Axilar Abordagem para o Ombro

– Indicações:
– o mais usado frequentemente para o ombro anterior reconstruções

– Posicionamento:
– cadeira de praia c/ acesso completo para posterior aspecto do ombro;
– segurando o ombro em flexão, vai relaxar ombro & facilitar a exposição;
– considerar o Mconnel Ombro Posicionador;
referências:
– prevenção de lesões do plexo braquial secundário ao mau posicionamento do paciente durante a cirurgia.
– incisão:
incisão é marcado w/ agulha em grandes axilar prega de pele p/ o braço adducted;
– dependendo do paciente, o tamanho, a incisão irá passar para o coracoid processo;
– incisão na pele começa na axila, e está centrada sobre o peitoral maior tendão;

– se uma incisão maior é necessária, estendê-lo em direção coracoid;
– a pele deve ser mobilizado por prejudicar a espessura total da camada de subQ tecido que recobre a fáscia;
– identificar o coracoid que serve como um marco para o plexo braquial (deitado medialmente) e a veia cefálica
(deitado inferiormente);

– Delto-Peitoral Intervalo:
– pele e tecido subcutâneo são prejudicados até o nível do coracoid processo;
– veia cefálica: marca o local do deltopectoral intervalo;
– veia cefálica produto superiormente sobre o coracoid no seu caminho para a veia subclávia;
– se a veia cefálica não é visível, olhar para uma fat tira o que pode se sobrepõem a veia;
– na maioria dos casos, a veia é recolhido lateralmente (junto c/ o deltóide), porque é geralmente mais aderente ao
deltóide (preservando o deltóide da drenagem venosa) e porque deltóide ramo de thoracoacromial artéria
encontra-se em paralelo e lateral para a veia cefálica e fornece sangue ao deltóide;
– a maneira mais fácil desenvolver o deltopectoral intervalo é dissecar para baixo apenas medial para a veia cefálica;
– evite a tentação de definir o intervalo entre o superficial das fibras musculares;
– muitas vezes o verdadeiro intervalo fica mais lateral do que o esperado;
– deltopectoral intervalo podem ser desenvolvidos por todo o caminho até a clavícula, mas na maioria dos casos, não é necessário desconectar deltóide da clavícula;
– superior em 1/3 de deltopectoral intervalo, o ramo de thoracoacromial artéria & lateral nervo peitoral este pacote é cauterized e seccionado;
– subdeltoid e mamoplastias de aumento submuscular espaços:
– esses espaços devem ser desenvolvidos por dissecção romba para baixo para suas inserções musculares;
– às vezes, a borda medial do deltóide é coberto por clavi-fáscia peitoral, caso em que, deve ser nitidamente seccionado, para permitir a entrada tosub-deltóide espaço;
– superior em 1/3 de deltopectoral intervalo, o ramo de thoracoacromial artéria & lateral nervo peitoral este pacote é cauterized e seccionado;
– neste ponto, um auto-retenção de retração pode ser inserir abaixo de cada músculo;
– extensile medidas:
– geralmente o deltopectoral groove é aberto distalmente até a inserção do peitoral é atingido;
– músculo deltóide:
– 1/3 anterior do deltóide inserção pode ser elevado para mais posterolateral da exposição;
– na ocasião, uma pequena porção do deltóide pode ser dissecada a clavícula, permitindo a retalho de músculo a ser refletido mais lateralmente;
– músculo peitoral:
– incisar a cephalad 1-3 cm do peitoral maior tendão inorder para alcançar uma melhor exposição da porção inferior do tendão subescapular
(e melhor proteção do nervo axilar);
– desligar o superior de 1-2 cm do peitoral também visualizar melhor inferior da cápsula & axilar nervo, que passa apenas inferior à cápsula;
– se o ombro tem um grave rotação interna contratura, considere a possibilidade de lançamento de todo o tendão;
– note que os restantes rotadores internos estão intactos (grande dorsal, redondo maior e subescapular);
– use a cabeça longa do bíceps para ajudar a localizar a inserção do peitoral (colocando o braço em abdução e rotação interna também pode ajudar com a exposição);
– cabeça longa do bíceps emerge do sulco bicipital em um ponto apenas acima da inserção do peitoral, e pode ser lesado quando a
peitoral de inserção é parcialmente encaixados;

– Clavipectoral Fascial Incisão:
– uma vez que o deltopectoral intervalo foi totalmente desenvolvido, o clavipectoral fáscia é exposta (o que é mais proeminente na lateral coracoid músculos);
– clavipectoral fáscia é diferenciados dos tecidos mais profundos, porque ele não vai se mover com rotação interna e externa;
– dica do coracoid e conjunta do tendão (cabeça curta do bíceps e o coraco-brachialis) é identificado;
– clavipectoral fáscia é, então, dividido verticalmente apenas lateral para o unidos do tendão, até ligamento coracoacromial, expondo tendão subescapular & menor tuberosidade.
– proximalmente, a fáscia é dividida num ponto apenas lateral ao coracóide;
– a incisão é transportada distalmente até ao nível do circunflexo anterior;
– estes vasos marcam o nível do tendão subescapularis;
– identificação da musculocutânea:
– musculocutaneous nervo, geralmente, pode ser palpado na superfície profunda da coracobrachialis;
nervo entra posterior de coracobrachialis cerca de 5 cm distal ao coracoid dica, mas pode estar mais perto de 1 a 2 cm;
– retração:
– muitas vezes, um “tipo Charnley” de auto-retenção retrator é inserido debaixo do deltóide medial e o coracobrachialis lateralmente;
– coraco-acromial ligamento:
– em pacientes w/ artrite traumática ou DJD, os ombros pode ser apertado e, portanto, o ligamento pode ser parcialmente escritas para melhor
exposição da parte superior do subescapular;
– em pacientes w/ a artrite reumatóide ou a braçadeira de lágrima artropatia, a excisão da autoridade de CERTIFICAÇÃO do ligamento pode desestabilizar a artroplastia de ombro;

