Clonidina intravenosa: sedação útil e de segurança para crianças em estado crítico

Aim

para determinar a utilidade e segurança da perfusão intravenosa de clonidina em crianças em estado crítico.

Methods

Prospective, single-centre observational study from January 2013 to December 2014. PICU do Hospital Sant Joan Déu. Foram incluídos resultados

73 doentes. Mediana da idade 7, 9 meses. Razões para a admissão: insuficiência respiratória (42,5%) e cirurgia pós-cardíaca (30,1%). Duração mediana da estadia no PICU: 14 dias. 72 doentes foram intubados. A mediana dos dias de Utilização da clonidina foi de 4. Razão para escolher clonidina: para melhorar a sedação prévia. Não encontrámos efeitos adversos graves, mas bradicardia assintomática.

conclusões

clonidina parece ser uma boa alternativa para a sedação em crianças em estado crítico.

palavra-chave

Clonidina, Sedação, Criticamente doentes filho

Introdução

Criticamente doentes, crianças que são admitidos Pediátrica, Unidade de terapia Intensiva (UTIP), muitas vezes, receber analgesia e sedação da dor, conforto e segurança. Além disso, os novos objetivos da sedação incluem a manutenção do funcionamento do sistema neuromuscular início ao suporte ventilatório, a sincronização do paciente ao ventilador e a minimização do aparelho circulatório efeitos colaterais, equilibrando o conforto do paciente e habilidades cognitivas .

os opióides e as benzodiazepinas são os mais frequentemente administrados, mas o uso a longo prazo destes fármacos está associado à tolerância e à abstinência, supressão da capacidade respiratória com ventilação prolongada, obstipação e alimentação entérica retardada .A clonidina é um agonista misto alfa-1 e alfa-2 adrenoceptor com uma acção predominante alfa-2 . Tem um efeito sedativo mediado pela ligação aos receptores alfa-2 pós-sinápticos no ponto locus ceruleus, reduzindo a produção noradrenérgica e facilitando assim a activação de neurónios inibitórios, principalmente, o sistema de ácido gama-aminobutírico. A clonidina tem uma acção analgésica através da ligação aos receptores alfa-2 no corno dorsal e nos locais supra-vertebrais, reduzindo assim a libertação da substância P . Também causa vasodilatação periférica e uma diminuição na pressão arterial sistólica, Frequência Cardíaca e débito cardíaco, diminuindo a actividade do sistema nervoso simpático. A clonidina tem graus variáveis de afinidade para outros componentes celulares denominados locais de ligação Nãoadrenérgicos da imidazolina (NAIBS). Parece que o efeito hipotensor da clonidina deve-se mais à sua afinidade por um tipo de NAIBS, chamado receptores I1 .Como a clonidina é lipossolúvel, penetra na barreira hemato-encefálica para atingir o hipotálamo e a medula. Não necessita de transformação para outra substância antes da sua acção e cerca de 20-40% Está ligado às proteínas. 50% do fármaco é metabolizado no fígado em metabolitos inactivos que são excretados na urina com uma semi-vida de 8-18 horas .

a clonidina pode proporcionar sedação dose-dependente com estabilidade cardiovascular e uma notável falta de tolerância e abstinência ao fármaco. Estes atributos sugerem que a clonidina pode ser um útil sedativo intravenoso contínuo na criança em estado crítico.

a utilização de clonidina na pediatria aumentou nos últimos 10 a 15 anos . Vários estudos descrevem os efeitos benéficos da clonidina para pré-medicação na anestesia pediátrica, prevenção da agitação de emergência, prolongamento da analgesia pós-operatória como suplemento à anestesia regional, redução da incidência de vómitos pós-operatórios e tratamento do delírio de emergência . Clonidina também pode ser usado no tratamento de abstinência de opiáceos, déficit de atenção/transtorno de hiperatividade, síndrome de Tourette, esquizofrenia e síndrome de Korsakoff .

