Classificação de Pneumonia e pneumonia associada a cuidados de saúde: uma nova avenida ou apenas um beco sem saída? | Tórax

• Pneumonia

Peripneumony, peripleumoniacon e pleurisia foram todos os termos usados pelos antigos Gregos e Romanos, para se referir a doenças que incluem a situação em que nós agora conhecemos como a pneumonia. No início do século XIX, Laennec separou “pleurisia” da pneumonia, e mais tarde naquele século, Rokitansky foi provavelmente o primeiro a reconhecer broncopneumonia e pneumonia lobar como entidades patológicas separadas. Em 1938, Reimann1 introduziu o termo “pneumonia atípica” para um grupo de pneumonias com uma evolução mais lenta e mais tarde link com mycoplasma etiologia (embora estudos posteriores sugerem que tal distinção clínica é difícil e não é útil na prática de rotina). O final dos séculos XIX e XX foram os da descoberta microbiana e a multiplicidade de patógenos microbianos que comumente causam pneumonia foram reconhecidos. Só mais tarde, no século XX, com alterações na estrutura da sociedade e das instalações de saúde, começaram a ser detectados diferentes padrões de etiologia microbiana ligados a fatores sociais e populacionais, particularmente nos EUA. Foi encontrada uma elevada frequência de pneumonia associada a bacilos Gram-negativos numa população com elevada frequência de alcoolismo.2 em um estudo dos EUA publicado em 1973, bactérias Gram-negativas foram encontradas, talvez pela primeira vez,para ser associado com pneumonia surgindo em pessoas em residência institucional, 3 e achados semelhantes foram encontrados em pacientes com pneumonia se desenvolvendo em lares de idosos—pneumonia adquirida em casa de repouso (NHAP).4 Este foi o precursor do atual reconhecido internacionalmente classificação de pneumonia por site de origem para o hospital com pneumonia adquirida (HAP) ou pneumonia adquirida na comunidade (PAC)—uma classificação que é fácil de aplicar no paciente de apresentação, e em quais links para um espectro diferente de etiologia bacteriana, e, portanto, empírica tratamento antibiótico (uma classificação que, infelizmente, ainda não é reconhecida no QUE Classificação Internacional de Doença!).

o desenvolvimento mais recente na classificação de pneumonia tem sido a introdução do conceito de Pneumonia associada aos cuidados de saúde (HCAP), como descrito pela primeira vez nas diretrizes ATS/IDSA de 2005.5 uma população em crescimento residente em instalações de cuidados de longa duração, e um aumento no uso de antibióticos e procedimentos invasivos em tais ambientes criaram um ambiente mais semelhante ao hospital do que a comunidade. A HCAP incluiu quatro subgrupos de doentes:

• hospitalizado em um hospital de cuidados intensivos por dois dias ou mais dentro de 90 dias após a infecção

• residia em uma casa de repouso ou de longo prazo cuidados de saúde

• recebido recente intravenosa terapia com antibióticos, quimioterapia, ou de tratamento de feridas, nos últimos 30 dias de infecção atual

• participou de um hospital ou clínica de hemodiálise.

o termo, HCAP, era esperado para prever uma maior frequência de bactérias Gram-negativas e multirresistentes, exigindo assim uma terapia antibiótica empírica diferente da utilizada para a PAC. A classificação da doença evoluiu com o objectivo principal de proporcionar uma linguagem comum para permitir comparações epidemiológicas e orientar a gestão da doença. Para que tal classificação para alcançar esses objetivos exige que se baseie em uma base sólida e generalizável de provas. A validade do HCAP como uma entidade clinicamente útil depende da base de evidência que o sustenta como uma condição separada que requer uma gestão separada.

os estudos iniciais dos EUA apoiaram esta nova classificação.6 no entanto, estudos posteriores suscitaram dúvidas, em especial sobre a generalização a nível mundial do conceito HCAP. Em primeiro lugar, estudos da NHAP na Europa, ao contrário dos da América do Norte, encontraram um espectro de causas microbianas semelhantes à CAP e não à HAP.7-9 mais recentemente, estudos do HCAP de fora dos EUA foram publicados, incluindo o estudo de Espanha, nesta revista.Utilizando dados recolhidos prospectivamente, a partir de uma coorte consecutivamente admitida de adultos com pneumonia em 12 hospitais espanhóis, foi realizado um estudo de caso-controlo de 238 adultos com CAP e 238 adultos com HCAP (definição ligeiramente modificada). A força do estudo é que a frequência de atribuição de uma causa microbiana (61% e 58%, respectivamente) é elevada em comparação com outros estudos prospectivos de etiologia da pneumonia. Infelizmente, em contraste com o atraente premissa por trás do conceito de HCAP, a frequência e espectro de patógenos causadores foi semelhante em HCAP e a TAMPA, com o Streptococcus pneumoniae, o patógeno mais comum e pneumonia por bactérias Gram-positivas e bactérias resistentes a antibióticos raros. Isto desafia então o conceito de HCAP como uma entidade específica útil. Como é que isto se correlaciona com outros estudos de HCAP?

