Apresentação clínica da doença arterial da extremidade inferior (chumbo))

introdução

a doença arterial da extremidade inferior (chumbo) é uma das manifestações da aterosclerose sistémica. Está associado a um elevado risco de morbilidade e mortalidade cardiovasculares, insuficiência funcional e diminuição da qualidade de vida. Um diagnóstico precoce de chumbo permite uma iniciação mais rápida de mudanças de estilo de vida e tratamento específico, com um melhor prognóstico. O chumbo tem a mesma morbilidade e mortalidade que a doença arterial coronária . Tem factores de risco semelhantes às doenças coronárias e cerebrovasculares, com as quais está associada na maioria dos casos .

chumbo aumenta o risco cardiovascular geral, doentes com esta doença com um risco de morbilidade ou mortalidade cinco a seis vezes superior ao de outras causas ateroscleróticas, tais como doença arterial coronária ou acidente vascular cerebral.

a avaliação inicial dos doentes deve centrar-se no rastreio de factores de risco específicos, a fim de diagnosticar a doença numa fase inicial, incluindo doentes assintomáticos e doentes com sintomas atípicos.

apresentação clínica

chumbo muitas vezes não é diagnosticado pelos médicos e pode ser ignorado pelos pacientes, que confundem os sintomas com outra coisa. Os doentes com chumbo podem apresentar dor, cãibras ou cansaço nas pernas ou músculos da anca durante o esforço físico (como andar ou subir escadas). Normalmente, a dor desaparece com descanso.

as classificações mais utilizadas de chumbo são Fontaine (na Europa) e Rutherford (nos EUA).

a classificação Fontaine descreve quatro fases de chumbo:

Fase I-assintomática

Fase I inclui doentes assintomáticos durante a maior parte do tempo, mas nos quais uma história cuidadosa pode revelar sintomas subtis não específicos, tais como parestesia. O exame físico pode revelar extremidades frias, pulso periférico reduzido ou sopros nas artérias periféricas.Fase II-claudicação intermitente. Os pacientes geralmente têm uma distância constante na qual a dor aparece:

Fase IIb – claudicação intermitente após menos de 200 m de caminhada.

Fase III – dor no repouso. Dor em repouso aparece especialmente durante a noite, quando as pernas são levantadas para cima na cama, o que diminui o efeito gravitacional presente por dia; também, durante a noite, a falta de estímulos sensoriais permite que os pacientes se concentrar em suas pernas.

Fase IV – úlceras isquémicas ou gangrena (que podem estar secas ou húmidas) .

a classificação Rutherford descreve sete fases da doença arterial periférica:

estágio 0 – assintomática.Fase 1-claudicação ligeira.

Fase 2 – claudicação moderada – a distância que delineia a claudicação ligeira, moderada e grave não é especificada na classificação de Rutherford, como é na classificação de Fontaine.Fase 3 – claudicação grave.

Fase 4 – dor no repouso.

Fase 5 – ulceração isquémica que não exceda as úlceras dos dedos do pé.

Fase 6 – úlceras isquémicas graves ou gangrena frank.

tanto as classificações Fontaine e Rutherford têm os mesmos estágios de doença arterial periférica. A primeira fase de ambas as classificações inclui doentes assintomáticos. Na fase seguinte, respectivamente, a fase II Fontaine e as fases 1 a 3 Rutherford, que descrevem pacientes com claudicação, existem diferenças entre as duas classificações. A classificação Fontaine especifica exatamente a distância a que a dor ocorre-200 m, respectivamente, estágio IIa-uma distância maior que 200 m, sem dor antes, e estágio IIb – uma distância menor que 200 m. Portanto, a dor pode ser objectivamente apreciada pelo médico. Por outro lado, a classificação de Rutherford descreve a claudicação como leve, moderada e severa, sem limites precisos entre os estágios. A fase seguinte (fase III Fontaine e Fase 4 Rutherford) inclui pacientes com dor de repouso, sem diferenças entre as duas classificações. As diferenças aparecem novamente na última etapa. A última fase da classificação Fontaine (fase IV) inclui úlceras isquémicas e gangrena, secas ou úmidas, o que significa que as úlceras isquémicas são consideradas graves como gangrena, de acordo com esta classificação. As duas últimas fases da classificação de Rutherford diferenciam a menor perda tecidular (estágio 5) da maior perda tecidular (estágio 6).