no entanto, as notificações da sua utilização como sedativo intravenoso e analgésico em lactentes e na PÍCU não foram suficientemente investigadas .

o primeiro objectivo deste estudo foi descrever a utilização da perfusão intravenosa de clonidina juntamente com outros sedativos. Os efeitos colaterais da clonidina também foram registrados em nosso estudo, que foi o segundo objetivo.

materiais e métodos

este é um estudo observacional, de Centro único, prospectivo, para investigar a eficácia e segurança da perfusão intravenosa de clonidina em doentes em estado crítico.

o estudo foi realizado de janeiro de 2013 a dezembro de 2014 na unidade de cuidados intensivos Pediátricos de um hospital terciário (Hospital Sant Joan de Déu) em Barcelona (Espanha).Incluímos todos os doentes tratados com perfusão contínua de clonidina admitidos na UIC. Não temos quaisquer critérios de exclusão.

os dados recolhidos incluíram sexo, idade, risco Pediátrico de mortalidade (PRISM), motivo de admissão, duração da estadia na UIC, dias de ventilação mecânica e inotrópicos, dose máxima e mínima de clonidina, motivo de escolha, motivo de suspensão e sedação concomitante.

de acordo com o nosso protocolo, iniciamos a clonidina intravenosa como adjuvante da sedação após 7 dias de intubação com o objectivo de desmame de outros sedativos e como prevenção da abstinência. É também utilizado em doentes hemodinamicamente instáveis (definidos como pressão arterial inferior a 10%) como primeira opção em vez de midazolam ou quando os nossos doentes foram instáveis após o início do midazolam.Este estudo foi aprovado pelo Comité de ética local. Foi obtido consentimento informado por escrito de todos os pais.

Statistics

Categorical variables were expressed as percentages and continuous variables as medians with 25-75 interquartile ranges. Usamos o teste t do estudante ou o teste Wilcoxon para comparar os medianos, dependendo da distribuição. A significância estatística foi definida em p

Resultados

As razões para parar a clonidina foram: antes da extubação em 12 pacientes (16.4%), lentamente, redução de doses e mudar para administração oral em 52 (71.2%), e a morte do paciente por outras causas, em 5 (6.8%). Em 4 doentes (5.5%) a clonidina foi interrompida devido a bradicardia sinusal (taxa cardíaca inferior ao 10º percentil) que se resolveu após a interrupção do tratamento. Estes doentes não têm outras razões para sofrer bradicardia.

não se verificou um efeito adverso grave da clonidina no ritmo cardíaco. A clonidina não provocou uma pressão arterial baixa, resultando numa necessidade inotrópica adicional de atingir a pressão sanguínea alvo.

discussão

tanto quanto temos revisado, o presente estudo é um dos maiores estudos prospectivos de administração intravenosa de clonidina focada em crianças criticamente doentes. No entanto, nos últimos anos tem sido observado um aumento dos estudos sobre o uso de agonistas alfa, como mostrado na revisão sistemática publicada recentemente na literatura . Os dados são muito heterogéneos, o que impede a obtenção de boas conclusões.Na nossa experiência, usámos clonidina intravenosa para um grande número de doentes pediátricos com uma ampla gama de idades e patologia.; no entanto, as duas principais causas de admissão foram insuficiência respiratória e cirurgia pós-cardíaca.A clonidina é usada regularmente como analgésico e sedativo no Reino Unido PICU . As directrizes consensuais sobre sedação e analgesia em crianças em estado crítico crítico recomendam uma dose de clonidina intravenosa de 0, 1-2 mcg/kg/h. No nosso estudo utilizámos um intervalo de doses até 3 mcg / Kg / h. Embora não tenhamos identificado eventos adversos significativos nas doses mais elevadas que usamos, o nosso pequeno tamanho da amostra impede-nos de tirar conclusões sobre a segurança nas doses mais elevadas.

