CAVH no Ambiente de Combate: Um relato de Caso e Lições Aprendidas no Sul do Afeganistão

Resumo

INTRODUÇÃO

lesão renal Aguda é bem definida comorbidade seguintes lesões traumáticas, tanto na civil e na configuração militar. A mortalidade adicional associada à insuficiência renal foi estimada em 84% sem um tratamento moderno.1 Embora a terapia de substituição renal esteja disponível na medicina militar dos EUA desde o conflito coreano, 2 a experiência militar recente com a terapia de substituição renal de combate tem vindo a diminuir.3 insuficiência Renal devido a trauma relacionado com o combate permanece relativamente rara, mas ainda potencialmente letal.Os conflitos modernos no Iraque e no Afeganistão concentraram-se principalmente na estabilização do campo e na rápida evacuação médica de vítimas, em vez de colocar ativos renais específicos no ambiente futuro.1,4 funcionalmente, há quatro níveis de cuidados em todo o continuum de evacuação médica de baixas, começando a partir de combate médico / primeiros socorros no nível 1. O objetivo principal a este nível é intervenções salva-vidas: controle de hemorragia, vias aéreas e proteção respiratória, e reanimação básica antes de transferência acelerada. O nível de papel 2 consiste em ativos cirúrgicos focados na cirurgia de controle de danos, sem capacidade para segurar pacientes. A transferência imediata para o nível 3 permite intervenções cirúrgicas e subespeciais, bem como cuidados críticos de curto prazo. O movimento do paciente a partir deste nível é através do transporte aéreo de cuidados críticos, tipicamente para o Nível 4 cuidados em Landstuhl, Alemanha, ou os EUA continentais, onde avaliação abrangente, cuidados definitivos e de longo prazo podem ser realizados. A diálise está disponível principalmente apenas nas instalações de Nível 4, embora uma instalação de Nível 3, Craig Joint Theater Hospital em Bagram, Afeganistão, atualmente tem capacidade para terapia de substituição renal contínua de curto prazo.

este sistema de cuidados tem proporcionado a menor mortalidade de combate na história para nós e vítimas da coalizão. No entanto, este sistema não está disponível para civis locais ou parceiros das Nações anfitriãs que também podem sofrer baixas. Com o declínio das baixas dos EUA e dos membros da Coalizão, houve uma mudança progressiva para o tratamento médico das vítimas da nação anfitriã. Como as vítimas da nação anfitriã não podem usar o sistema de evacuação médica descrito acima, muitas vezes os recursos médicos dos EUA devem contar com os recursos da nação anfitriã para a disposição dos pacientes. Embora existam algumas capacidades de insuficiência renal e diálise no Afeganistão, incluindo a nova capacidade de transplantação renal, estes recursos são raros e não estão disponíveis para a maioria da população.5

existem vários relatos na literatura de que tanto a hemodiálise peritoneal como a hemodiálise estão sendo utilizadas no futuro, para parceiros das Nações anfitriãs, bem como civis, para uma infinidade de indicações.6,7 aqui, relatamos um caso de um politrauma de combate complicado por lesão renal aguda, com o uso de hemofiltração arteriovenosa contínua (CAVH) na configuração de papel 3 para limpar uremia com sucesso e remover volume, sem o uso de uma máquina de diálise. Este é o primeiro caso de diálise no hospital de combate papel 3 da OTAN no sul do Afeganistão e representa uma possível solução de baixo custo e de baixo espaço para lesões renais traumáticas na implantação e esforços médicos humanitários.

