an Overview of Cognitive Remediation Therapy for People with Severe Mental disease

Abstract

Cognitive remediation refers to nonpharmacological methods of improving cognitive function in people with severe mental disorders. A terapia de remediação cognitiva (CRT) pode ser fornecida através de programas informatizados, de duração e complexidade variáveis, ou pode ser realizada um a um por um clínico treinado. Tem havido um interesse considerável na remediação cognitiva, impulsionada pelo reconhecimento de que os défices cognitivos são um importante determinante do resultado em pessoas com doenças mentais crônicas graves. A CRT demonstrou ser eficaz, especialmente se combinada com a reabilitação profissional.

1. Disfunção cognitiva em doença Mental grave

o termo “doença mental grave” (IMA) é geralmente tomado para abranger distúrbios psicóticos crônicos. Embora muitas pessoas nesta categoria sofram de esquizofrenia, distúrbios como transtorno esquizoafetivo, transtorno delirante e transtorno bipolar também são comumente associados com sintomas persistentes, deficiência cognitiva e deficiência de longo prazo . Os dados recolhidos de 1875 pessoas com SMI demonstraram que a sua capacidade cognitiva actual estava significativamente diminuída, em comparação com a população em geral. Em média, as pessoas com psicose pontuaram 1.6 desvios padrão abaixo da população em geral em um teste de velocidade de processamento de informação .

existem algumas diferenças entre os grupos de diagnóstico. As crianças que mais tarde desenvolvem esquizofrenia são mais propensas a ser lentas a aprender a falar e a ter dificuldade na linguagem e capacidade aritmética durante a infância , refletindo processos de desenvolvimento neurológico subjacentes à esquizofrenia adulta . Em contraste, as pessoas com transtorno bipolar tendem a ter desempenho educacional médio ou superior como crianças, sugerindo uma trajetória de doença diferente . No entanto, apesar das diferenças pré-orbitais, a deficiência cognitiva é evidente tanto em psicoses afectivas (perturbação bipolar e depressão psicótica) como em psicoses não afectivas (esquizofrenia), mesmo nos primeiros estágios da doença. A deficiência cognitiva é geralmente mais profunda e generalizada na esquizofrenia .

os resultados profissionais são pobres em pessoas com IME, muitas das quais experimentam desemprego de longa duração e dependência do bem-estar, apesar de existirem provas de que poderiam obter benefícios consideráveis do emprego remunerado . Numerosos estudos demonstraram uma associação entre a gravidade da deficiência cognitiva e resultados funcionais, sociais e ocupacionais na esquizofrenia . Da mesma forma, na perturbação bipolar, os défices cognitivos têm sido associados a uma função psicossocial reduzida . A deficiência cognitiva é um importante factor determinante do fraco envolvimento com os Serviços de reabilitação profissional e da falta de manutenção do emprego . A investigação sobre medidas para melhorar a cognição é, portanto, impulsionada pela esperança de que tais melhorias possam conduzir a melhores resultados económicos e funcionais a longo prazo, juntamente com maiores oportunidades de inclusão social.

uma série de medicamentos foram trializados, especificamente visando a função cognitiva . O tratamento com clozapina está associado a melhorias na memória de trabalho, embora os níveis normais de desempenho não sejam atingidos . Embora se tenha demonstrado que outras drogas antipsicóticas atípicas estão associadas a uma melhor cognição, parece que grande parte desta melhoria é um artefacto do desenho do estudo, com a incapacidade de abordar adequadamente os efeitos da prática .

níveis muito elevados de consumo de tabaco são encontrados entre as pessoas com esquizofrenia, e curiosamente a nicotina melhora a sua capacidade de filtrar informações irrelevantes e de gerir ambientes complexos . As drogas que atuam nos receptores nicotínicos podem, portanto, ter um papel no aumento da cognição na esquizofrenia. Foram identificados vários outros objectivos para o desenvolvimento de medicamentos, mas até agora nenhum dos medicamentos disponíveis revelou benefícios substanciais nos ensaios clínicos . Esta falta de progresso na psicofarmacologia evidenciou a necessidade de métodos eficazes não-farmacológicos de remediação cognitiva.

