Chromobacterium violaceum Septicemia e Infecção do Trato Urinário: Relatos de Caso de um Hospital Terciário no Sul da Índia

Resumo

Chromobacterium violaceum é um gram negativo, oxidase positiva bacilo que causa infecções humanas com pouca frequência. É um habitante normal do solo e água estagnada das áreas tropicais e subtropicais. Em seres humanos, pode causar infecções que vão desde sépsia potencialmente fatal com abcessos metastáticos a infecções da pele e infecções do tracto urinário. O organismo é notoriamente resistente à maioria das cefalosporinas e ampicilina. As fluoroquinolonas e os aminoglicosidos apresentam uma boa susceptibilidade in vitro. As elevadas taxas de mortalidade associadas a estas infecções requerem um diagnóstico imediato e uma terapêutica antimicrobiana adequada. Aqui apresentamos três casos de infecção por Cromobacterium violaceum da Faculdade de Medicina do Governo Kozhikode, Kerala.

1. Introdução

Cromobacterium violaceum é um bacillus gram negativo, motil, oxidase positivo que é sensível à temperatura e amplamente distribuído em ambientes aquáticos naturais. Cresce facilmente em meios comuns como ágar-do-sangue, ágar-do-MacConkey e ágar-do-nutriente produzindo um pigmento antioxidante Violeta conhecido como violaceína . As infecções humanas com este organismo, embora raras, podem resultar em infecções sistémicas graves ao entrar na corrente sanguínea através de uma ferida aberta . A rápida progressão para sepsis com abscessos metastáticos e resistência a múltiplos fármacos são características marcantes das infecções por Cromobacterium violaceum. O microorganismo, anteriormente pensado para ser confinado à área geográfica entre latitudes 35 ° N e 35 ° S, pode estar expandindo seu habitat para além desta faixa devido aos efeitos do aquecimento global . Curiosamente, o Aztreonam monobactam foi descrito pela primeira vez como um produto metabólico natural desta bactéria .

2. Caso 1 (septicemia)

uma criança do sexo masculino de 11 meses foi encaminhada para o nosso hospital com queixas de febre alta de 5 dias de duração, fezes moles e dificuldades respiratórias. A febre foi precedida por celulite da bochecha direita e adenite cervical e preauricular. Foi injectado com Cefotaxima na altura da consulta. Na admissão, a criança estava febril com palidez, aumento dos gânglios linfáticos cervicais e hepatosplenomegalia. As análises ao sangue (Quadro 1) revelaram anemia. O exame de esfregaço periférico relatou anemia hipocrómica microcítica grave com neutropenia. O exame de parasitas da malária deu negativo. O exame radiológico mostrou múltiplas opacidades nos pulmões. Um diagnóstico provisório de bronconeumonía com lymphoreticular malignidade foi feita e a criança foi empiricamente colocar em Cefotaxima injeção de 350 mg IV Q8H, Ampicilina injeção de 350 mg IV Q6H, Vancomicina injeção de 140 mg IV Q18H, e Oseltamivir, de 30 mg por via oral BD, juntamente com outras medidas de apoio. Segundo dia após a admissão, a condição do paciente piorou e ele recebeu transfusões de plasma fresco congelado e células embaladas. Apesar do tratamento intensivo, o paciente sucumbiu à morte 48 horas após a admissão.

foi enviada uma cultura de sangue para admissão no caldo para perfusão do coração do cérebro que foi incubado a 37 ° C. as subculturas foram feitas em ágar-do-sangue, em ágar-MacConkey e, subsequentemente, em ágar-do-nutriente, que demonstrou numerosas Colónias com pigmentação violeta escura (Figura 1). O organismo era gram negativo, móvel, catalase positiva e oxidase positiva. Teste de oxidase de reação pelo método popular de Kovacs, onde o crescimento bacteriano é manchada sobre um papel de filtro impregnado com solução aquosa a 1% do tetra metil-p-fenileno diamina dihydrochloride apresentados com um problema, já que o organismo tinha violeta pigmentação. Assim, a reacção oxidase foi testada pelo método descrito por Dhar e Johnson . O organismo foi identificado como Cromobacterium violaceum com base em características bioquímicas e produção de pigmentos. Foi ainda confirmado pela versão do sistema Vitek – 2: 07.01 (BioMerieux, França) usando cartão gram negativo. O antibiograma foi feito pela técnica de teste de sensibilidade à difusão de disco de Kirby Bauer (Figuras 2 e 3) e pelo método de concentração inibitória mínima (MIC). Os resultados foram interpretados de acordo com as diretrizes do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) para outras não-Enterobacteriaceae . Como o isolado era resistente à ampicilina e intermediário sensível à Cefotaxima (Tabela 2), antes de receber o tratamento antibiótico adequado, a condição do doente deteriorou-se e desenvolveu septicemia fatal.

