Clínicos e patológicos de análise de cólon doença de Crohn, incluindo um subgrupo com colite ulcerativa, como recursos

Recente, clínicos e moleculares de dados de suporte a existência de distintas subtipos da doença de Crohn, que são, em parte, definido pela predominante localização anatômica da doença. 13, 14 estes subtipos foram definidos mais recentemente por um grupo de trabalho da doença inflamatória intestinal em Montreal, Canadá, em 2005, como parte do Congresso Mundial de Gastroenterologia.Os subtipos definidos por este grupo de trabalho são a doença ileal terminal isolada (L1), a doença colónica isolada (L2), a doença ileal combinada e a doença colónica (L3) e a doença GI superior (L4).13, 14 infelizmente, pouco se sabe sobre as manifestações clínicas, epidemiológicas e, em particular, patológicas de pacientes com doença de Crohn colônica isolada, e isso está em parte relacionado com o fato de que a maioria dos estudos anteriores sobre a doença de Crohn colônica não distinguiram com precisão pacientes com cólon isolado daqueles com inflamação ileal e colônica combinada.15, 16, 17 Além disso, a história natural de doentes com doença de Crohn colónica isolada, após ressecção, é em grande parte desconhecida.

O objetivo do presente estudo foi avaliar clínica e características patológicas, e o resultado, de pacientes com doença de Crohn limitada ao cólon na apresentação inicial, em comparação com pacientes com ileocolonic doença de Crohn, e para determinar as clínicas e patológicas características de um subgrupo de cólon pacientes com doença de Crohn em quem as manifestações patológicas do cólon assemelhar-se a colite ulcerativa, histologicamente, devido à ausência de mural de envolvimento. Clinicamente, nossos resultados mostraram que os pacientes com isolados de cólon doença de Crohn apresentados em uma forma significativa de idade mais avançada no momento do diagnóstico (37 anos) e tinha um custo significativamente menor duração de colite antes de ressecção cirúrgica, em comparação com pacientes com ileocolonic doença de Crohn no aparecimento da doença (média de duração de colite, de 7,7 vs 13 anos; P=0,05). Patologicamente, observaram-se várias diferenças distintas entre doentes com doença de Crohn colónica vs ileocolónica isolada. Os doentes com doença de Crohn colónica isolada apresentaram uma proporção significativamente superior de casos com colite total ou subtotal, ou colite do lado esquerdo, em comparação com os doentes com doença de Crohn ileocolónica que apresentavam predominantemente doença colónica do lado direito. Além disso, os pacientes com doença de Crohn colônica isolada mostraram significativamente menos estenose/estenose, e adesões pericolônicas, e um número significativamente menor de casos com doença mais grave no cólon proximal do que no cólon distal. Os agregados linfóides perivasculares e a metaplasia pilórica também foram significativamente mais e menos frequentes, respectivamente, em doentes com doença de Crohn colónica isolada em comparação com a doença de Crohn ileocolónica. Embora não estatisticamente significantes, pacientes com doença de Crohn colônica isolada mostraram uma tendência para um número geral menor de características principais da doença de Crohn grosseira e microscópica. Por último, uma pequena proporção de doentes de ambos os grupos (14 e 13%, respectivamente) apresentou alterações inflamatórias limitadas à mucosa típica da colite ulcerosa (doença de Crohn tipo UC). Estes doentes eram significativamente mais jovens do que aqueles com doença clássica de Crohn com envolvimento mural. Globalmente, não se observaram diferenças no que respeita ao desenvolvimento de resultados adversos entre doentes com colónico isolado vs doentes com doença de Crohn ileocolónica na apresentação inicial, ou entre doentes com doença de Crohn ulcerativa, como a doença de Crohn vs aqueles com envolvimento mural. Com base nestes resultados, concluímos que os pacientes com doença de Crohn colônica isolada na apresentação inicial revelam características clínicas e patológicas discretas, e isso suporta a classificação de Montreal da doença de Crohn.