CASE

This patient was an approximately 35-yr-old Afghan National Army male who was injured by an improvised explosive device. Ele sofreu traumático abaixo da amputação do joelho, uma extremidade inferior esquerda mutilada, e tinha ferimentos abdominais e perineais penetrantes. He was cared for in the field and underwent initial resuscitation measures at a role 2 facility. Os registos dos seus cuidados pré-hospitalares são limitados, mas foi relatado que teve hipotensão profunda no campo. Na instalação role 2, ele recebeu uma laparotomia exploratória e proctoscopia para avaliar a lesão perineal/rectal. Sua extremidade inferior direita estava vestida, e sangramento ativo em sua extremidade inferior esquerda requereu ligadura de sua veia popliteal e artéria para controle de hemorragia. Ele tinha recebido transfusão de sangue componente na instalação role 2 e foi relatado por sua equipe de tratamento para ter uma erupção cutânea relativa a uma reação de transfusão.

como resultado de operações de combate em curso, ele apresentou para a facilidade 24 h do role 3 após sua lesão inicial. Após a chegada à instalação role 3, o paciente estava hemodinamicamente instável, mas respondeu a mais transfusões de produtos sanguíneos. Chegou intubado. Sua creatinina à chegada foi de 0, 9 mg / dL, e seu nitrogênio ureico (BUN) no sangue foi de 16 mg/dL. Devido ao mecanismo de explosão da lesão, ele foi enviado para a tomografia axial. Esta “Pan-scan” consiste em imagens de cabeça e pescoço sem contraste, seguidas de imagens de contraste da cabeça para a parte superior das coxas. A carga de contraste total deste exame foi de 150 mL de Omnipaque. Ele foi então levado para a sala de operações, onde ele passou por uma exploração abdominal repetida e desviar colostomia, ressecção de uma lesão intestinal pequena, e seu abdômen foi deixado aberto e com descontinuidade intestinal. Ele foi notado por ter enorme perda de tecido mole e muscular em ambas as pernas, e isso foi tratado inicialmente com uma amputação através do joelho na esquerda e uma revisão da amputação traumática abaixo do joelho na direita. Ele também foi submetido a lavagem perineal e coxa da ferida.

dentro de 24 h de sua chegada, seu nível de creatinina tinha subido para 2.2 mg/dL e o seu nível de potássio tinha subido para 5, 4 mmol/L. presume-se que este valor seja secundário à combinação de choque hemorrágico, rabdomiólise e nefropatia induzida por contraste. Sua qualidade na urina era conhecida como vermelho acastanhado em cor, e necrose tubular aguda induzida por heme-pigmento, secundária à rabdomiólise, foi adicionada ao diagnóstico diferencial. Sua insuficiência renal foi inicialmente tratada com reanimação cristalóide agressiva, alcalinização de sua urina, e um ensaio de manitol e bicarbonato (de acordo com o protocolo da Força Tarefa de alívio de desastres renais/European Renal Best Practice’s protocol)8 no dia do hospital 2. Ao longo dos próximos 5 d, seu nível de creatinina continuou a subir, assim como seu pãozinho, enquanto seu nível de saída da urina diminuiu significativamente (figos. 1 e 2).

Consequentially, over the next 5 d, he remained significantly fluid overloaded (estimated at 21 L positive balance), as we consciously attempted to promote renal salvage at the expense of respiratory compromise. Seu suporte ao ventilador aumentou e ele foi alterado para uma estratégia de ventilação de baixo volume de maré (6 cc/kg) com pressão expiratória positiva necessária aumentando de 8-15 mmHg, com uma fração do nível de oxigênio inspirado subindo de 40% para 70% nos dias de hospital 3-5. Cirurgicamente, ele foi capaz de ter seu abdômen fechado, sua amputação da extremidade inferior esquerda fechada acima do joelho, e sua extremidade inferior direita fechada abaixo do joelho. As suas feridas nos tecidos moles foram tratadas com uma terapia de pressão negativa (Fig. 3).

no dia 6 do hospital, o doente era oligúrico, uremico (BUN a aproximar-se de 100 mg/dL) e em síndrome de dificuldade respiratória aguda moderada com uma razão P:F de 142. Foi realizada uma discussão multidisciplinar e decidimos avançar com CAVH para resolver os problemas de sobrecarga de fluidos e uremia.