Figura 1

β-Hemolítico colônias em agar de sangue.

Figura 2

Kirby Bauer método de difusão em disco.

Figura 3

Kirby Bauer método de difusão em disco.

3. Caso 2

uma criança do sexo masculino de 2, 5 anos apresentou inchaço doloroso do couro cabeludo e febre de 1 semana de duração. Ele teve doença de Kawasaki com 7 meses de idade, sarampo com 1,5 anos de idade, e episódios recorrentes de fezes soltas ao longo do último 1 mês. O exame ultrassom do inchaço do couro cabeludo relatou como ” abcesso piémico sobre o couro cabeludo com invasão subjacente de ambos os ossos parietais estendendo-se ao espaço extradural através da fontanela anterior.”O paciente foi inicialmente tratado com amoxicilina oral + ácido clavulânico e posteriormente alterado para injeção de ampicilina e injeção de cloxacilina.

cultura de Sangue amostra foi enviada em infusão de coração-cérebro caldo para o laboratório, que foi incubado a 37°C. em Seguida, por sub-cultura em agar de sangue, em MacConkey agar, e, posteriormente, em agar nutriente, escuras de cor violeta colônias foram criadas em todos os três placas, após a incubação overnight a 37°C. O organismo foi identificadas bioquimicamente como Chromobacterium violaceum. Os testes de susceptibilidade antimicrobiana mostraram resistência à ampicilina e susceptibilidade às fluoroquinolonas e aminoglicosidos. A cultura do líquido cefalorraquidiano não produziu nenhum crescimento.

o doente progrediu para dificuldades respiratórias, hipotensão e choque e finalmente expirou nas 48 horas após a admissão antes dos resultados dos testes de susceptibilidade aos antibióticos chegarem.

4. Caso 3

uma menina de 12 anos de idade apresentou ao departamento ambulatório com história de disúria intermitente com febre e arrepios de uma semana de duração. Não houve história de qualquer outra doença concorrente. O paciente dava um historial de natação no lago ocasionalmente . Nos últimos três anos, ela teve episódios recorrentes de infecção do tracto urinário. Um exame de rotina à urina mostrou 10 a 12 células pus por campo de alta potência, juntamente com bactérias. O exame ultrassom do abdómen revelou um ligeiro espessamento da parede da bexiga urinária com ecos internos. O exame de sangue de rotina estava dentro dos limites normais.

uma amostra de urina a meio da corrente foi obtida para cultura em frasco esterilizado após as precauções padrão e foi inoculada em ágar-do-sangue e ágar-do-MacConkey. Após incubação aeróbica nocturna a 37°C, foram observadas colónias de cor violeta escura no Ágar do sangue. As características do teste bioquímico foram consistentes com a identificação do Cromobacterium violaceum. O isolado era resistente à ampicilina e cefalosporinas e sensível às fluoroquinolonas e aminoglicosidos.

o doente foi iniciado empiricamente com cefixima oral 200 mg BD. Recebemos mais uma amostra de urina para cultura após 5 dias no momento da revisão, que rendeu o mesmo organismo com padrão de sensibilidade antibiótica semelhante. O resultado foi novamente informado ao clínico e foi enfatizada a importância de mudar o antibiótico para fluoroquinolona. Subsequentemente, o doente recebeu Ciprofloxacina oral de 500 mg BD durante 7 dias. Uma terceira cultura de urina realizada na próxima visita ao hospital, uma semana depois, não detectou bacteriúria.

