AMA Diário de Ética

feiras de Saúde são paragons de boa vontade: geralmente, eles são normalmente fornecidos pelos bem-intencionados indivíduos e organizações com o objetivo de melhorar a saúde de uma comunidade, muitas vezes, aquele que é carente. Por exemplo, um grupo de profissionais de saúde estuda a pressão arterial elevada num abrigo para desabrigados, com a intenção de melhorar a saúde e a vida de um grupo mal servido e sem direito a voto. Esta feira de saúde é conduzida por voluntários, gratuitos para os participantes, e realizada na sala comum do abrigo depois de os clientes terem feito check-in para a noite; eles são livres para participar ou ignorar os alunos.

à superfície, feiras de saúde como esta parecem ser as intervenções de saúde pública ideais, todos os benefícios e pouco ou nenhum dano. Como tal, porém, merecem um certo grau de escrutínio para garantir que são éticos—ou seja, que os benefícios esperados superam quaisquer danos esperados. Se os alunos que realizaram a feira tivessem a intenção de melhorar a saúde dos clientes do abrigo—ou seja, se tivessem a intenção de que o evento fosse uma intervenção de saúde pública—deveriam ter enfrentado as consequências éticas da feira antes de realizá-la.

este cenário de abrigo levanta a questão de saber se, de facto, estas feiras devem ser vistas como programas ou intervenções de saúde pública e não como actividades de formação ou recrutamento de estudantes, eventos de relações comunitárias, promoções empresariais locais ou qualquer número de actividades com uma série de outras motivações e objectivos. Existem vários argumentos convincentes para considerá-los como intervenções de saúde pública. Em primeiro lugar, os estudantes em questão pretendiam claramente utilizar as suas competências para melhorar de alguma forma a saúde dos participantes sem abrigo. Isto é verdade para a maioria das feiras; elas são direcionadas para alguma comunidade com a intenção de melhorar sua saúde através de intervenções como educação e triagem.

Outra razão para visualizar feiras, como programas de saúde pública é que eles tendem a preencher essa necessidade de muitos grupos de pessoas; a feira de saúde na escola, por exemplo, pode ser o único contacto com profissionais de saúde para algumas das pessoas que dormem lá e talvez até mesmo a primeira vez que eles tiveram sua pressão arterial aferida. Talvez a razão mais importante para tratar as feiras de saúde como intervenções de saúde pública seja que aqueles que as assistem as vêem como tal. Alguns dos participantes no abrigo podem passar por cá porque estão curiosos ou entediados ou para passar o tempo, mas muitos assistem porque acreditam que isso lhes proporcionará algo de valor para a saúde.

se o evento dos estudantes no abrigo é uma intervenção de saúde pública, destinada a melhorar a saúde dos residentes, então padrões como os que Nancy Kass propõe em “um quadro ético para a Saúde Pública” deve orientar o seu desenvolvimento . E, se esses estudantes são bem intencionados e desejam muito melhorar a saúde de sua população alvo, eles podem considerar a prestação de serviços que aumentarão o impacto da Feira de saúde.

um desses serviços é o acompanhamento após a conclusão do evento. Kass afirma, além disso, que o exame ético de uma intervenção no domínio da saúde pública deve ser proporcional—quanto maiores forem os possíveis benefícios e Encargos da intervenção, maior será o escrutínio necessário . Assim, o reforço do acompanhamento desta feira de saúde para melhorar a eficácia do evento também requer uma maior atenção às preocupações éticas levantadas pelos serviços adicionais.

examinaremos quais poderão ser estas preocupações e a melhor forma de equilibrar os benefícios e os potenciais danos que poderão incluir o acompanhamento numa feira comunitária de saúde.

potenciais benefícios e danos do acompanhamento de Feiras de saúde

um potencial benefício do acompanhamento de uma feira de saúde é simplesmente o facto de recordar a um participante o que viu e aprendeu na feira. A mudança de comportamento é difícil e não é provável que seja bem sucedida com uma exposição única às recomendações de uma feira de saúde . Um estudo prospectivo recente analisou um aconselhamento breve e personalizado durante 15 meses após uma feira de saúde . O aconselhamento envolveu quatro chamadas ao longo de 3 meses para discutir e definir metas de saúde, verificar o progresso e fornecer assistência, e avaliar o progresso. Estas breves chamadas de acompanhamento reduziram a percentagem de participantes obesos ou com excesso de peso e melhoraram o estado de saúde auto-relatado, as escolhas dietéticas e os hábitos de exercício . O estudo também observou que essas melhorias ocorreram após as chamadas de acompanhamento iniciais, sugerindo que a feira única de saúde não tinha sido eficaz na produção das mudanças desejadas.