nosso estudo é o primeiro a realizar uma análise patológica detalhada da doença de Crohn colônica isolada, e comparar as características diretamente com a doença de Crohn ileocolônica na apresentação inicial. No entanto, vários outros estudos com base predominantemente clínica avaliaram doentes com doença de Crohn colónica isolada e, em alguns desses estudos, foram realizadas análises patológicas menos abrangentes.25, 26, 27, Por exemplo, em 2003, Morpurgo et al25 avaliados clínica e (selecionado) patologia recursos, e o resultado após a cirurgia, de 92 pacientes com doença de Crohn do cólon na apresentação inicial. Nesse estudo, os pacientes foram especificamente separados em duas grandes categorias com base na presença ou ausência de granulomas. Os doentes com granulomas ou doença segmental na apresentação apresentaram uma taxa de recorrência significativamente mais elevada após a cirurgia do que os doentes sem granulomas ou com pancolite. Além disso, semelhante aos resultados de nosso estudo, estes autores observaram que a maioria dos pacientes com pancolite (81%) tinha isolado o envolvimento colônico na apresentação inicial, em comparação com pacientes com segmentos de colite (37%) que, em contraste, revelou uma maior taxa de prevalência de extracolônicas envolvimento. Infelizmente, os resultados do estudo de Morpurgo et al são difíceis de comparar com os nossos Por causa das diferenças na concepção do estudo e critérios de entrada. Por exemplo, eles incluíram alguns pacientes com cirurgia anterior e aqueles com doença extracolônica na apresentação inicial. Além disso, não foi realizada uma avaliação patológica detalhada das características patológicas da doença de Crohn no cólon e uma comparação com o cólon em doentes com doença de Crohn ileocolónica.

no único outro estudo que avaliou doentes com doença de Crohn colónica isolada especificamente, Hancock et al26 investigaram a associação de certos polimorfismos genéticos com localização e comportamento da doença. Nesse estudo de 135 doentes, a doença de Crohn colónica isolada foi mais comum em mulheres e não fumadores, e mostrou uma taxa de prevalência estatisticamente superior do alelo DRB1*0103 em comparação com a doença de Crohn em doentes sem envolvimento colónico. Infelizmente, nesse estudo, apenas 20.7% dos pacientes tiveram uma ressecção colônica, e em nenhuma foi realizada uma análise patológica. No entanto, os autores observaram que os doentes com doença de Crohn colónica isolada apresentaram menos estenoses do que os doentes sem envolvimento colónico (3, 7 vs 26%). O nosso estudo documentou uma menor taxa de estenose no cólon de doentes com doença de Crohn isolada em comparação com o cólon de doentes com doença de Crohn ileocolónica (26 vs 58%), apesar de a nossa taxa global de estenose (38%) ter sido superior à observada no estudo de Hancock et al. Uma razão potencial para esta discrepância pode ser devido ao fato de que todos os pacientes em nossa coorte foram submetidos a uma ressecção colônica, o que pode ter resultado em viés para pacientes com doença mais grave, como a formação de estenose é uma importante indicação para cirurgia em pacientes com doença de Crohn. Curiosamente, Hancock et al26 informou que o cólon pacientes com doença de Crohn com a DRB1*0103 alélicas do polimorfismo foram associados com um menor intervalo de tempo entre o diagnóstico do paciente e a cirurgia, resultado que também pode ser observado em nossos pacientes com isolados de cólon pacientes com doença de Crohn em comparação com aqueles com ileocolonic doença de Crohn.

no entanto, os resultados de ambos estes estudos, incluindo os do nosso estudo atual, apoiam a teoria emergente de que existem subtipos biológicos discretos da doença de Crohn definidos pela localização da doença.14 há outras evidências que sustentam esta teoria.13 Por exemplo, além de diferenças na clínica e características demográficas e fatores de risco, como o tabagismo (o que mostra uma maior taxa de prevalência em pacientes com doença ileal), outros têm observado várias outras diferenças em patologia, tais como um menor (ou maior) a incidência de doença perianal, e uma menor incidência de estenose e penetrante/fistulating doença, em pacientes com isolados de cólon doença de Crohn.13, 26, 28, 29, 30, 31, 32 além do HLA DRB1 * 0103 resultados notados por Hancock et al, 26 outros loci de susceptibilidade da doença de Crohn, tais como NOD 2, doença inflamatória intestinal 5, NOD 1, Isle 23R, e ATC16L1 também tem sido mostrado estar associado com a doença de Crohn.13, 33, 34, 35, 36, 37 infelizmente, nenhum destes estudos moleculares correlacionou a presença de polimorfismos, ou mutações, com subtipos patológicos específicos da doença de Crohn.