a principal razão do uso da clonidina foi para melhorar a sedação prévia (80,8%), como foi descrito em ambiente de cuidados críticos . A clonidina tem um perfil multifacetado: sedação combinada com excitação e preservação do aparelho respiratório, permitindo a utilização de técnicas de ventilação modernas com pressão intratorácica reduzida e, portanto, melhor desmame da ventilação mecânica. Pichot, et al. descreve também uma redução do consumo de oxigénio, a preservação da função renal, redução do metabolismo de proteínas, diminuição dos arterial impedância, a melhoria do desempenho ventricular esquerdo, a preservação da reatividade vascular para exógenos aminas, preservação cardíaca baroreflex a reactividade, a preservação da vasomotores baroreflex atividade combinada com uma reduzida pressão de ponto de ajuste e melhoria da perfusão tecidual .

usámos também clonidina intravenosa como prevenção da abstinência (11%). Em alguns estudos verificou-se ser um analgésico e sedativo eficaz e assegurou estabilidade hemodinâmica diminuindo os sintomas de privação, como hipertensão, taquicardia e febre após cirurgia cardiovascular em lactentes tratados com midazolam e fentanilo, com idades entre 0-24 meses .Os estudos mais importantes foram publicados em 2014 por Wolf, et al. and Hunseler, et al., que concluiu que a clonidina como perfusão contínua intravenosa é uma boa alternativa combinada com outros sedativos . Nossos pacientes receberam outros sedativos associados à clonidina como opiáceos ou benzodiazepinas, permitindo diminuir significativamente a dose destes medicamentos.

a diminuição na sedação após a associação da clonidina intravenosa foi especialmente significativa em opiáceos, benzodiazepinas, propofol e levomepromazina, drogas que podem ter efeitos secundários importantes. Este fato é especialmente relevante porque nos permite melhorar o perfil de segurança global em nossos pacientes.

no primeiro estudo realizado por Wolf, et al. num estudo aleatorizado, em dupla ocultação, estes doentes receberam 61 doentes com clonidina, em comparação com 59 doentes tratados com midazolam. Concluem que é provável que a clonidina seja um agente sedativo rentável na UIC em comparação com o midazolam. A hipertensão reactiva não parece ser um problema significativo mas, devido aos seus efeitos na frequência cardíaca, é necessário prestar atenção cardiovascular específica durante a fase de carga e perfusão inicial.

no segundo estudo, conduzido por Hünseler , foram incluídos 212 recém-nascidos e crianças com menos de 2 anos num estudo aleatorizado e em dupla ocultação. Os doentes receberam clonidina (100) ou placebo (112) no dia 4 Após a intubação, e o fentanilo e o midazolam foram ajustados para atingir um nível definido de analgesia e sedação. Os autores concluem que uma perfusão contínua de clonidina (1 mcg/kg/h) em recém-nascidos Ventilados reduziu a procura de fentanilo e midazolam com níveis mais profundos de analgesia e sedação sem efeitos secundários substanciais. De acordo com estes estudos, a clonidina parece ser uma boa alternativa para diminuir a dose de sedativos, como observamos em nosso estudo.Num outro estudo realizado por Ambrose, a clonidina intravenosa em associação com midazolam proporcionou sedação dose-dependente em crianças em estado crítico ventilado , sem efeitos adversos no desempenho cardiovascular e atingiu valores de sedação satisfatórios. É importante porque cinquenta e quatro dos nossos doentes necessitaram de uma terapêutica inotrópica e garantir a estabilidade hemodinâmica é um facto importante ao decidir qual o sedativo apropriado para cada doente. Embora um dos efeitos da clonidina seja a hipotensão, no nosso estudo não a observámos. Provavelmente o facto de muitos doentes terem sido submetidos a um tratamento inotrópico evitou este efeito, apesar de não terem de aumentar significativamente as doses.