2. Reabilitação Cognitiva: Populações de estudo

virtualmente toda a pesquisa sobre a remediação cognitiva em SMI foi realizada em pessoas com esquizofrenia, talvez porque, como descrito acima, a esquizofrenia tem sido mostrado estar associada com os déficits cognitivos mais graves. Houve um estudo que comparou a remediação cognitiva na esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo que descobriu que a terapia do aprimoramento cognitivo, uma intervenção de dois anos incluindo treinamento de computador e sessões de grupo cognitivo social, foi igualmente eficaz em ambos os grupos. Harvey et al. (2010) sugerem que as pessoas com transtorno bipolar também podem se beneficiar dos tratamentos utilizados para lidar com déficits cognitivos na esquizofrenia . Deckersbach et al. (2010) relataram que um programa de 14 sessões de descontaminação cognitiva projetado para tratar os sintomas depressivos residuais e a disfunção cognitiva em pessoas com transtorno bipolar, e entregue a cada participante individualmente, foi eficaz na redução da depressão e na melhoria do funcionamento ocupacional e psicossocial. Este foi um pequeno estudo () sem grupo de controle, mas fornece uma indicação de que mais pesquisas sobre a remediação cognitiva no transtorno bipolar é justificada .

3. Métodos de Remediação Cognitiva

Um especialista do grupo de consenso definiu cognitiva Terapia de remediação (CRT), como “um comportamentais-treinamento de intervenção que visa melhorar os processos cognitivos (memória, atenção, função executiva, a cognição social, ou metacognição), com o objetivo de durabilidade e generalização” . Uma variedade de diferentes métodos de remediação cognitiva foram descritos na literatura de pesquisa. O ponto de partida para esta pesquisa foi determinar se é possível alcançar qualquer melhoria na função cognitiva na esquizofrenia usando métodos não farmacológicos. Alguns dos primeiros estudos demonstraram que as pessoas com esquizofrenia poderiam ser ensinadas a melhorar o seu desempenho no teste de triagem de cartões de Wisconsin . Estratégias simples como a vocalização (falando em voz alta durante a execução da tarefa) têm sido mostradas para melhorar o desempenho em tarefas complexas . Em outros estudos iniciais, programas de computador desenvolvidos para recapturar déficits de atenção devido a lesão na cabeça fechada foram usados com pessoas com esquizofrenia. Os resultados foram mistos, com alguns estudos relatando melhoria, enquanto outros não encontraram Alteração .

em seguida, foram desenvolvidos programas para atingir os déficits cognitivos característicos da esquizofrenia. Estes programas diferem consideravelmente em seus fundamentos teóricos, métodos, duração e resultados alvo. Os programas CRT geralmente tomam uma de duas abordagens, seja a aprendizagem de ensaio, também chamada de prática e exercício, ou o treinamento de estratégia, onde os participantes são ajudados a desenvolver estratégias eficazes para realizar tarefas cognitivas. Podem ser utilizadas combinações destas duas abordagens .