5. Discussão

a escassez de relatos de infecções humanas com Cromobacterium violaceum é surpreendente dada a facilidade descrita em que a bactéria é recuperada do solo e de massas de água estagnadas nos trópicos e subtrópicos. O organismo tem uma preferência de crescimento para temperaturas entre 20 ° C e 37 ° C. Solo úmido e água estagnada ou de fluxo lento têm sido as fontes mais comumente relatadas de infecção, especialmente em pacientes que tiveram lesões cutâneas ou trauma, que presumivelmente fornece um portal de entrada para este patógeno. Não há qualquer predilecção de idade ou sexo relatado na literatura e o único processo de doença predisponente estabelecido foi a doença granulomatosa crónica . A identificação deste organismo depende principalmente das características bioquímicas. Um método de detecção usando reação em cadeia de polimerase multiplex foi descrito por Scholz e colegas que ainda está em grande parte confinado ao Domínio da pesquisa e não está disponível comercialmente .

as manifestações clínicas das infecções por C. violaceum são proteanas. Tem sido associada a pneumonia, infecções do tracto gastrointestinal, infecções do tracto urinário, lesões cutâneas localizadas, abcessos localizados ou metastáticos, osteomielite, meningite, peritonite, abcesso cerebral, endocardite, síndrome hemofagocítica, síndrome de dificuldade respiratória e sépsis fulminante . O genoma desta bactéria foi recentemente completamente sequenciado, fornecendo uma plataforma para estudos detalhados de suas atividades antivirais e bactericidas, citotoxicidade e mecanismos de Resistência a medicamentos. As estirpes virulentas de C. violaceum têm níveis elevados de superóxido dismutase e catalase que podem proteger o microorganismo de ataque fagocítico em seres humanos. Isto pode explicar a sua patogenicidade e fatalidade em infecções humanas . A produção de pigmentos não é um marcador de patogenicidade, uma vez que as estirpes não marcadas também foram notificadas como causadoras de infecções .

os dados sobre os padrões de susceptibilidade antimicrobiana do Cromobacterium violaceum são muito limitados devido à raridade do isolamento de espécimes clínicos. A maioria das estirpes mostra resistência às penicilinas e a outros antibióticos beta-lactâmicos e, de facto, foi notificado um aumento do nível de actividade da beta-lactamase neste organismo . A ciprofloxacina é o antibiótico mais eficaz in vitro. É também susceptível à gentamicina e à Amikacina . Nos três casos acima descritos, os doentes estavam primariamente a tomar antimicrobianos beta-lactâmicos, o que explica os casos fatais nos dois primeiros. No caso da infecção do tracto urinário, o antibiótico foi alterado de cefalosporina de terceira geração para Ciprofloxacina apenas após o segundo relatório de cultura positiva. O paciente ficou assintomático após a mudança de antibiótico.

portanto, nos trópicos e subtrópicos, a infecção por Cromobacterium violaceum deve ser um dos diagnósticos diferenciais na sépsia, especialmente se for precedida por uma infecção cutânea ou celulite. Além disso, pode apresentar infecções mais leves como a ITU, como descrito no terceiro caso. O padrão de resistência inerente deste organismo deve ser tido em conta ao instituir terapia antibiótica empírica.

6. Conclusion

Chromobacterium violaceum is easily isolated from natural aquatic environments of the tropics and subtropics. O padrão de distribuição geográfica tradicional deste organismo é obrigado a mudar em vista das condições climáticas globais em mudança. As infecções humanas com este agente patogénico, embora raras, resultam frequentemente numa elevada taxa de mortalidade. Um diagnóstico rápido e a utilização de antimicrobianos óptimos para o tratamento podem salvar vidas. A introdução comercial de um método de diagnóstico rápido e rentável é a necessidade da hora. A falta de conscientização entre os clínicos sobre o padrão de patogênese e resistência antimicrobiana desta bactéria é um desafio a ser enfrentado.

interesses concorrentes

os autores declaram que não há conflito de interesses relativamente à publicação deste artigo.