a artéria femoral comum esquerda foi o local escolhido para o cateter de influxo arterial. Um 11-Fr. a bainha foi escolhida e colocada na artéria femoral comum com orientação ultrassom e técnicas padrão. A heparinização terapêutica foi administrada antes da canulação arterial. Este cateter maior foi escolhido para garantir o fluxo arterial máximo, e como o paciente já tinha uma amputação acima do joelho à esquerda, sentiu-se que quaisquer potenciais complicações embólicas seriam mínimas. Um grande furo (14 Fr. a cânula foi colocada na veia femoral contralateral. Um filtro Nxstage (Nxstage Medical, Lawrence, MA, USA) foi removido de sua embalagem padrão (normalmente usado para configurar o dispositivo no Nxstage Medical, Lawrence, MA, EUA), com todos os tubos deixados como fabricados. Os portos de perfusão adicionais foram todos tapados, e o porto do efluente foi anexado a um saco de drenagem de foley (figos. 4–6). As portas estavam ligadas às cânulas arterial e venosa, e o dispositivo foi fixado no lugar com uma combinação de ioban e fitas (Fig. 7).

durante as 48 horas seguintes, o paciente foi tratado na unidade de cuidados intensivos. As análises químicas eram feitas a cada 2 horas. O doente foi heparinizado com um objectivo de tempo parcial de tromboplastina (PTT) de 80-100 para prevenir a coagulação do filtro. O paciente teve uma média de 1.200-1.350 cc / h de efluente (intervalo 825-1,625 cc/h), que foi substituído através de um acesso IV separado em uma razão entre 0.5:1 e 1:1 dependendo do estado hemodinâmico do paciente, com um objetivo de fluido clínico de 3-5 l negativo por dia. A produção de urina variou entre 5 e 25 cc/H. para melhorar a depuração uremica, uma contra-corrente de 4. 0 mmol/L de potássio multiBic dialsylate (Fresenius Medical Care, América do Norte, Waltham, MA), foi adicionado ao sistema, através de um Belmont rápida infusor (Belmont Instrumento Corporation, Bellerica, MA, EUA), a uma taxa de 600-1000 cc/h. O paciente frequente requerida cálcio e ocasional de potássio repleção, mas, em geral, anormalidades eletrolíticas foram facilmente gerenciado. Como mostrado nas Figuras 1 e 2 (BUN CR gráficos), no prazo de 48 h, que o nível de creatinina caiu de um pico de 8,3 mg/dL para 4,7 mg/dL, e PÃO de nível caiu de um pico de 101 mg/dL para 63 mg/dL. Estima-se que a remoção líquida de fluido durante as 48 horas foi de aproximadamente 6 L. no ventilador, o paciente foi capaz de ser desmamado para um FiO2 de 50% com um peep de 5 e suporte de pressão de 20, com uma razão P:F correspondente na decanulação de 210. Após 48 h de CAVH, o paciente foi levado de volta para a sala de operações para a decanulação, o que exigiu uma reparação sem incidentes de sua artéria femoral comum esquerda.

no pós-operatório, o doente foi colocado sob pressão contínua positiva das vias aéreas e foi capaz de extubar na manhã seguinte, apesar de persistir um mau estado mental. O paciente foi capaz de manter suas vias aéreas, respiração e hemodinâmica sem suporte e foi transferido com segurança para o hospital local host nation sem dificuldade. Infelizmente, uma vez que o paciente foi transferido para o hospital da nação anfitriã local, a decisão foi tomada para não transferir o paciente para o centro de diálise da nação anfitriã, e fomos informados de que o paciente expirou 4D após a transferência de nossas instalações.

