Césio-131 braquiterapia para o recorrente metástases cerebrais: durável de salvamento de tratamento previamente irradiados doença metastática

Discussão

Este estudo demonstra que a braquiterapia intra-com Cs-131 pode ser entregue como bem-sucedida terapia de resgate para o recorrente metástases cerebrais. Enquanto uma atividade semente de 2.4 U é geralmente usado para tratar metástases cerebrais recentemente diagnosticadas, nós usamos um nível de atividade mediana mais baixo de 2,25 U no salvage setting para ter em conta a irradiação anterior e evitar complicações associadas a toxicidade cumulativa. No entanto, o nosso primeiro doente foi tratado com actividade de 3, 01 U por semente e desenvolveu uma RN assintomática ligeira, evidente em IRM 5 meses após a cirurgia, e foi tratado com dexametasona. A CDA à volta da cavidade neste doente foi de 1, 43 mm2/s em comparação com uma matéria branca contralateral de 0, 84 mm2/s. Quando ele foi perdido para acompanhar 7 meses após a cirurgia, sua dose de esteróides estava sendo afunilada e ele permaneceu assintomático. Aprendendo com esta experiência, reduzimos a atividade da semente, e assim, mais tarde os pacientes foram tratados com níveis mais baixos de atividade da semente. Descobrimos que esta abordagem evitou edema ou RN pós-operatório significativo e ainda forneceu excelentes taxas de controle local.

a melhoria da sobrevivência em doentes com doença cerebral metastática pode ser acompanhada por recidivas locais mais frequentes que requerem tratamento e tratamento de metástases cerebrais recorrentes. As opções da terapêutica de recurso incluem ressecção isolada ou ressecção seguida de terapêutica adjuvante (SRS ou WBRT), SRS repetida, WBRT, e ressecção com braquiterapia intra-operatória. Na maioria dos casos, a cirurgia por si só mostrou ser insuficiente como tratamento de salvamento. A re-irradiação representa um enorme desafio, pois suscita preocupações legítimas de exceder a tolerância dos tecidos à radiação e induzir o RN.17,23 WBRT, reduzindo as taxas de recorrência para 10% -20%, diminui a qualidade de vida (QOL) e produz déficits neurocognitivos.7, 10, 12, 15, 32, 40 por esta razão, foi dada atenção ao uso de radiação focal na forma de SRS ou braquiterapia em doentes que necessitam de recuperação para metástases cerebrais (Tabela 4).

o uso de SRS como terapia de resgate tem vindo a aumentar, e várias instituições têm adotado esta técnica como um novo padrão de cuidados. As taxas de controle local bruto variam de 60% -87%8,22,50,51 com taxas de controle local atuarial a 1 ano de 60% -91% a 1 ano.8,33,37,41,58 O alvo ideal para a SRS é uma redonda pequena cavidade, e o tumor cavidades de forma irregular ou tamanho maior (> 2 cm) apresentam um desafio no desenvolvimento de um plano de tratamento com um alto grau de conformidade. Na verdade, tem sido demonstrado que cavidades tumorais maiores tratadas com SRS pós-operatória têm um controle local pobre, resultante de planos de tratamento menos conformes.Além disso, em doentes irradiados com SRS, o volume de tecido irradiado é um indicador claro do RN sintomático.4,40 por esta razão, a braquiterapia pode ter um papel no tratamento de tumores recorrentes de forma grande ou irregular. Nosso diâmetro médio da cavidade tumoral de 2,9 cm é significativamente maior do que as cavidades médias relatadas na maioria dos estudos da SRS, e ainda nossa taxa de controle local é comparável. Além disso, sem casos de RN sintomática, a braquiterapia com Cs-131 é superior quando comparada com toda a coorte nos estudos de SRS acima referidos. Ao examinar os estudos que fornecem resultados e dados de efeitos colaterais para tumores > 2 cm, as taxas mais pobres de controle local (91% vs 62% em 1 ano8) e taxas mais elevadas de RN (1.6% vs 7% 37) nesta coorte em comparação com tumores menores torna os benefícios da braquiterapia Cs-131 ainda mais aparentes.A braquiterapia permite que uma dose elevada de radiação seja dada a uma área localizada com uma queda de dose muito íngreme, cobrindo assim um leito tumoral irregular, mas poupando o tecido cerebral normal adjacente.34.38 sabe-se que um índice de Conformidade ≥ 0, 8, tal como descrito por Paddick, está associado a falência local na análise multivariada em 1 Estudo de doentes tratados com SRS.Os autores desse estudo colocam a hipótese de que estes dados suportam a lógica da cirurgia seguida por radioterapia entregue à cavidade para o tratamento de metástases cerebrais. Todos os nossos pacientes tinham um índice de Conformidade inferior a 0,8, embora o nosso 1 paciente com recorrência local tivesse um índice de Conformidade de 0,7.

