Citomegalovírus: Uma das Principais causas de Perda Auditiva em Crianças

Citomegalovírus (CMV) é uma das mais frequentemente transmitido infecções intra-uterino, detectável em um número estimado de 0,64%-0.70% dos nascimentos em todo o mundo (Kenneson & Canhão, 2007). A maioria das mulheres nos Estados Unidos sabe pouco sobre as infecções por CMV e o impacto que o vírus pode ter nos seus nascituros (Jiyeon et al.= = Ligações externas = = , in press). No entanto, a infecção congênita por CMV é tão comum como a síndrome de Down e defeitos do tubo neural (Cannon & Davis, 2005).

a perda auditiva neurossensorial é a sequência mais comum após infecção congénita por CMV (Dahle, et al., 2000; Fowler & Boppana, 2006; S. Ross et al., 2006). Estima-se que a CMV seja a principal causa ambiental de perda auditiva infantil, representando aproximadamente 15% -21% de toda perda auditiva no nascimento nos Estados Unidos (Morton & Nance, 2006; Grosse et al., 2008). Além disso, as perdas auditivas relacionadas com a CMV também podem ser de início progressivo ou tardio, exigindo uma monitorização audiológica mais frequente de lactentes e crianças jovens que foram diagnosticados com infecção congénita por CMV.

o que é o CMV?

CMV pertence à família do vírus herpes, e embora não se propague facilmente de pessoa para pessoa, a infecção por CMV pode ocorrer após contacto com o vírus através da saliva, sangue, urina, leite materno, secreções cervicais ou sémen. As exposições CMV aumentam com a idade; nos EUA população, aproximadamente 36% das crianças dos 6 aos 11 anos de idade são seropositivos CMV, com a seroprevalência aumentando para 91% nos adultos com 80 anos de idade ou mais (Staras et al., 2006). A maioria das crianças saudáveis e adultos infectados com CMV não terão sintomas ou poderão desenvolver apenas uma doença ligeira do tipo mononucleose (Britt & Alford, 1996; Stagno et al., 2001).

uma vez que uma pessoa está infectada, o vírus entra em um estado latente (Stagno et al., 2001). Embora o vírus possa reativar-se, ele é geralmente mantido sob controle imunológico, então adultos e crianças com função imunológica normal raramente exibem doença relacionada com CMV (Stagno et al., 2001). No entanto, quando a CMV é transmitida in utero da mãe para o feto, podem ocorrer danos e o bebê pode ter sintomas agudos no nascimento, deficiências permanentes, ou ambos (Stagno et al., 1986; Fowler et al., 1992; Boppana et al., 2001; Fowler et al., 2003).

nos Estados Unidos, onde os recém-nascidos não são rastreados para CMV, é possível identificar crianças com perda auditiva causada pela CMV apenas através da obtenção de sua mancha de sangue recém-nascida para análise. No entanto, nem todos os Estados armazenam cartões de ponto de sangue tempo suficiente para este tipo de análise retrospectiva. O conhecimento de que a mãe foi exposta durante a gravidez, juntamente com testes subsequentes do recém-nascido, é outra maneira pela qual as crianças com perda auditiva causada pela CMV podem ser identificadas.

a perda auditiva e a CMV congénita

a perda auditiva é a sequela mais comum da infecção congénita por CMV, ocorrendo em 10% -15% de todas as crianças infectadas (Dahle et al., 2000; S. Ross et al., 2006; Fowler & Boppana, 2006; Dollard et al., 2007). Alegadamente, a perda auditiva ocorre em 30% -40% das crianças com doença clinicamente aparente (sintomática) à nascença e em 5% -10% das crianças com infecções clinicamente silenciosas (assintomáticas).

as perdas auditivas relacionadas com CMV não têm uma configuração audiométrica única e a perda pode estar presente no nascimento ou ocorrer nos primeiros anos de vida. A perda auditiva da infecção congênita por CMV pode ser unilateral ou bilateral e varia de leve a profundo. Além disso, a perda auditiva relacionada com o CMV pode ser flutuante e/ou progressiva. Na verdade, aproximadamente metade dos casos de perda auditiva devido a infecção congênita por CMV são de início tardio e/ou progressivo e, portanto, não serão detectados no nascimento através de triagem auditiva neonatal (Fowler et al., 1999).