embora estudos anteriores tenham frequentemente utilizado CRT administrado por médicos, estudos recentes utilizam mais frequentemente CRT informatizado. Os métodos informatizados têm as vantagens de serem normalizados e mais eficientes. É necessário menos tempo para o pessoal, uma vez que um membro do pessoal pode supervisionar vários participantes, e o pessoal não necessita de competências especializadas. Os estudos maiores e mais bem sucedidos têm usado programas como Cogpack e CogRehab . Cogpack e Cogrehab consistem em uma série de programas baseados em computadores que abordam uma série de funções cognitivas. Domínios cognitivos, incluindo memória, atenção, processamento de informação visual, linguagem e função motora são direcionados usando programas de treinamento interativo. Genevsky et al. (2010) participantes distribuídos aleatoriamente a 50 horas de jogos de computador, ou a 50 horas de treinamento computadorizado de percepção auditiva e recepção de fala auditiva por 10 semanas. Estes exercícios foram usados como se pensa que os déficits iniciais de processamento auditivo estão associados com memória verbal diminuída, capacidade de leitura e reconhecimento emocional. Os indivíduos que realizaram esta formação mostraram melhorias na memória de trabalho, aprendizagem verbal e memória, e cognição global em comparação com o grupo de comparação . Estes programas permitem que a terapia seja estendida através de exercício independente em um computador doméstico. Programas entregues por computador são geralmente aceitáveis para os participantes, especialmente as pessoas mais jovens para quem esses programas se assemelham a jogos de computador recreativos. Alguns estudos usam uma combinação dos dois métodos; por exemplo, Royer et al. (2012) descreva uma combinação de exercícios de lápis e papel assistidos por psicólogos e um programa de treinamento computadorizado .

4. Medidas de resultados

existe uma variação considerável nas medidas de resultados, o que dificulta a comparação entre os estudos. A iniciativa do Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia) tentou abordar a falta de padronização dos instrumentos utilizados para medir a cognição na esquizofrenia. Uma bateria neuropsicológica consensual de 10 testes foi desenvolvida para avaliar o desempenho em sete domínios anteriormente mostrados como estando debilitados na esquizofrenia. Estes domínios são a velocidade de processamento, atenção/vigilância, memória de trabalho, aprendizagem verbal, aprendizagem visual; raciocínio e resolução de problemas; e cognição social. Foram obtidos dados normativos para a bateria de teste MATRICS em 300 adultos . No entanto, apesar da disponibilidade da bateria MATRICS, uma ampla gama de medidas de resultados continuam a ser utilizados na pesquisa de avaliação CRT .

5. Eficácia da CRT

Wykes et al. (2007) descreveu um estudo usando um programa de CRT realizado por médicos em jovens com esquizofrenia. O programa exigiu 40 horas de trabalho individual com cada paciente . As tarefas foram projetadas para melhorar as estratégias de processamento de informação e incluíram memória, planejamento complexo e resolução de problemas. Foram selecionadas três medidas de resultado cognitivo, e comparações entre o grupo CRT e o grupo controle encontraram melhora estatisticamente significativa em apenas uma dessas medidas, sem efeito significativo da CRT na gravidade dos sintomas ou no funcionamento social. Houve alguma controvérsia sobre se tais ganhos modestos valem o investimento de tempo e experiência .

However, in a meta-analysis of 40 studies of cognitive remediation in schizophrenia, Wykes et al. (2011) descobriu que o CRT resultou em melhorias significativas na cognição global com um efeito médio de tamanho de 0,45. Quase todos os domínios cognitivos, incluindo atenção e vigilância, velocidade de processamento, memória de trabalho, raciocínio, resolução de problemas e cognição social demonstraram tamanhos significativos de efeito que variam de 0,25 a 0,65. Importante, os efeitos sobre a cognição global foram mantidos 3 a 12 meses após a CRT ter sido concluída (Tamanho do efeito = 0, 43). A duração média do tratamento foi de 32,3 horas, através de 16,7 semanas; no entanto, o tamanho da amostra na maioria dos estudos foi pequeno, variando de 10 a 145 pessoas. Wykes et al. (2011) concluiu que a CRT pode proporcionar benefícios a pacientes com dificuldades cognitivas, independentemente das características da terapia, como terapia individual versus grupo, características do paciente ou tamanho da amostra .

Wykes et al. (2011) também propôs que quase todos os domínios cognitivos respondem à remediação no tratamento da esquizofrenia. Como a remediação cognitiva não é específica do domínio, eles propõem que a medida do resultado de qualquer terapia de remediação cognitiva deve ser o efeito que ela tem sobre o funcionamento da comunidade .

