrgica como no caso ilustrado acima. O valor de diagnóstico da tomografia computadorizada é inestimável em intussusceções colocólicas adultas. Além disso, existem vantagens na utilização da colonoscopia na avaliação adicional das lesões intestinais obstrutivas e na avaliação da existência de quaisquer lesões síncronas que possam ser malignas e não vistas na tomografia computadorizada. Uma vez que existe um risco 64% maior de malignidade associada com intussuscepção adulta, independentemente do local anatómico, a redução endoscópica só deve ser considerada se uma lesão benigna tiver sido identificada por colonoscopia. Portanto, pesquisas futuras serão necessárias para determinar um tratamento padrão de intussusceções adultas e enfatizar a necessidade de ressecção em bloco para intussusceções colocólicas devido ao maior risco de malignidade.

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