a classificação Fontaine baseia-se unicamente nos sintomas clínicos, sem outros testes de diagnóstico. Normalmente, é usado para pesquisa clínica e não é rotineiramente usado em cuidados com o paciente .

a classificação de Rutherford é mais detalhada e descreve separadamente a isquémia aguda e crónica dos membros. Ele também associa sintomas clínicos com achados objetivos – Índice de tornozelo-braquial (ABI), gravações de volume de pulso e ultrassom vascular Doppler.

a classificação de Rutherford para a isquémia crónica dos membros:

Fase 0: descrição clínica – doença oclusiva assintomática (sem doença oclusiva hemodinamicamente significativa).

critérios objectivos-teste normal de esteira ou de hiperemia reactiva.Fase 1: descrição clínica-claudicação ligeira.

critérios objectivos-completa o exercício da passadeira; pressão no tornozelo (AP) após exercício >50 mmHg mas pelo menos 20 mmHg abaixo do valor de repouso.Fase 2: descrição clínica-claudicação moderada.

critérios objectivos-entre as categorias 1 e 3.Fase 3: descrição clínica-claudicação grave.

critérios objectivos-não é possível completar o exercício da passadeira e a PPA após o exercício < 50 mmHg.

Fase 4: descrição clínica-dor no repouso isquémica.

critérios objectivos-em repouso AP < 40 mmHg, tornozelo plano ou mal pulsátil ou registo do volume do pulso metatarsal (PVR); pressão do pé (TP) <30 mmHg.

Fase 5: critérios clínicos-perda ligeira dos tecidos, úlcera não cicatrizante, gangrena focal com isquémia difusa do pedal.

critérios objectivos-em repouso AP < 60 mmHg, tornozelo ou metatarso PVR plano ou mal pulsátil; TP <40 mmHg.

Fase 6: descrição clínica-grande perda de tecido, estendendo-se acima do nível transmetatarsal (TM), o pé funcional já não pode ser salvo.

critérios objectivos-igual à categoria 5.

também é importante avaliar o início dos sintomas e o caráter da dor. O teste de exercício da passadeira é usado para identificar chumbo com ABI normal em repouso,mas com ABI diminuída após o exercício. Os doentes que não possam realizar o teste de Esteira podem ser examinados por compressão da flexão plantar ou da pressão arterial na coxa .

a classificação de Rutherford para isquémia aguda dos membros:

I. viável: não imediatamente ameaçado, sem perda sensorial, sem fraqueza muscular, Doppler arterial e venoso audível.

II. ameaçada:

A. marginal-salvageable if readily treated, minimal sensory loss (toes) or none, no muscle weakness, arterial Doppler signal inaudível, venous Doppler signal audible.

B. imediatamente: recuperável com revascularização imediata, mais do que perda sensorial dos dedos dos pés, dor no repouso; fraqueza muscular ligeira e moderada; sinal Doppler arterial inaudível, sinal Doppler venoso audível.