6. As aplicações da CRT no mundo Real

melhorar o desempenho nos testes cognitivos não são, por si só, benéficas; os objectivos da CRT São melhorar os resultados no mundo real, tais como o trabalho, a socialização e as competências de vida independentes. Uma das deficiências da investigação da CRT tem sido o facto de esta terapia ter sido frequentemente fornecida sem programas de reabilitação concomitantes, e os estudos mais bem sucedidos combinam a CRT com a reabilitação psicossocial e/ou profissional. Por exemplo, McGurk e Meltzer (2000) descobriram que uma combinação de CRT assistida por computador e Reabilitação Profissional foi mais bem sucedida no regresso das pessoas ao trabalho do que apenas a reabilitação profissional . Uma meta-análise de McGurk et al. (2007) relatou que os estudos que incluíram reabilitação psiquiátrica adjuvante tiveram resultados significativamente melhores, em comparação com a reabilitação cognitiva isolada . Isto faz sentido, uma vez que os participantes têm a oportunidade de aplicar as suas competências cognitivas melhoradas directamente aos desafios do local de trabalho, resultando em oportunidades de aprendizagem iterativa.

isto é apoiado por uma meta-análise que concluiu que a CRT era mais eficaz quando lhe era fornecida outra reabilitação psiquiátrica adjuvante . A curto prazo, os programas CRT que se concentravam apenas nas habilidades cognitivas tinham um tamanho pequeno a médio efeito, mas não demonstraram diferença significativa na avaliação de acompanhamento . Estes resultados indicam que, a fim de maximizar os benefícios da CRT, os participantes devem trabalhar ou participar na reabilitação centrada no emprego. Esta importante descoberta, relatada há mais de uma década, não foi, no entanto, amplamente traduzida em serviços para pessoas com SMI.

CRT também demonstrou melhorar os sintomas na esquizofrenia. Participants in a study by Lecardeur et al. (2009) recebeu 2 novos CRTs, um visando a atribuição de estado mental, e o outro, flexibilidade mental, e comparou ambos os grupos com um grupo de controle que recebeu tratamento como de costume. Os sintomas diminuíram após o tratamento, mas não no grupo de controlo. O grupo de flexibilidade mental mostrou a maior melhoria . Além disso, este estudo relatou que os participantes descreveram uma redução subjetiva de seus déficits cognitivos.

no seu conjunto, demonstrou-se que a CRT apresenta melhorias moderadas na cognição global e, em menor grau, no seu funcionamento. No entanto, uma maior melhoria dos resultados funcionais pode ser conseguida combinando reabilitação psicossocial e CRT .

7. A correção de déficits cognitivos sociais

a cognição Social é um domínio da função cognitiva que inclui a capacidade de entender e gerenciar interações sociais. Cognição Social refere-se a aspectos do conhecimento que são críticos para o funcionamento social e relações interpessoais, tais como a percepção precisa das emoções dos outros, a capacidade de reconhecer importantes pistas sociais, a teoria da mente (TOM), e a gestão das emoções em situações sociais . Vários componentes da cognição social foram encontrados para ser prejudicados em pessoas com esquizofrenia . Lindenmayer et al. (2012) concluiu que a CRT combinada com a correção da percepção das emoções produziu maiores melhorias no reconhecimento das emoções, discriminação das emoções, funcionamento social e neurocognição em comparação com a CRT sozinha na esquizofrenia crônica . Além disso, como já foi demonstrado anteriormente na investigação de remediação cognitiva, a formação numa área da cognição pode generalizar-se a outros domínios da cognição social que não eram o foco principal do tratamento . Penadés et al. (2010) relatou que a melhoria no funcionamento executivo previa um melhor funcionamento diário e cognição social entre as pessoas com esquizofrenia que tinham sintomas negativos e deficiência neuropsicológica . Isto fornece mais suporte para a generalização do treinamento CRT para uma variedade de domínios cognitivos. Uma meta-análise de CRT computadorizado encontrou um tamanho significativo de efeito médio de 0,64 (CI 0.29-0.99) para a cognição Social .