a evidência a favor da doença de Crohn do cólon, que representa um subtipo clínicoicopatológico específico, deriva também dos resultados dos estudos. Por exemplo,no estudo referido acima por Hancock et al, 26 o risco cumulativo de cirurgia para doentes com doença de Crohn colónica foi de 32, 8% aos 10 anos versus 90% para doentes com doença ileal. De facto, em alguns estudos, o risco de cirurgia para doentes com doença colónica aproxima-se das taxas notificadas para doentes com colite ulcerosa.22, 23, 24 outros estudos observaram um maior risco de recorrência sintomática de pacientes com doença de Crohn do cólon.38, 39 por exemplo, num estudo de coorte baseado na população de 833 doentes com colite de Crohn por Bernell et al, o risco cumulativo de 10 anos de recorrência sintomática foi de 58 e 47%, respectivamente, após colectomia com anastomose ileorrectal e ressecção segmental do cólon, respectivamente.Neste estudo, a presença de doença perianal, anastomose ileorectal e ressecção segmental foram fatores de risco independentes para a recorrência pós-operatória. Outros estudos têm mostrado que algumas características patológicas, como granulomas, podem estar associadas com a recorrência após a cirurgia; no entanto, isso é controverso.40, 41, 42 além disso,além do estudo de Morpurgo et al, 25 estes estudos não avaliaram especificamente a doença de Crohn colónica isolada.

no nosso estudo actual, não detectámos qualquer diferença significativa no desenvolvimento de resultados adversos em doentes com doença de Crohn colónica isolada em comparação com doentes com doença de Crohn ileocolónica na apresentação inicial. Globalmente, 44% dos doentes com doença de Crohn colónica isolada apresentaram pelo menos um resultado adverso em comparação com 44% dos doentes com doença de Crohn ileocolónica. Além disso, fomos incapazes de detectar uma associação entre qualquer característica patológica específica, ou combinação de, maior ou menor, e resultado em qualquer um dos dois grupos de pacientes, incluindo a presença ou ausência de doença perianal ou granulomas.

o resultado de pacientes com colite de Crohn que tiveram um procedimento de anastomose ileal–anal (‘bolsa’) também é controverso.22, 23, 24, 43, 44 alguns estudos mostram uma baixa taxa aceitável de complicações, morbilidade e falência da Bolsa,22, 23, 24 enquanto outros têm mostrado resultados pobres.43, 44 em geral, complicações de Bolsas e taxas de falha variam de 35 a 90%.22, 23, 24, 43,44 embora alguns estudos tenham mostrado um melhor resultado para pacientes com colite de Crohn sem doença perianal ou envolvimento do intestino delgado, 23 outros estudos não encontraram quaisquer características clínicas ou patológicas preditivas do resultado após um procedimento de anastomose ileal–anal.No nosso estudo actual, 20 doentes com doença de Crohn colónica isolada e 10 doentes com doença de Crohn ileocolónica na apresentação inicial foram submetidos a um procedimento de anastomose Anal–bolsa ileal, devido a um diagnóstico pré-operatório incorrecto de colite ulcerativa ou colite indeterminada. Nenhum destes doentes desenvolveu ruptura anastomótica ou fístulas, ambas complicações que podem requerer desvio ou ressecção da Bolsa. Além disso, a pouchite crónica (resistente aos antibióticos) desenvolveu-se em apenas 15 e 20% dos doentes em cada um dos dois grupos, respectivamente. Infelizmente, nenhuma das características patológicas, tais como a presença ou ausência de granulomas, doença perianal, fissuring úlceras, inflamação transmural, ou granulomas foram preditivos de bolsa de complicações, incluindo a presença ou ausência de envolvimento do intestino delgado na doença de início. Os doentes com doença de Crohn colónica isolada apresentaram resultados semelhantes aos doentes com doença de Crohn ileocolónica. Independentemente disso, estes dados sugerem que muitos pacientes com doença de Crohn colônica têm um bom sucesso após o procedimento de anastomose Anal–bolsa ileal, e isso pode ser considerado uma opção de tratamento viável para pacientes que são resistentes à ileostomia permanente.

