Chorangiosis e placentário oxigenação

DISCUSSÃO

A placenta tem uma função essencial na transferência de gases entre a circulação materna e fetal e desempenha um papel ativo na respiração fetal. A capacidade de transferência de gás da placenta continua a aumentar até o termo, fornecendo uma quantidade crescente de oxigênio para o feto em rápido crescimento, presumivelmente porque há mais espaço placentário para executar a função (Soma et al. 2005). Soma et al. sugeriu que a placenta é capaz de aumentar a sua capacidade para a troca de gases para um nível além da faixa normal para preservar a sua capacidade para o desenvolvimento fetal, mesmo sob sinistro circunstâncias, porque a placenta pode se adaptar a condições hipóxicas moradores de extremamente altas altitudes, através do desenvolvimento de hiperplasia vascular no terminal vilosidades, chorangiosis (Soma et al. 2005). De facto, a corangiose é geralmente observada em placentas complicadas com anomalias do cordão umbilical, malformações fetais, diabetes materna, hipertensão materna, tabagismo materno, restrição do crescimento intra-uterino e morte fetal intra-uterina, estando associada a um aumento da morbilidade fetal e neonatal, bem como à mortalidade (Schwartz 2001). No entanto, a hipótese não foi completamente provada, porque a contribuição da chorangiose para a eficiência da troca de gás feto–maternal ainda não está totalmente esclarecida.

no presente estudo, estimamos oxigenação em placentas complicadas com corangiose, medindo TOI com NIRS. Os valores TOI são calculados com base na detecção de oxihemoglobina e deoxihemoglobina presentes na irradiação de raios infravermelhos próximos. Tanto o sangue materno em espaços intervilosos como o sangue fetal em vasculaturas coriônicas circulam separadamente, mas de forma difusa, nos tecidos placentários. No entanto, o intervillous ocupar espaços aparentemente espaços mais amplos do que as vilosidades capilar como revelado pelo exame histológico da placenta, o que sugere fortemente que a quantidade de oxihemoglobina e a desoxihemoglobina no intervillous espaços é muito maior do que no vilosa capilar na maior parte de descolamento de tecidos avaliados por NIRS. Portanto, é plausível que os valores TOI representam principalmente mudanças de oxihemoglobina e deoxihemoglobina no sangue materno em espaços intervilosos. Na verdade, as nossas recentes experiências preliminares em animais também sustentaram que o TOI placentário reflecte a oxigenação do sangue materno (Suzuki K e Kanayama N, unplubl. data, 2008).

se se colocar a hipótese de que os valores de TOI placentários indicam principalmente oxigenação do sangue fetal na vasculatura villosa coriónica, valores de TOI elevados em placentas com corangiose de acordo com os dados actuais (Fig. 2), indica alta saturação de oxigênio na circulação fetal. No entanto, a maioria dos casos de corangiose placentária foram complicados com SGA, hipertensão gestacional e/ou pré-eclampsia (Tabela 1), que são frequentemente associados a uma escassez crônica de oxigênio para os fetos. Portanto, esta possibilidade não é relevante, especialmente patofisiologicamente falando. Com base na acumulação de dados, acreditamos que os valores de TOI placentários refletem o estado de oxigenação do sangue materno em espaços intervilosos.

deve ter-se em consideração se a saturação de oxigénio do sangue materno em espaços intervilosos é semelhante à de outros órgãos maternos, uma vez que, tanto quanto sabemos, não existem dados sobre a saturação real de oxigénio do sangue materno em espaços intervilosos da placenta humana. No entanto, o sangue materno em espaços intervilosos é caracterizado por um fluxo lento de rotação, bem como um estado coagulante específico (Lanir et al. 2003), que contribui para manter o contacto com o terminal villi o tempo suficiente para uma troca adequada de gás e nutrientes sem produzir shunts arteriovenous‐like (Cunninham et al. 2005). Este estado circulatório específico sugere fortemente a oxigenação distinta do sangue materno em espaços intervilosos.

no presente estudo, a chorangiose elevou significativamente os valores placentários TOI placentários, independentemente da SGA(Fig. 2). Em conjunto, as observações indicam uma oxigenação bastante elevada no sangue materno em espaços intervilosos. Actualmente, não temos uma interpretação clara da relação entre a hipervascularização de vilosidades terminais e a possível elevada oxigenação no sangue materno em espaços intervilosos. Um modelo animal de hipoxia a longo prazo causa proliferação endotelial fetal (Bacon et al. 1984) e a corangiose placentária é frequentemente observada entre os residentes nos Himalaias (Soma et al. 2005), sugerindo que condições hipóxicas crônicas nas vilosidades estão causativamente associadas com o desenvolvimento de corangiose. Nós especulamos que pode haver uma baixa eficiência precedente da troca de gás em membranas villous em casos de placentas com chorangiosis. Uma baixa eficiência de transferência de oxigênio em vilosidades pode não só aumentar a saturação de oxigênio do sangue materno no intervillous espaços, como observado por NIRS, mas também causa, em vez de oxidação baixos nos capilares das vilosidades, facilitando vascular reforma para adaptar-se a uma baixa oferta de oxigênio, resultando no desenvolvimento de chorangiosis. Schwartz (2001) sugere que a corangiose não é por si só uma causa de maus resultados obstétricos, mas indica a ocorrência de hipóxia fetal crônica e persistência de duração suficiente (um mínimo de várias semanas ou mais) e significância biológica resultou na remodelação vascular da rede capilar crônica. A nossa especulação é bem compatível com este conceito. Um estudo em animais está agora sendo realizado pelo nosso grupo de pesquisa para testar esta hipótese.

o presente estudo também destacou as medições da placenta TOI como um método promissor de triagem para prever resultados obstétricos através da detecção precoce de uma possível baixa eficiência da troca de gás na membrana villosa.

existem algumas limitações ao presente estudo. A idade gestacional média em cada grupo não foi ajustada. No entanto, uma comparação estatística dos valores de TOI foi realizada, porque nós relatamos que o TOI placentário é estável de 30 a 40 semanas de gestação (Kawamura et al. 2007). Alguns casos, especialmente os positivos para a corangiose placentária, foram complicados com hipertensão gestacional materna ou pré-eclampsia. No entanto, a corangiose não é específica para a doença materna, embora não seja observada em placentas normais (Altshuler 1995). Na verdade, nós experimentamos um caso de gêmeos DD com apenas um irmão mostrando restrição de crescimento concomitante com corangiose placentária (Fig. 1, Quadro 4). O valor placentário TOI do recém‐nascido SGA era superior ao normal, enquanto o dos outros recém-nascidos estava dentro do intervalo normal (quadro 1b), sugerindo que a oxigenação placentária elevada e a sua corangiose associada poderiam ocorrer apenas devido à condição feto-placentária, independentemente da condição materna. Portanto, comparamos a presença de corangiose placentária com valores de TOI, ignorando complicações maternas. No entanto, investigações em larga escala seriam necessárias para esclarecer completamente se as complicações maternas estão associadas aos valores TOI.

duas placentas dos neonatos de SGA revelaram valores de TOI bastante elevados para todas as corangioses placentárias negativas (Fig. 2; Tabela 3). São necessárias mais investigações para esclarecer se placentas de alguns neonatos de SGA apresentam valores de TOI elevados, mesmo sem o desenvolvimento de corangiose.

em conclusão, nós aqui relatamos oxigenação bastante elevada nos tecidos placentários com corangiose. Uma anterior baixa eficiência das trocas de gás em vilosidades placentárias pode estar causativamente associada a esta observação.