Dollard et al. (2007) report a weighted average of sensorineural hearing loss (SNHL) of 14,1% due to congenital CMV infection. Fowler e Boppana (2006) relataram perda auditiva em 8, 7% das crianças com infecções assintomáticas e em 41% com infecções sintomáticas. Os dados mais completos sobre a perda auditiva entre crianças com infecção congénita por CMV provêm de estudos realizados na Universidade do Alabama em Birmingham (UAB). Fowler et al. (1999) relataram que 8% de todos os CMV crianças infectadas identificados com SNHL tinha um limite de 30 dB ou superior a 6 anos de idade, incluindo a 11% das crianças que estavam assintomáticos ao nascimento e 36% das crianças que foram sintomáticas ao nascimento (Fowler et al., 1999). Dado que 59% das crianças diagnosticadas com SANHL aos 6 anos de idade não foram identificadas até os 12 meses de idade, acompanhamento audiológico frequente e rotineiro é necessário para identificar crianças com perda auditiva relacionada com CMV (Fowler et al., 1999).

pelo menos dois estudos utilizaram avaliações retrospectivas de recém-nascidos entre crianças diagnosticadas com SANHL para determinar a fração de casos de perda auditiva atribuível à infecção congénita por CMV. Primeiro, Barbi et al. (2003) relatou infecção congénita por CMV em 17% das crianças com PANHOL superior a 40 dB. Este grupo incluiu 10% das crianças com perda auditiva detectada logo após o nascimento e 30% das crianças com perda auditiva de etiologia desconhecida que foram diagnosticadas mais de três meses após o nascimento.

a estimativa mais direta e atualizada da fração de DNA atribuível à CMV congênita vem de um estudo recente do Japão. Ogawa et al. (2007) analyzed stored umbilical cord samples from 67 children diagnosticed with severe SNHL; 15% were found to have congenital CMV infection. Entre 55 crianças que tinham pair bilateral moderadamente grave a profundo (>55 dB), 16% tinham infecção congénita por CMV. Entre o subconjunto de 36 crianças com pair bilateral profundo (>90 dB), 22% foram identificadas com infecção congénita por CMV.

patogênese

a patogênese da perda auditiva causada por infecção congênita por CMV não é bem compreendida; no entanto, modelos animais e estudos de estruturas ósseas temporais de crianças com infecção congênita grave sugerem algumas hipóteses (Schleiss & Choo, 2006). Estudos de ossos temporais humanos, juntamente com estudos de modelos animais indicam que o CMV (ou um antigénio CMV) pode estar presente no epitélio e nas células neurais no ouvido interno. A CMV pode causar lesões no ouvido interno por lesões mediadas pelo vírus nas células neurais e / ou secundárias a respostas inflamatórias derivadas do hospedeiro à CMV no ouvido, resultando em lesões no aparelho auditivo e subsequente perda auditiva. No entanto, estas explicações não explicam completamente a natureza progressiva e tardia das perdas auditivas relacionadas com o CMV.

o tratamento

lactentes e crianças com infecção congénita por CMV necessitam de avaliações audiológicas mais frequentes e precoces ao longo da infância . A declaração de posição da JCIH recomenda que o tempo e o número de avaliações auditivas sejam personalizados ou individualizados para crianças com infecção congênita por CMV. Recomendações anteriores têm exigido avaliações audiológicas a cada seis meses; no entanto, em momentos em que a perda auditiva parece estar mudando, avaliações audiológicas podem ser necessárias a cada três meses para avaliar e documentar as mudanças no estado auditivo da criança infectada com CMV.

uma vez que esta perda auditiva pode ser de natureza progressiva, as preocupações dos pais ou prestadores de cuidados primários de saúde que o estado auditivo da criança mudou devem ser seguidas rapidamente através de avaliações audiológicas adequadas para a idade de desenvolvimento da criança. A avaliação imediata e o tratamento da perda auditiva da criança é importante para a máxima oportunidade de melhorar a audição. Uma vez que a perda auditiva relacionada com CMV pode ser flutuante e/ou progressiva, os audiologistas devem considerar a oferta de treinamento em métodos de comunicação que acomodem a mudança da perda auditiva e outras opções, como aparelhos auditivos, com flexibilidade de resposta de potência e frequência que acomodem mudanças na audição.