ter uma queda de dose muito íngreme é uma característica que faz da braquiterapia uma opção bastante atraente em pacientes que necessitam de terapia de recuperação, uma vez que pode evitar causar RN em um cérebro previamente exposto a radiação. A braquiterapia é também mais rentável do que a WBRT ou a SRS.Além disso, nos doentes submetidos a cirurgia como terapêutica de recuperação inicial, existe uma vantagem radiobiológica na administração imediata de radioterapia, de modo a evitar o repovoamento de células cancerígenas, que normalmente ocorre aproximadamente 4 semanas após a ressecção. A radiação da taxa de dose contínua da braquiterapia a 0, 3–3, 5 Gy/h inibe a mitose e provoca a acumulação de células tumorais proliferantes em G2, uma fase radiossensível do ciclo celular.Existe menos radioresistência de células hipóxicas tratadas com braquiterapia devido à reparação deficiente de danos subletais em condições hipóxicas35 e à oportunidade de as células hipóxicas voltarem a ser oxigenadas durante o tratamento.20

críticas à braquiterapia têm focado nas altas taxas de RN relatadas em algumas séries onde a modalidade foi usada para tratar metástases diagnosticadas recentemente. Estas séries envolveram uma biópsia estereotáxica seguida de implantações permanentes de alta dose25 e foi realizado tratamento para lesões recorrentes refractárias a WBRT5,48 ou administradas concomitantemente com WBRT.A utilização de braquiterapia no controlo local de metástases recém-ressecadas sem WBRT foi notificada mais recentemente. Nessas séries, RN foi mais comum com o uso de braquiterapia temporária de alta dose, como o balão de Glia, e foi relatado a ocorrer a uma taxa de 23%.No ajuste permanente contínuo da braquiterapia de baixa dose, foram demonstradas 0% de taxas de RN por Bogart et al., que usou sementes I-125 com atividade 0,32-0,45 mCi e uma dose cumulativa de 80-160 Gy usando uma mediana de 13 seeds6, 46, mas alcançou um controle local de apenas 80%. Huang et al. reportado com 21% de taxa de RN em seus recém-diagnosticados de coorte utilizando uma mediana de 35 I-125 sementes, com uma mediana de atividade de 0,30 a mCi e a mediana da dose de 800 Gy para a superfície (200 Gy, a uma profundidade de 1 cm), produzindo um comunicado de controle local de 92%.Estes dados indicam que uma actividade de sementes mais baixa, associada a uma dose mais baixa, diminuirá a taxa de RN com um impacto mínimo no controlo local.

levámos cuidadosamente em conta a informação acima mencionada ao conceber o tratamento com Cs-131 de modo a minimizar a incidência de RN nesta população de alto risco. A diminuição da actividade de sementes da Cs-131 e a prescrição de dose no nosso estudo não só atingiram uma elevada taxa de controlo local, como também não resultaram em ocorrências de RN sintomática, o que compara favoravelmente aos estudos publicados de terapia de recuperação para metástases cerebrais (Tabela 4). Note-se que distinguir RN de pseudoprogressão ou recorrência em imagiologia continua a ser um desafio. Como a ADC está inversamente correlacionada com a celularidade tumoral, vários estudos propuseram o uso de técnicas de imagem ponderadas por difusão para resolver este problema, e nós usamos esta abordagem em nosso estudo atual na ausência de quaisquer casos que exijam ressecção que teria permitido diferenciação patológica.9