discussão

este caso representa o primeiro uso de diálise, CAVH neste caso, no hospital de combate papel 3 da OTAN no sul do Afeganistão. Com o apoio de recursos militares locais, fomos capazes de obter filtros padrão e dialisado e, em seguida, usando suprimentos disponíveis localmente criar uma capacidade temporária de diálise sem o uso de uma máquina de diálise ou bomba. Os nossos objectivos clínicos foram específicos e pré-definidos, nomeadamente o controlo da uremia e da sobrecarga de fluidos durante 48 horas, permitindo ao doente sair do ventilador. Neste caso, a libertação do ventilador foi necessária para a transferência para a instalação de diálise de longo prazo da nação anfitriã, uma vez que o paciente era inelegível para mais transporte militar e a evacuação aérea da nação anfitriã local não tinha apoio do ventilador. Achamos que o fornecimento de CAVH temporária ao paciente e a remoção de mais de 6 L de fluido ajudou a melhorar o estado de volume do paciente e síndrome de dificuldade respiratória aguda e contribuiu para um coração bem sucedido a partir do ventilador, embora reconheçamos que pode ter havido outros fatores contribuintes.

embora a causa da insuficiência renal aguda neste doente seja, sem dúvida, multifactorial, a rabdomiólise provavelmente desempenhou um papel significativo no início. Lesão traumática nos músculos liberta as moléculas heme-pigmento hemoglobina e mioglobina na corrente sanguínea, que quando filtrada pelo rim pode causar necrose tubular aguda através de vasoconstrição e obstrução tubular levando a lesão tubular proximal.9-11 em caso de trauma, é preferível iniciar a diálise cedo para necrose tubular aguda heme-pigmento. Preditores clínicos para os pobres resultados incluem a idade >50 anos, sexo feminino, creatinina >2.2 mg/dL, cálcio <7,5 mg/dL, creatinina quinase >40,000 U/L, fosfato >de 5,4 mg/dL, e de soro de bicarbonato <19 meq/L. 12 de Salvamento terapia renal para heme-pigmento de necrose tubular aguda quando a diálise não está disponível inclui o uso de bicarbonato para alkalinize urina evitar elenco de formação,13 manitol para causar uma diurese osmótica e minimizar intratubular heme-deposição de pigmento e elenco de formação, e intravenosa de bolus de fluido para manter um débito urinário de >200 por hora.Infelizmente, estas terapias renais de salvamento raramente são bem sucedidas na insuficiência renal traumática, e a diálise é muitas vezes necessária.

CAVH é uma opção bem descrita para dialisisis14, 15 que tem sido descrita em vários relatórios de casos no cenário militar, 1 embora agora é raramente usado na era da moderna terapia de substituição renal contínua. No entanto, no ambiente com poucos recursos, permite a diálise ou ultrafiltração sem a necessidade de uma máquina ou bomba e continua a ser uma ferramenta útil como no nosso caso. Limitações desta técnica incluem riscos de acesso arterial, técnicas trabalhosas, e falta de familiaridade do pessoal Devido à falta de experiência. Nós adicionamos gestão agressiva de eletrólitos e substituição é necessária, requerendo capacidade laboratorial no local. É também um recurso intensivo, exigindo uma quantidade significativa de fluidos de substituição, que não estão universalmente disponíveis no cenário de combate. Além disso, a necessidade de anticoagulação sistémica pode ser problemática no paciente multitrauma. Fora do paciente de lesão cerebral traumática, sentimos que os riscos de anticoagulação podem ser facilmente mitigados. Estabelecemos um PTT 2-3 vezes normal. Como tínhamos apenas três filtros, achámos importante elevar o nosso PTT objetivo em uma tentativa de prolongar a vida do filtro.

positivamente, esta configuração da CAVH representa uma solução de baixo custo, baixo custo e baixo espaço para o problema da insuficiência renal traumática, que não requer expertise específica. Tivemos o luxo de um cirurgião vascular para ajudar com o acesso arterial, bem como múltiplos intensivistas certificados de bordo familiarizados com a diálise, mas não sinto que isso é necessário. Optámos por canular tanto a artéria como a veia com grandes bainhas para garantir um fluxo adequado e por causa de opções de cateter limitadas. O 11-Fr. a cânula arterial exige uma reparação arterial aberta ao ser removida. Em retrospectiva, tendo em conta o fluxo adequado (por vezes excessivo) e as taxas de efluentes que obtivemos, sentimos que um padrão 8.5-Fr. O cateter Cordis em cada recipiente teria sido adequado, evitando a necessidade de qualquer reparação arterial.