Outro resultado interessante do nosso estudo é que identificamos 16 pacientes com doença de Crohn (14% do total) em que o cólon mostrou apenas o envolvimento das mucosas, sem a tradicional mural características da doença de Crohn, como transmural agregados linfóides, profunda ou fissuring úlceras, o trato sinusal, ou fístulas. Estes casos representaram 14 e 13% dos doentes isolados com doença de Crohn colónica e doença de Crohn ileocolónica, respectivamente. Este subgrupo de doentes com doença de Crohn foi referido anteriormente como “colite de Crohn superficial” ou “colite ulcerativa-como a colite de Crohn”.1, 4, 19, 20, 21, 27 não identificamos qualquer clínico, patológico, ou o resultado de características que o diferem significativamente entre pacientes com colite ulcerativa-como a doença de Crohn vs aqueles com mural de participação, exceto para a idade do paciente, em que o primeiro grupo foi significativamente mais jovem no momento do diagnóstico (23 vs 35 anos, P=0,02). Em nosso estudo, a maioria dos pacientes com colite ulcerativa, como a doença de Crohn, tiveram envolvimento colônico do lado esquerdo (50%) e apenas dois (13%) tiveram pancolite. Curiosamente, 7 dos 16 (44%) pacientes tinham granulomas, e em 1 destes pacientes, esta foi a única característica grosseira/microscópica da doença de Crohn identificada no cólon. No entanto, o resultado destes doentes não diferiu significativamente dos doentes sem granulomas, tal como relatado anteriormente por Morpurgo et al.25 em relação ao resultado, o fato de que quatro dos pacientes com doença de Crohn como colite ulcerativa tiveram um procedimento de anastomose Anal-bolsa ileal, e nenhum desenvolveu complicações que exigiram ressecção da bolsa deve ser notado. Embora quatro doentes tenham desenvolvido fístulas, três dessas fístulas surgiram em doentes com envolvimento ileal na apresentação inicial.

apenas dois estudos anteriores avaliaram doentes com colite “superficial” ou ulcerosa, como a doença de Crohn, e, infelizmente, um deles foi publicado apenas em forma abstracta.19, 20 em 1989, McQuillan e Appelman20 descreveram 10 pacientes com “doença de Crohn superficial”, caracterizada por alterações inflamatórias limitadas à mucosa e submucosa. Estes pacientes não tinham, ou apenas uma inflamação transmural mínima, e uma ausência de fissuras estendendo-se além da submucosa. No entanto, ao contrário do nosso grupo de pacientes com colite ulcerativa como a doença de Crohn, apenas dois dos pacientes desse estudo tinham doença limitada “quase inteiramente ao cólon”, enquanto os outros oito estavam confinados principalmente ao intestino delgado. Além disso, cinco dos pacientes no estudo de McQuillan e Appelman tinham doença transmural típica de Crohn em outros lugares em amostras de ressecção anteriores, e quatro tinham doença transmural típica de Crohn em outros lugares no espécime de ressecção atual do paciente. Isto é diferente dos pacientes com colite ulcerativa como a doença de Crohn em nosso estudo em que nenhum tinha envolvimento mural (por definição). Harpaz et al19 also reported 10 cases with superficial Crohn’s colitis in abstract form. Esses pacientes foram descritos como sendo “grosseiramente similares à colite ulcerativa”, mostraram envolvimento do cólon de forma contínua, e ausência (ou quase ausência) de inflamação microscópica na submucosa superficial, mas ao contrário do nosso estudo, esses pacientes foram definidos pela presença de granulomas tipo sarcóide diagnóstico. No entanto, os pacientes tiveram uma idade média de diagnóstico semelhante à do nosso estudo (26 anos), e uma alta proporção com pancolite. Dois de seus casos também tiveram envolvimento grosseiro e histológico do íleo. Assim, tanto os resultados do nosso estudo como os de pequenas séries anteriores, sugerem que alguns subtipos da doença de Crohn podem afetar apenas a mucosa e a submucosa superficial.

em resumo, os resultados do nosso estudo demonstram que os doentes com doença de Crohn colónica isolada na apresentação inicial apresentam características clínicas e patológicas distintas em comparação com o cólon dos doentes que apresentam envolvimento ileal e colónico. Um subgrupo de doentes com doença de Crohn mostra envolvimento do cólon que se assemelha histologicamente à colite ulcerativa. Devem ser realizados estudos adicionais para determinar se a histologia do cólon em doentes com doença de Crohn colónica está relacionada com o desenvolvimento de neoplasias, fenótipo molecular e resultados específicos, numa base prospectiva.