Duffet, et al. estudou os efeitos da clonidina oral (5 mcg/kg) em crianças mecanicamente ventiladas. Eles matricularam crianças de 1 mês a 18 anos num ensaio-piloto aleatorizado, em dupla ocultação, controlado com placebo. Concluem que a clonidina pode ser um bom adjuvante da sedação nestes doentes . Embora existam diferentes vias de administração, o nosso estudo centrou-se na perfusão intravenosa. As vantagens e desvantagens parecem ser semelhantes.

Lowery, et al. tem relatado um uso de longo prazo de cerca de quatro meses e meio em um recém-nascido criticamente doente como adjuvante para a sedação e tratamento da dor .

o aparecimento de bloqueio atrioventricular tem sido repetidamente descrito como um efeito secundário da clonidina . A clonidina conduz ao abrandamento sinusal e à depressão da condução nodal, que é de menor importância do que as observadas após a administração do bloqueador beta. O prolongamento do intervalo PR é mais proeminente quando o intervalo PR inicial é longo .

Dawson relatou um estudo de caso de um rapaz de 10 anos com disritmia sinusal, bradicardia (frequência 46 batimentos/minuto), bloqueio cardíaco de primeiro grau e várias ondas P não induzidas. Em 1994, Chandran descreveu resultados anormais do electrocardiograma em crianças a tomar doses relativamente baixas de clonidina . However Kofoed, et al. demonstrou a necessidade de EKGs pré-tratamento na avaliação dos efeitos cardíacos e a dificuldade em separar as alterações induzidas pelo fármaco da variabilidade não relacionada com os efeitos do fármaco. Em seu estudo, eles observaram várias anormalidades que podem ter sido atribuídas aos efeitos cardíacos da clonidina na ausência de dados pré-tratamento, e alguma variação que não foi devido a efeitos de drogas, mas à variabilidade da medição de EKGs ao longo do tempo.

no nosso estudo, não tivemos quaisquer efeitos adversos graves da clonidina no ritmo cardíaco e, embora em quatro doentes a clonidina tenha sido interrompida após bradicardia sinusal, foi assintomática e resolvida após a interrupção do tratamento, que também foi descrita na literatura . Estes doentes tinham a mesma idade e receberam doses semelhantes de clonidina do que aqueles que não sofreram bradicardia.

o efeito depressor respiratório foi descrito no envenenamento por clonidina de crianças 19 e vários relatórios de casos descrevendo a apneia em lactentes pré-termo, lactentes ex-prematuros e recém-nascidos relacionados com a clonidina caudal . Este estudo tem algumas limitações. A primeira é que nossos dados são baseados em um único estudo hospitalar feito com um tamanho de amostra relativamente pequeno que não tinha poder estatístico. Não usámos valores de sedação / abstinência para avaliar a eficácia dos medicamentos no momento do estudo, apenas a discrição do médico. Actualmente, o uso destas pontuações foi padronizado na nossa unidade. Em segundo lugar, não comparámos a clonidina com a dexmedetomidina, porque não tínhamos esta droga no nosso hospital. Não há comparações entre clonidina e dexmedetomidina na literatura em termos de eficácia ou efeitos colaterais, apenas comparações de cada medicamento separadamente com o resto dos sedativos. Pode ser um ponto interessante para estudar. Finalmente, não sendo um estudo Aleatório, não comparamos a eficácia desta droga com outros sedativos.

outros estudos prospectivos da clonidina como sedativo adjuvante são justificados, e devem incluir uma regulação rigorosa dos opióides e benzodiazepinas administrados concomitantemente para minimizar as variáveis que podem confundir a interpretação das respostas do doente.

conclusão

clonidina em perfusão intravenosa contínua é um bom medicamento para uso como sedativo ou para o tratamento da síndrome de abstinência. Além disso, reduz significativamente outros medicamentos sedativos que podem ter efeitos adversos importantes. Há pouca experiência no nosso ambiente, mas parece ser uma droga segura.Este estudo foi aprovado pelo Comité de ética local. Foi obtido consentimento informado por escrito de todos os pais.

apoio financeiro

não necessário.

conflito de interesses

nenhum declarado.

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