Um único centro, NOS study11 encontrada uma maior freqüência de bactérias resistentes a antibióticos em HCAP de CAP com Meticilina-resistente de Staphylococcus aureus (MRSA) (24,6% dos casos) e Pseudomonas aeruginosa (18.8%) predominante organismos. É notável que 12% dos casos da PAC foram atribuídos ao MRSA neste estudo—um número excepcionalmente elevado em comparação com a maioria dos estudos. Um estudo de um único centro de Korea12 e um estudo multicêntrico de Japan13 também descobriram que bactérias resistentes aos antibióticos são mais comuns no HCAP. Isto contrasta com um estudo anterior de Spain14 e um do UK15 que não encontrou excesso de bactérias resistentes aos antibióticos em pacientes com achados de HCAP mais semelhantes ao estudo de Polverino et al neste jornal. Talvez o mais notável é que, em geral, as bactérias resistentes aos antibióticos foram muito pouco comuns nestes três estudos. A única diferença etiológica significativa foi a maior frequência de pneumonia por aspiração em HCAP (até 28,2% dos casos) em comparação com CAP (5,5%) no estudo de Garcia–Vidal. A frequência de pneumonia por aspiração é relatada variavelmente nestes estudos, em parte, devido à dificuldade de diagnóstico preciso e falta de uma definição acordada para esta condição. No estudo,10 condições susceptíveis de aumentar o risco de aspiração (doença neurológica e disfagia) foram mais comuns na coorte de HCAP.

uma preocupação adicional sobre o conceito de HCAP é a agregação de quatro ou mais grupos de doentes com pneumonia de diferentes contextos na ausência de grandes estudos de etiologia nestes grupos, para além dos doentes no lar que dominam sempre numericamente qualquer coorte de HCAP. Garcia-Vidal et al tentou analisar estes subgrupos separadamente, encontrando semelhanças e diferenças dentro da rubrica HCAP. Um estudo recente da PAC em doentes hemodializados revelou bons resultados com terapia antibiótica de espectro estreito, mas não investigou a etiologia microbiana.Apesar das diferenças acima referidas, todos os estudos parecem concordar que os resultados são piores para os doentes com HCAP em comparação com a PAC. No estudo em curso, a mortalidade de 1 mês em doentes com HCAP foi de 12, 2%, comparativamente com 4, 6% na PAC. Os estudos também concordam com medidas que definem a capacidade funcional ou a aptidão biológica dos pacientes como sendo pior nos pacientes com HCAP—um importante determinante do resultado, e talvez um dos contribuintes para o aumento da frequência de pneumonia por aspiração nestes pacientes. Uma conclusão interessante no estudo do Reino Unido foi a maior frequência de aplicação de ordens de limitação de cuidados nas pessoas com HCAP, que estará, pelo menos em parte, relacionada com esta limitação de capacidade funcional.15

assim, em conclusão, parece que o conceito de HCAP pode ser uma abordagem generalizável para a identificação de pacientes com pneumonia com um prognóstico pior. O pior resultado no HCAP está relacionado com fatores do paciente em vez de tratamento recebido, e pode, portanto, não ser passível de intervenção médica, ou, por outras palavras, ser prevenível. É incerto se a utilização do HCAP para o seu valor prognóstico contribui para as ferramentas prognósticas já disponíveis para a PAC. Parece haver configurações em que o conceito HCAP pode identificar um grupo de pacientes com maior risco de bactérias resistentes aos antibióticos, e, portanto, requerendo terapia antimicrobiana empírica diferente em comparação com outros com CAP. Isso só se aplica em alguns ambientes de saúde, especialmente aqueles com altas taxas subjacentes de Resistência a antibióticos bacterianos, como encontrado nos EUA e em alguns países asiáticos. Nos centros europeus, o conceito HCAP não parece identificar doentes com etiologia microbiana diferente de outra PAC. Assim, nestes contextos, o HCAP não deve ser utilizado para orientar a terapêutica antibiótica empírica. Teria o efeito oposto ao pretendido, e promoveria o desenvolvimento de resistência bacteriana a antibióticos. Outros estudos de etiologia microbiana, tratamento e resultados dos subgrupos HCAP podem ser úteis, mas, entretanto, o HCAP pode não ser uma adição geralmente útil à classificação reconhecida de pneumonia.