– o Peitoral do Tendão:
– em alguns casos, é necessário separar o superior de 1-2 cm do peitoral maior tendão inorder para melhor visualizar a cápsula;
– isto proporciona uma melhor visualização inferior da cápsula & axilar nervo, que passa apenas inferior à cápsula;

– Sub-Detoid Espaço:
– elevar superfície profunda do deltóide (sub-deltóide bursa);
– lateralmente, este entrará em bursa subacromial;
– o tendão do bíceps agora deve ser exposto (internamente girar o braço);
– às vezes, a borda medial do deltóide é coberto por clavi-fáscia peitoral, caso em que, deve ser nitidamente seccionado, para permitir a entrada para o sub-deltóide espaço;

– Unidos do Tendão:
– uma vez que o deltopectoral intervalo foi totalmente desenvolvido, o clavipectoral fáscia é exposta (o que é mais proeminente na lateral coracoid músculos);
– dica do coracoid e conjunta do tendão (cabeça curta do bíceps e coraco-brachialis) é identificado (a fáscia borda muitas vezes é mais lateral do que é, muitas vezes, de pensamento);
– a borda lateral da clavipectoral fáscia é diferenciados dos tecidos mais profundos, porque ele não vai se mover com rotação interna e externa;
– clavipectoral fáscia é, então, dividido verticalmente apenas lateral para o unidos do tendão, até ligamento coracoacromial, expondo tendão subescapular & menor tuberosidade.

– Retracção Profunda:
– identificar o coraco-acromial e coraco-umeral ligamentos;
– o coraco-umeral ligamento melhor é identificado com o braço em rotação externa, como o ligamento passa a tuberosidades;
– a autoridade de CERTIFICAÇÃO do ligamento pode ser lançado, mas muitos cirurgiões preservar o coracohumeral ligamento, de modo que ele pode servir como uma grande âncora para a vertical capsular turno;
– antes da colocação de afastadores, é necessário identificar musculocutaneous nervo que, geralmente, situa-se apenas a medial conjunta de tendão e músculo;
– no relatório por, por exemplo, McFarland et al., os autores examinaram a relação do plexo braquial para a glenóide e o músculo subescapular e avaliada a proximidade de afastadores usado no ombro anterior procedimentos cirúrgicos para o plexo braquial;
– 8 fresco congelado cadáver ombros foram expostos por um deltopectoral abordagem;
– músculo subescapular foi dividida ao meio e dissecados para revelar a cápsula baixo;
– cápsula foi dividido em linha média, e um pino de Steinmann foi colocado no equador da glenóide rim sob visualização direta;
– plexo braquial e artéria axilar, foram cerca de 2 cm da glenóide rim, com o plexo braquial uma distância de 5 mm em alguns casos;
– não foi estatisticamente significativa mudança na distância da glenóide rim para o musculocutaneous nervo,
artéria axilar, medial do cabo de alimentação ou posterior fio com o braço em vários graus de abdução;
– afastadores colocado superficial do músculo subescapular ou usados juntamente com o escapulário no pescoço de fazer contato com o plexo braquial em todas as posições testadas;
– ref: A Relação Anatômica do Plexo Braquial e a Artéria Axilar para a Glenóide Implicações para dentes Anteriores Cirurgia no Ombro

– próximo a Balfour de Charnley tipo de afastadores são inseridos;
– lâminas são colocadas de fundo para o deltóide e o unidos do tendão;
– interior membro de Balfour deve ser apenas o caudal para o coracoid dica;
– superior a exposição se facilitada w/ um Chandler-Pá no espaço subacromial;
– em alternativa, considere a utilização dos Mallon Retractor:

– Subescapular Bursa:
– o subescapular bursa é dissecada do tendão subescapular, w/ cuidados para evitar danificar o subjacente anterior do úmero com acento circunflexo
arteryor seus ramos;

– a Identificação do Musculocutaneous nervo
– a Identificação do nervo Axilar
– Transecção do Subescapular

– Caspsular Transecção:
– rotação externa do úmero proporciona melhor capsular exposição e relaxa o nervo;
– insere uma blunt afastador inferiormente para proteger o nervo axilar, inserir em duas frentes, a pele de ganchos para elevar a cápsula superiormente e
colocá-lo sob tensão;
– vertical transversal com a cápsula em um ponto a meio caminho entre o trocânter menor e o edgle da glenóide;
transporte vertical capsular incisão superiormente para o intervalo rotador, que converte a capsular incisão em T
(desde que o intervalo rotador encontra-se em uma direção horizontal);
– no final do processo, o superior e o inferior, capsular capsular abas são fechadas (e reduzido) para deslocar
inferior da cápsula em uma direção superior;
– a porção vertical da incisão é fechada anatomicamente (de modo que não haverá perda de rotação externa)