prevenção

porque não existe vacina contra a CMV (Plotkin, 2002; Arvin et al., 2004; Schleiss & Heineman, 2005), são necessárias medidas alternativas para prevenir a infecção congénita por CMV. Uma maneira de prevenir a infecção primária antes e durante a gravidez é através de práticas simples de higiene, tais como lavagem de mãos (Cannon & Davis, 2005). Os seres humanos são os únicos reservatórios para os vírus do herpes humano e podem transmitir esses agentes através de sangue infectado, tecidos, fluidos corporais, fezes e fomites (Stagno et al., 2001).

as mulheres são infectadas com CMV mais frequentemente através da actividade sexual ou do contacto próximo com crianças pequenas, que tendem a segregar o vírus na sua saliva e urina durante muitos meses após a sua primeira—geralmente assintomática—infecção (Dworsky et al., 1983; Yeager, 1983; Taber et al., 1985; Yow et al., 1987; Pass et al., 1990; Fowler & Pass, 2006). Os prestadores de cuidados de dia e as mães de crianças têm um risco especialmente elevado de infecção (Pass et al., 1984; Pass & Kinney, 1985; Pass & Hutto, 1986; Pass et al., 1986; Pass et al., 1987; Pass, 1990; Adler, 1991). Assim, a exposição do feto à CMV é frequentemente o resultado da transmissão de uma criança infectada para uma mãe grávida ou em breve grávida. No entanto, é impossível separar a transmissão CMV por via oral da via venérea.; o contacto sexual desprotegido deve ser evitado e deve ser dada especial atenção à higiene.

é importante fornecer às mulheres em idade fértil informações sobre a prevenção da infecção por CMV antes e depois da concepção. A maioria das mulheres nos Estados Unidos sabe muito pouco, se alguma coisa, sobre o CMV congênito (Jiyeon et al.= = Ligações externas = = , na imprensa) e, portanto, é improvável que tomem medidas preventivas durante a gravidez. Os audiologistas do sexo feminino e os patologistas da linguagem da fala (especialmente os que estão grávidas ou a planear uma gravidez e que trabalham em estreita colaboração com crianças) devem praticar precauções universais para reduzir o risco de infecção congénita por CMV.

o meio mais eficaz para prevenir a infecção é a lavagem das mãos (Adler et al., 1996; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Cannon & Davis, 2005; Finney et al., 1993; Onorato, et al., 1985; Stagno et al., 2001). Mais de 100 anos de provas demonstram conclusivamente que a lavagem das mãos reduz o risco de infecção por uma vasta gama de agentes patogénicos (Larson, 1988). Uma abordagem educacional para motivar e informar as mulheres sobre higiene cuidadosa e lavagem de mãos freqüentes, especialmente após o contato com a saliva ou urina de crianças pequenas, e a eliminação cuidadosa de fraldas, tecidos e outros itens contaminados, poderia reduzir substancialmente a transmissão de CMV. Evitar a partilha de copos de bebida e comer utensílios com crianças pequenas, bem como evitar beijar crianças pequenas na boca também pode impedir a transmissão (Onorato et al., 1985; Finney et al., 1993; Stagno et al., 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Adler, et al., 2004; Cannon & Davis, 2005).

avaliações precoces e freqüentes

infecção congênita CMV continua a ser uma causa de perda auditiva infantil, e é a principal causa ambiental de perda auditiva entre as crianças nos Estados Unidos. A infecção congénita por CMV é muitas vezes subestimada porque os lactentes não são rastreados rotineiramente para a infecção por CMV à nascença. Para identificar os lactentes com infecção congénita por CMV de forma conclusiva, a saliva ou a urina dos lactentes devem ser testadas para a CMV através de métodos padrão de cultura celular durante as primeiras três semanas de vida. A identificação retrospectiva da CMV por métodos de reação em cadeia da DNA polimerase, usando manchas de sangue secas coletadas de todos os recém-nascidos no nascimento, é também um método para identificar a infecção congênita CMV mais tarde, embora a sensibilidade e especificidade para este método ainda não foi estabelecida.

uma vez que a perda auditiva relacionada com CMV pode ser de início tardio e/ou progressiva, as crianças com infecção congênita com CMV devem ter avaliações audiológicas precoces e mais frequentes para avaliar possíveis alterações em seu estado auditivo, de modo que intervenções apropriadas possam ser implementadas para minimizar o impacto de sua perda auditiva.

os achados e conclusões deste relatório são os dos autores e não representam necessariamente os pontos de vista dos Centros de controle e prevenção de doenças.

Author Notes