Cardiomioplastia dinâmica: Hora de terminar? | De coração

Quinze anos atrás, Larry Stevenson, em seu memorável palestras, apontou para o grande folha de massa muscular, que é o latíssimo do dorso, e propôs que esta potencial fonte de alimentação deve ser aproveitado para fins de assistência circulatória, e colocado em uso muito melhor como um músculo cardíaco em pacientes portadoras de deficiência e a morrer de insuficiência cardíaca.1Salmons e outros 23 demonstraram que este músculo fatigável retém no seu genoma o potencial de ser transformado num fenótipo lento, resistente à fadiga, semelhante ao músculo cardíaco. A lógica parecia inevitável. Parecia inevitável que este recurso seria usado rotineiramente para salvar muitos com vidas miseráveis encurtadas por causa da insuficiência cardíaca em fase final.4 A combinação de avanços na fisiologia muscular, Engenharia Electrónica e cirurgia experimental, 5-7 culminou em 1985 no primeiro uso bem sucedido de músculo esquelético estimulado para ajudar a circulação8 num paciente com um defeito ventricular esquerdo após a excisão de um tumor. Aquela paciente sobreviveu, ao contrário da operação que lhe salvou a vida. O que houve?

quatro unidades do Reino Unido embarcaram em ensaios colaborativos bem pensados e cuidadosamente planeados do que ficou conhecido como cardiomioplastia dinâmica. Nesta aplicação, o músculo foi mobilizado em um pedículo neurovascular intacto extratorácico, envolto em torno do coração, e estimulado a contrair a tempo com a sistole ventricular. Nenhuma das quatro unidades está a realizar esta cirurgia. Cerca de 35 pacientes foram operados no Reino Unido, dos quais nenhum da nossa unidade ainda está vivo. A experiência foi igualmente sombria nas outras unidades. A experiência nos EUA é semelhante, com muito poucas evidências relatadas de sucesso. Dos muitos centros europeus que originalmente realizaram esta cirurgia, apenas um publicou dados encorajadores nos últimos quatro anos 9,com os resultados convidando a comentar que os autores tinham aprendido com a experiência de testes anteriores para selecionar candidatos mais aptos para a cirurgia, e em particular aqueles com apenas uma modesta cardiomegalia. Experimentos clínicos e animais também exploraram o uso de ventrículos musculares esqueléticos, construídos para bater em série com o coração,1011 e procedimentos gerando contrapulsação onde o músculo é enrolado em torno da aorta descendente ou ascendente (aortomioplastia).1213

a Cardiomioplastia foi retomada com entusiasmo no Brasil, um país com muitos pacientes jovens com insuficiência ventricular esquerda em fase terminal causada pela doença de Chagas. Os primeiros resultados foram melhores do que os obtidos na Europa, uma diferença mais tarde atribuída à natureza diferente da doença que está a ser tratada. De fato, o progresso de alguns pacientes neste subgrupo foi dito ser espetacular.A doença de Chagas não resulta no ventrículo isquémico de paredes finas tão comummente visto na prática cardiológica no mundo desenvolvido, mas sim num miocárdio dilatado mas bem perfurado e possivelmente recuperável. Curiosamente, apesar dos encorajadores relatórios que apareceram na literatura cirúrgica, não há menção de cardiomioplastia nos artigos sobre a doença de Chagas na edição atual do Heart.1516

vários factores contribuíram para o fracasso do que foi visto como um avanço muito promissor. Um é que um músculo esquelético funciona encurtando de forma linear, reduzindo o seu comprimento e puxando. Uma vez enrolado em torno do coração, ele tem que produzir encurtamento radial para gerar pressão, e 90% da energia gasta para produzir trabalho linear é desperdiçada.Além disso, tem de comprimir o ventrículo durante a sistole quando a tensão da parede é maior e, tal como o ventrículo, tem de confiar na perfusão diastólica para o seu próprio suprimento sanguíneo. Além disso, a aplicação das equações de Lames relevantes ou mesmo a lei de Laplace rapidamente demonstra que quanto maior o volume da Câmara enrolada menos eficiente é o músculo na produção de ejecção ou mesmo suporte ventricular dentro do intervalo de tempo do ciclo cardíaco. Por todas estas e outras razões, a cardiomioplastia é extremamente ineficiente. Aortomioplastia pode alcançar melhores resultados, trabalhando no diâmetro aórtico muito menor, e contraindo em diastole para criar contra-suplementação.18 os ventrículos do músculo esquelético, quando adequadamente concebidos e configurados, também devem ser capazes de superar as ineficiências fundamentais da cardiomioplastia.19 o uso de bombas artificiais de funcionamento linear movidas por músculos mais remotos e mais poderosos do que latissimus dorsi pode agora ser uma possibilidade distinta.20

o processo de transformação muscular, alcançado pelos protocolos de pacing atuais, também tem sido uma decepção. Eles resultam em músculo com uma potência de saída muito baixa para fornecer trabalho útil na circulação.2122 um problema adicional é o uso ineficiente do bulk muscular disponível para o trabalho, com a porção proximal mais poderosa, melhor perfundida, nem mesmo atingindo o coração.

os problemas que originalmente diziam respeito aos médicos permanecem. Há dois problemas operacionais: o período de oito semanas necessárias para treinar o músculo, durante o qual ele está sendo acelerado, mas ainda não está pronto para o trabalho (melhor protocolos podem ajudar a superar esse problema); e o chamado vascular atraso, que é o tempo entre a mobilização e a recuperação do músculo, projetado para permitir a recuperação do suprimento de sangue para o músculo extremidades do pedículo vascular na extremidade proximal. Além disso, o músculo realmente envolvido em torno do coração é relativamente isquémico e pode até tamponar o coração em falência. Os candidatos que são realmente fase final podem não sobreviver a estes dois meses iniciais, incluindo uma ou mais operações.

o conceito original de que todos nós temos um grande músculo que pode ser prontamente aliviado de seus deveres atuais para executar a tarefa mais vital de alimentar a circulação não perdeu seu apelo. No entanto, por enquanto, tem sido uma desilusão e é necessário um pensamento muito mais radical e talvez lateral.