8. Remediação de preconceitos cognitivos

ilusões ou preconceitos cognitivos são percepções ou juízos que se desviam da realidade de forma sistemática e refletem erros de pensamento inerentes feitos no processamento da informação. O treinamento metacognitivo (MCT) tem sido desenvolvido como um tratamento para pessoas com esquizofrenia para lidar com preconceitos cognitivos que se pensa contribuir para delírios . O MCT é uma combinação de psicoeducação, remediação cognitiva e Terapia Cognitivo-Comportamental (CBT). CBT é uma abordagem focalizada da terapia que ajuda os indivíduos a identificar pensamentos ou comportamentos inúteis e a aprender padrões e hábitos de pensamento saudáveis. Em contrapartida, a CRT é conceptualizada como um programa de formação comportamental para várias áreas de neurocognição e funcionamento executivo que tem efeitos generalizáveis sobre o funcionamento. Combinando estas duas abordagens terapêuticas, a MCT educa as pessoas sobre os seus preconceitos cognitivos e ensina-lhes estratégias para lidar com preconceitos que podem ter impacto no funcionamento .

MCT tem sido mostrado ser eficaz na reciclagem do viés “saltando para conclusões” e na teoria da mente . Balzan et al. (na imprensa) envolveu 24 participantes com esquizofrenia e um histórico de delírios para um programa de treinamento metacognitivo. Em sessões individuais de uma hora, os participantes foram encorajados a pensar sobre as bases cognitivas da ideação delirante e a considerar que suas ilusões podem ser mantidas por uma hipersalência de correspondência entre evidências e hipóteses . A hipersalência de evidências-hipóteses é um tipo de viés” saltando para conclusões”, onde as pessoas fazem fortes conexões entre crenças existentes e evidências fracas . Após duas semanas de MCT, a gravidade dos delírios, e a extensão da preocupação delirante e convicção, diminuíram em comparação com um grupo de comparação de tratamento como de costume .

9. O futuro da CRT

ainda, a CRT não foi comumente adotada na prática clínica. Wykes, por escrito em Nature (2010), propõe que o futuro da CRT reside numa abordagem mais personalizada. Ela sugere que os participantes da pesquisa devem ser estratificados, talvez de acordo com a idade ou estilo de aprendizagem, para identificar os métodos que são mais eficazes de acordo com esses fatores individuais . O objetivo seria adaptar um programa de remediação ideal para cada indivíduo. Em última análise, os métodos de investigação biológica que utilizam biomarcadores ou imagiologia cerebral podem ter um papel na investigação dos efeitos da CRT sobre a função cerebral e, eventualmente, na correspondência da abordagem de tratamento com o paciente individual.

clinicamente o futuro da CRT provavelmente reside no desenvolvimento de programas eficazes que combinem CRT e reabilitação psicossocial e profissional. Embora as medidas de resultados sejam diferentes, a comparação entre os resultados dos programas entregues na clínica e os programas informatizados CRT sugere que os programas informatizados são geralmente igualmente eficazes . Os programas informatizados são mais propensos a serem adotados na prática clínica, com programas entregues por médicos utilizados principalmente para a pesquisa. Os programas CRT teriam de ser padronizados com medidas de eficácia incorporadas, de modo a que se instalassem facilmente nos Serviços de saúde mental da comunidade, exigissem uma supervisão mínima do pessoal e demonstrassem melhorias suficientes para justificar o compromisso permanente dos recursos. A futura investigação neste domínio deverá continuar a analisar a melhor modalidade para a CRT e os efeitos em domínios específicos da cognição, bem como a avaliar o impacto nos resultados funcionais gerais.