Além lembrando participantes de comportamentos saudáveis introduzido na feira, acompanhamento dá-lhes uma atenção individualizada, que é particularmente importante se o participante não têm acesso a cuidados de saúde regulares e de saúde preventiva ou recursos de um confiável provedor de cuidados de saúde. Os participantes do evento podem assinalar uma caixa ou Inscrever-se se estiverem interessados em receber acompanhamento, que foi o que foi feito neste estudo, de modo que o acompanhamento é uma opção voluntária e não uma intrusão indesejada.

um terceiro benefício do acompanhamento é ligar os participantes justos aos recursos e à informação. Se um participante precisava de um recurso de cuidados de saúde sobre o qual a Feira de saúde não tinha informações, alguém da Feira poderia voltar a entrar em contato com esse participante para lhe dar os detalhes. Isso acontece muitas vezes em exibições em abrigos de sem-teto em Minneapolis, como o mencionado anteriormente.

mais de um estudo concluiu que o acompanhamento após feiras de saúde melhorou os resultados da doença, fornecendo referências a cuidados adequados. Lucky et al. constatou-se que uma chamada telefónica de acompanhamento única para os participantes com pressão arterial elevada (HBP) aumentou a percentagem de consultas com os seus médicos de cuidados primários (PCP) . Dos que viram seus médicos primários, 30 por cento exigiram medicação BP ou mudanças em sua medicação BP atual, sugerindo que mesmo os participantes que já estão vendo um PCP se beneficiaram com a triagem e incitação . Outro estudo descobriu que as feiras de saúde eram parte integrante na referência aos participantes com pressão arterial elevada aos médicos primários . Estes participantes que viram um PCP após a Feira de saúde média de uma queda de quinze pontos em sua pressão arterial.

os possíveis inconvenientes do acompanhamento após as feiras de saúde incluem o tempo e o dinheiro gasto em uma pequena percentagem de participantes justos que indicam que querem mais contato, uma vez que esses recursos podem ser utilizados para triagem de um grande número em outra Feira. Os estudos acima citados exigem muito mais recursos do que uma feira de saúde de um dia. Por exemplo, o acompanhamento do estudo por Dong-Chul Seo envolveu quatro chamadas de aconselhamento individualizado de uma enfermeira de saúde pública para cada participante durante um período de 15 meses . Trata-se de um compromisso significativo de tempo e recursos. Da mesma forma, no estudo de Lucky et al., todos os participantes com leituras de pressão arterial elevada receberam uma chamada de acompanhamento, com intérpretes, conforme necessário, para levá-los a ver o seu PCP .

à medida que o nível de serviços justos para a saúde aumenta, também preocupa que os participantes vejam a Feira de saúde como um substituto para os cuidados de saúde regulares. Os participantes podem sentir que ter a sua pressão arterial tomada em uma feira de saúde significa que eles não têm que continuar a visitas aos seus PCP. Esta preocupação poderia ser aumentada se a Feira de saúde envolvesse acompanhamento que transmitisse um falso senso de cuidados totalmente individualizados e cuidados abrangentes.

mais importante, o acompanhamento adiciona outro nível de cuidado e, portanto, de risco dos participantes, incluindo muitos dos riscos que vêm com qualquer tipo de cuidados de saúde e variam de questões como resultados imprecisos e medições à perda de privacidade ou confidencialidade. (Onde, por exemplo, um sem-abrigo recebe informações de saúde confidenciais?) A introdução destes riscos implica uma maior necessidade de protecção da autonomia e dos direitos dos participantes. Esta protecção é melhor proporcionada através de um consentimento informado, que, em nossa opinião, deveria fazer parte de uma feira de saúde, se for dado seguimento. Benefícios e riscos devem ser discutidos como em qualquer encontro de cuidados de saúde, e consentimento obtido.

passar pelo processo de consentimento informado durante uma feira de saúde parece particularmente pesado, no entanto, e um pouco impraticável, dado o número de participantes em muitos desses eventos. O consentimento informado também introduz requisitos de treinamento voluntário, questões de alfabetização e capacidade de decisão, e inúmeras questões de recursos.

parece, então, que uma das afirmações centrais da tese de Kass—a de proporcionalidade—é apropriada na abordagem de Feiras de saúde. Adicionar acompanhamento adiciona grande benefício para a eficácia da feira, mas levanta preocupações correspondentes que devem ser abordadas na avaliação do programa completo. A preocupação mais importante levantada é que a prestação deste serviço adicional acarreta riscos para o paciente e, portanto, requer um procedimento de consentimento.