sentimos que é fundamental ter objectivos clínicos bem definidos e um plano de disposição antes de iniciar esta terapêutica. Assumindo que o paciente precisaria de diálise a longo prazo, trabalhamos para organizar um plano de disposição com o sistema médico da nação anfitriã que incluísse a transferência para um centro de diálise. Todas as lesões do paciente foram recuperáveis de forma independente, e acreditamos que uma tentativa razoável de desmame e extubação do ventilador lhe deu sua única chance de transferência através do sistema local. Para isso, o paciente necessitava de diálise, e nós sentimos que os benefícios potenciais superavam de longe os riscos desta terapia bem descrita. Embora as soluções para a infra-estrutura médica de um país com poucos recursos e devastado pela guerra estejam além desta discussão, sentimos que oferecemos a melhor e única terapia que proporcionou uma chance de recuperação a este paciente.À medida que se desenvolve a doutrina futura, pode considerar-se as necessidades dos países anfitriões para diálise aguda e crónica. É importante que as futuras operações possam exigir cuidados prolongados no terreno, sem capacidade médica imediata de evacuação. O Departamento de assuntos de Saúde classificou o cuidado de campo prolongado como uma de suas seis prioridades de pesquisa.A diálise frontal, bem como outros sistemas de suporte de vida extracorpórea, como a oxigenação da membrana extracorpórea, está atualmente sendo considerada para o nível de papel 3 (e talvez ainda mais adiante).17 CAVH pode ser uma opção adicional para apenas estes cenários, uma vez que uma modalidade independente tem de ser organizada em conjunto com um circuito de oxigenação da membrana extracorpórea.18 criticamente, este circuito CAVH é uma solução de baixo custo, de baixo espaço para falha renal traumática em traumas militares e humanitários, que não depende de eletricidade ou água para realizar diálise. Isso permite que CAVH para ser usado em locais onde a diálise não é realizado normalmente como o nosso caso, mas também dá uma opção para diálise em massa de vítimas, onde a necessidade de diálise, sobrecarrega a capacidade de diálise do hospital ou unidade militar, tais como múltiplas lesões de esmagamento, várias lesões por queimaduras químicas ou terrorismo.

conclusão

a insuficiência Renal é uma complicação secundária do trauma agudo, e a capacidade para realizar diálise aguda pode ser salva-vidas. Apesar de recursos limitados, fomos capazes de criar um sistema de diálise temporário no ambiente avançado com um filtro e equipamento universalmente disponível que não necessitava de uma máquina de diálise. Embora anteriormente descrito na literatura para cenários austeros e humanitários, este representa o primeiro uso descrito de CAVH no hospital papel 3 da OTAN no Afeganistão. Como os militares antecipam e se preparam para futuros cenários de campo de batalha que necessitarão de cuidados prolongados, esta técnica representa outra ferramenta potencial para equipes de trauma implantadas para melhorar os cuidados avançados e para ajudar a aumentar as instalações de tratamento militar para baixas em massa que incluem lesões por esmagamento e queimadura, ou terrorismo químico em larga escala.

agradecimentos

gostaríamos de reconhecer e agradecer ao pessoal da unidade médica multinacional de papel 3 da NATO em Kandahar, Afeganistão, PAPA Rotation. Forçar os limites, confiar na liderança clínica, e pensar fora da caixa permitiu o sucesso dos cuidados de muitos pacientes feridos.

Conflito de interesse

As opiniões expressas neste artigo são as dos autores e não refletem, necessariamente, a política ou a posição do ministério da Marinha, ministério do Exército, Departamento de Defesa, nem o Governo dos EUA. Este trabalho não foi financiado. Os autores não têm conflitos de interesses a declarar.