III. irreversível: perda importante de tecido ou dano permanente do nervo inevitável; perda sensorial profunda, anestésica; fraqueza muscular profunda, paralisia; sinal Doppler arterial e venoso inaudível .

a classificação Rutherford é usada para pesquisa clínica e para gestão clínica, porque inclui achados objetivos e é mais preciso .Tal como mencionado anteriormente, nos estágios iniciais a doença pode ser assintomática. Os pacientes assintomáticos são uma massa crítica, porque este é o estágio clínico associado com o melhor prognóstico, se o diagnóstico é feito corretamente. Se a terapêutica for iniciada em doentes assintomáticos com chumbo, pode prevenir a evolução para as fases seguintes da doença. Em doentes assintomáticos, o foco deve ser o controlo dos factores de risco, por exemplo, a cessação do tabagismo, o controlo do nível de glucose sanguínea nos doentes diabéticos e o início de uma terapêutica de redução dos lípidos, com o objectivo de controlar a aterosclerose sistémica, incluindo a aterosclerose dos Membros inferiores.

aproximadamente 40% dos doentes com chumbo são assintomáticos, definidos como a ausência de sintomas nas pernas na presença de uma ABI <0, 90 ou abolição do pulso . Os doentes assintomáticos podem ser aqueles com neuropatia periférica, como os doentes com diabetes mellitus, ou aqueles que não conseguem andar o suficiente para sentir dor (insuficiência cardíaca, osteoartrite, outras doenças do sistema muscular ou osteoarticular). O risco de mortalidade é igual em doentes assintomáticos e sintomáticos.Quando ocorre claudicação, os pacientes geralmente procuram uma consulta médica, porque claudicação está associada a uma limitação importante na capacidade de andar . Há pacientes que podem ser assintomáticos por um longo período de tempo, até estágios avançados da doença, com dor isquêmica de descanso. No último estágio, úlceras arteriais aparecem, que são dolorosas e geralmente complicadas com inflamação ou infecção. Quando a úlcera é indolor, devemos suspeitar de neuropatia periférica, especialmente em pacientes diabéticos.

outra categoria de doentes é a que apresenta sintomas atípicos (por exemplo, sintomas musculares da perna que estão presentes em repouso e com exercício), que representam 50% dos doentes com chumbo . Apenas cerca de 10% dos pacientes queixam-se de sintomas típicos, como claudicação intermitente . Geralmente, a claudicação permanece estável (cerca de 70-80% dos casos), mas em cerca de 10-20% dos pacientes piora, e em 1-2% dos pacientes progride para isquemia aguda dos membros.

diferenças relacionadas com o sexo

foi observada a presença de chumbo assintomático ou com sintomas atípicos da perna tanto em homens como em mulheres, mas existem diferenças de género na prevalência de sintomas específicos. De acordo com vários estudos, as mulheres apresentam chumbo assintomático mais frequentemente do que os homens; eles também apresentam sintomas atípicos mais frequentemente, que aparecem em repouso. As doentes do sexo feminino não só tendem a ser mais assintomáticas do que os homens, mas também os seus sintomas podem ser mascarados ou mal interpretados como osteoporose, artrite, ou estenose espinal, condições que são mais frequentes nas mulheres . As mulheres com chumbo têm maior deficiência funcional do que as mulheres sem chumbo e, além disso, têm maior deficiência funcional do que os homens com chumbo . Algumas possíveis razões, que podem explicar porque a insuficiência funcional é mais grave em mulheres do que em homens, podem ser a redução da saturação de oxigênio do músculo da vitela, e a menor força das pernas em mulheres . Um estudo em que os participantes principais foram seguidos durante quatro anos demonstrou que as mulheres têm maior perda de mobilidade e declínio funcional do que os homens . Além disso, as mulheres têm uma maior incidência de deficiência em caminhar a mesma distância pré-definida, por exemplo, menos blocos em uma caminhada da cidade antes que eles precisam parar de andar, bem como uma velocidade de marcha global reduzida. Porque as mulheres são mais frequentemente assintomáticas ou podem apresentar sinais incomuns, a doença é mais difícil de diagnosticar, o que leva a uma intervenção posterior, em um estágio avançado, e a um maior risco de isquemia do membro crítico. Os dados da vida real mostram que, embora as mulheres tenham um maior declínio funcional, são menos propensas a receber revascularização.