a lógica subjacente ao emprego do Cs-131 em vez do I-125 reside em várias vantagens físicas e radiobiológicas do Cs-131. A alta energia média de Cs-131 de 29 keV permite a implantação de menos sementes radioativas por volume dado. Além disso, considerando que o I-125 tem uma taxa de dose de 0,069 da Gy/h, Cs-131 tem uma maior taxa de dose de 0.342 Gy/h. Em essência, isto significa que após a implantação com Cs-131, 90% da dose é absorvida em 33 dias, em contraste com apenas 32% da dose de absorção que ocorre com I-125 no mesmo período de tempo. Esta curta semi-vida de 9,69 dias (em comparação com 59,4 dias para a I-125) garante uma vida média mais Curta da semente radioativa. Caso a terapêutica sistémica seja iniciada após a implantação da semente, a curta semi-vida da Cs-131 limita o tempo durante o qual o doente é exposto tanto à radiação como à terapêutica sistémica, minimizando assim potencialmente a sobreposição de toxicidades relacionadas com o tratamento. Além disso, devido ao encolhimento da cavidade,um processo mal compreendido que move progressivamente as sementes para mais perto ao longo do tempo,3,14,29, 57 complica o uso da braquiterapia, uma maior fração da dose total entregue no período inicial após a cirurgia poupa mais tecido normal da exposição à radiação. Nosso grupo encontrou uma diminuição não significativa no volume da cavidade no primeiro mês após a cirurgia, o período em que a grande maioria da dose Cs-131 é entregue.Um isótopo com uma semi-vida mais longa, como o I-125, continuaria a administrar uma dose significativa mais tempo após a cirurgia, quando o impacto da mudança da dinâmica da cavidade poderia ser mais significativo.Empreendemos várias medidas para diminuir o grau de encolhimento da cavidade uma vez que as sementes foram colocadas. As sementes não foram colocadas individualmente, mas foram unidas por cordas com resistência à tração. Estas cordas revestiam a cavidade como varas de cano, mantendo uma certa quantidade de pressão externa sobre a cavidade para evitar que ela colapsasse. Da mesma forma, cola de fibrina foi colocada sobre as sementes, não só para mantê-las de se mover, mas para criar uma pressão adicional para fora sobre a cavidade para evitar o encolhimento da cavidade.54 uma vez que a maioria do efeito da massa do tumor foi aliviada após a cirurgia inicial, indicada pelo 69.6% encolhimento no volume da cavidade antes da colocação da semente, a manutenção de um volume residual menor durante o período de tratamento não comprometia o objetivo cirúrgico de aliviar o efeito de massa.

o sucesso da braquiterapia intracavitária e as baixas taxas de RN devem ser temperadas pelo aumento da taxa de complicações. Cicatrização de feridas, infecção e convulsão não são questões triviais nestes pacientes e podem afetar a sua sobrevivência geral, bem como o seu QOL. Nossa série incluiu 3 pacientes com infecções pós-operatórias, no entanto, suas re-operações não foram simples. O primeiro paciente tinha sido submetido a 2 craniotomias anteriores e 2 tratamentos de radiação anteriores e era HIV positivo, com uma contagem CD4+ de 413 pouco antes da cirurgia. O segundo paciente tinha sido submetido a 4 craniotomias anteriores e 6 tratamentos de radiação anteriores, e o terceiro tinha sido submetido a 2 craniotomias anteriores e 2 tratamentos de radiação anteriores. Portanto, estes foram tumores multiplicados recorrentes. Há muito poucos dados sobre o risco de infecção em pacientes que estão tendo sua terceira ou mesmo quinta craniotomias com múltiplos tratamentos de radiação entre, e, sem dúvida, as taxas são mais elevadas do que para pacientes que estão passando por sua primeira ou mesmo Segunda operações. Adicionalmente, as contagens CD4+ inferiores a 500 foram notificadas como estando independentemente associadas a taxas mais elevadas de infecções de feridas cirúrgicas.1 no entanto, nestes pacientes, recomendamos as seguintes manobras para diminuir a taxa de infecção pós-operatória. O osso e a ferida devem ser irrigados com betadina e vancomicina em pó antes do encerramento, além da irrigação antibiótica padrão, e um cirurgião plástico deve ajudar no encerramento da ferida.2, 19, 45 estes riscos devem ser equilibrados com o impacto do tratamento na sobrevivência e na sobrevivência livre de progressão, e conversas abertas com os doentes são essenciais para a escolha do melhor tratamento numa base individual.