o chumbo está associado a várias situações particularmente encontradas em mulheres, tais como hipotiroidismo, osteoporose e uso de contraceptivos orais, o que leva a um aumento da incidência de chumbo. As mulheres pós-menopáusicas com osteoporose têm um risco mais elevado de doença vascular, incluindo chumbo, do que as mulheres pós-menopáusicas com densidade mineral óssea normal, de modo que um doente com artrite conhecida deve ser avaliado quanto a doença cardiovascular, a fim de prevenir enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e isquémia aguda dos membros. Alguns estudos observaram uma associação entre hipotiroidismo e chumbo, por isso há uma necessidade de rastrear o chumbo em mulheres com hipotiroidismo . O uso de contraceptivos orais é bem conhecido por estar associado a um alto risco de trombose arterial e venosa, mas estes medicamentos também aumentam o risco de chumbo. Um estudo comparou usuários atuais de contraceptivos orais com não-usuários e notou que usuários atuais de contraceptivos orais têm um risco aumentado de chumbo . Os contraceptivos orais de primeira geração estavam associados a um risco elevado de chumbo, enquanto os contraceptivos orais de segunda e terceira gerações têm demonstrado ter um risco quase triplo aumentado em comparação com os não – utilizadores . O risco de contraceptivos orais é ainda maior em associação com os factores de risco tradicionais para o consumo de chumbo, dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensão arterial .

não Existe nenhuma diferença na sensibilidade e precisão do diagnóstico em mulheres e homens; no entanto, devido à falta de sintomas e, também, porque a associação de CHUMBO com coronariana e doença carotídea é menos freqüente em mulheres, eles são menos propensos a ser projectado para o CHUMBO. Essa é a razão pela qual eles são mais propensos a não ser diagnosticado e tratado.

os doentes com doença renal crónica (DRC) têm maior probabilidade de desenvolver chumbo, porque têm factores de risco adicionais tais como hipoalbuminemia, albuminúria e artérias calcificadas. O risco de chumbo aumenta com a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG). A albuminúria está associada à disfunção endotelial, que é um fator de risco para a aterosclerose sistémica, incluindo chumbo, e com calcificação arterial medial, o que aumenta a rigidez das paredes arteriais e leva ao aumento do valor ABI, ou seja, um valor “falso normal”. Hiperparatiroidismo e deficiência de vitamina D são outros fatores que aumentam a rigidez das artérias, levando a valores de ABI “falsos normais” em pacientes com DRC. Os doentes cronicamente dialisados com uremia apresentam inflamação crónica, hipoalbuminemia e um risco aumentado de chumbo. Para doentes com DRC que tenham ABI normal (0, 9-1, 4) ou mesmo superior (>1.4), mais testes devem ser realizados, tais como Ultrassom vascular Doppler, medição do Índice TEP-braquial, teste de esteira, e gravações de pressão segmental, a fim de diagnosticar uma possível doença arterial periférica, especialmente se a suspeita é alta . O mais eficiente é o Doppler, a um método preciso, de diagnóstico, sem riscos potenciais , em contraste com o diagnóstico de angiografia, que tem o risco de contraste-nefropatia induzida, especialmente em indivíduos com JOY <30 mL/min/1.73 m2, e deve ser evitado tanto quanto possível, em pacientes com DRC.

conclusões

em resumo, a doença da artéria da extremidade inferior é uma doença altamente prevalente, com morbilidade e mortalidade semelhantes à doença da artéria coronária, mas é menos investigada e, consequentemente, menos tratada. A heterogeneidade dos sinais e sintomas levou ao desenvolvimento de várias classificações da doença. Todos os médicos devem estar familiarizados com estes sistemas de classificação e ter uma compreensão clara deles, a fim de diagnosticar o chumbo corretamente e fornecer os cuidados primários necessários. Pacientes assintomáticos ou aqueles com sintomas atípicos são um desafio contínuo para o médico no que diz respeito ao diagnóstico e tratamento ideal. Há necessidade de uma equipe multidisciplinar para a gestão precisa da doença.