Clostridium septicum: Uma Incomum Link para um Menor Sangramento Gastrointestinal

Resumo

Clostridium septicum é altamente virulenta patógeno que está associado com neoplasia colorretal, hematológicas, neoplasias, imunossupressão, diabetes mellitus e neutropenia cíclica. A apresentação pode incluir infecção clostridiana disseminada na forma de septicemia, gangrena gasosa e aneurismas da aorta micótica. Reportamos o caso de uma mulher de 62 anos com fascite necrosante da coxa esquerda e, subsequentemente, desenvolvimento de hemorragia rectal. Enquanto ela estava sendo tratada com antibióticos empíricos, sua cultura de sangue foi encontrada positiva para C. septicum. Gostaríamos de destacar a importância do rastreio precoce do cancro colorectal na minimização da ocorrência de tumores não detectados que proporcionam um ambiente de crescimento ideal para a C. septicum, levando a uma infecção localizada e/ou remota.

© 2016 O(s) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basel

introdução

Clostridium septicum é um agente patogénico altamente virulento que se sabe estar associado a neoplasia colorectal, neoplasia hematológica (leucemia mielóide aguda, síndrome mielodisplásica), imunossupressão, diabetes mellitus e neutropenia cíclica . Possui uma ampla gama de apresentações que incluem, mas não se limitam a septicemia, gangrena gasosa e aneurismas aórticos micóticos. C. septicum é responsável por 1.3% de todas as infecções clostridianas, com taxas de mortalidade relatadas perto de 60%, o que demonstra a natureza virulenta deste patógeno . As taxas relatadas de malignidade subjacente como resultado da infecção por C. septicum variam de 50 a 85% . Aqui discutimos o caso de uma mulher de 62 anos que desenvolveu uma hemorragia gastrointestinal inferior como resultado da infecção por C. septicum, e a importância de entender a ligação entre o séptico e a malignidade.

Case Presentation

a 62-year-old female presented with necrotizing fasciitis of her left thigh and groin. Ela tinha notado um carbúnculo 2 semanas antes que gradualmente cresceu em tamanho e foi associado com calafrios sem pirexia. A sua história clínica anterior foi significativa apenas para a diabetes mellitus tipo 2 controlada pela dieta (nível mais recente de hemoglobina A1c 5, 7%). Os medicamentos antes da admissão incluíam ácido ascórbico 1. 000 mg por dia, por via oral, e ela negou o uso de quaisquer medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Ela também negou qualquer história de tabagismo ou uso ilícito de drogas. Ela bebia álcool (1-2 garrafas de cerveja) em ocasiões, duas a três vezes por ano. No exame, ela estava hipotensa com uma pressão sanguínea de 87/63 mm Hg e tinha um pulso de 92 bpm com uma temperatura correspondente de 36.6°C. Ela foi notada ter sensibilidade severa em toda a coxa esquerda com crepito posterior. Ela recebeu reanimação de fluido intravenoso e foi enviada para uma imagem urgente. Os exames laboratoriais foram significativos para um nível de hemoglobina de 7,8 g/dl, um volume corpuscular médio de 71.9 fl, uma contagem de glóbulos brancos de 11,9 × 103 µl, uma contagem de plaquetas de 151 × 103 µl, uma reticulocyte contagem de 3.39%, um imaturo reticulocyte fração de 35.80%, um nível sérico de ferro de 7, 0 µg/dl, um nível sérico de transferrina de 123 mg/dl e uma capacidade total de ligação do ferro de 7, 0 µg/dl. O teste de Coombs directo e o teste de sangue oculto fecal deram negativo. Uma tomografia computadorizada da extremidade inferior esquerda foi significativa para o ar nos músculos posteriores da coxa, estendendo-se superioramente ao glúteo máximo e distalmente ao joelho, indicativo de fascite necrotizante (Fig. 1).

o paciente foi iniciado com vancomicina intravenosa, clindamicina e piperacilina/tazobactam. Após reanimação agressiva de fluido por choque séptico, ela foi levada para a sala de operações para fasciotomia e debridamento. Intraoperativamente, descobriu-se que ela tinha extenso tecido devitalizado e necrose dentro de sua coxa esquerda. A equipe cirúrgica composta por cirurgiões gerais, vasculares e ortopédicos, coletivamente, tomou a decisão de realizar a desarticulação da extremidade inferior esquerda para minimizar a propagação da infecção tecidular. A cultura da ferida intra-operatória cresceu C. septicum. No pós-operatório, ela foi gerenciada na unidade de cuidados intensivos com a intenção de realizar a colonoscopia de triagem em 2 meses, a pedido do paciente. Dada a sua sensibilidade à cultura da ferida, o seu regime antibiótico foi subsequentemente alterado para clindamicina e piperacilina/tazobactam.

no dia 12 do pós-operatório, observou-se que tinha sangue frank no seu tubo de gestão fecal que tinha sido previamente colocado para minimizar a contaminação da sua ferida na anca. A colonoscopia emergente foi realizada e revelou um polipóide fungante, séssil e ulcerado parcialmente obstruindo grande massa em seu ceco(Fig. 2) que em histopatologia foi consistente com adenocarcinoma invasivo bem diferenciado. Ela foi submetida a uma hemicolectomia direita laparoscópica 9 dias depois. A tomografia do Abdómen, Pélvis e tórax deu negativo para propagação metastática. Um ano após a cirurgia, o paciente continua a ser seguido em ambulatório sem quaisquer sinais ou sintomas de recorrência do câncer de cólon.

discussão

C. O séptico é um bacillus formador de esporos, gram-positivo. A sua motilidade e produção de α-, β-, γ-e δ-exotoxinas conferem uma virulência significativa a este organismo na manifestação de doença. A α-toxina é responsável pela necrose tecidular e hemólise . C. septicum pode produzir mionecrose espontânea ou remota na ausência de trauma anterior . A hipoxia e acidez do ambiente tumoral é favorável à germinação do esporo e subsequente infecção ativa . A inflamação intestinal leva à translocação bacteriana e infecção de tecidos distantes. Este organismo é mais aerotolerante em comparação com C. perfringens, permitindo-lhe infectar tecidos saudáveis .

por vezes, pode não haver manifestações clínicas de cancro do cólon, e o diagnóstico pode ser ignorado, uma vez que alguns médicos podem não estar cientes da Associação de C. septicum com malignidade cólon. Se o cancro colorectal for diagnosticado no contexto de C. infecção por septicum, outras doenças malignas associadas a C. septicum são menos prováveis de estar presentes.

uma vez que um diagnóstico tenha sido feito, a terapia cirúrgica imediata é necessária para o desbridamento do tecido devitalizado. A desarticulação e a ressecção muscular são feitas para evitar uma maior propagação se a necrose muscular se tiver espalhado através de uma articulação. Os dados de estudos anteriores demonstraram que a C. septicum é suscetível a uma ampla gama de antibióticos, tais como a clindamicina, a penicilina e o metronidazol . Outros estudos comparando o tratamento antes e depois do uso de oxigênio hiperbárico mostram uma diminuição na mortalidade de 70 para 25% , portanto a terapia Hiperbárica De Oxigênio vale a pena apesar da aerotolerância de C. septicum.

as orientações actuais de rastreio do cancro do cólon sugerem o rastreio do cancro do cólon a partir dos 50 anos de idade ou aos 40 ou 10 anos de idade antes do caso mais jovem na família imediata para os doentes em risco aumentado . É lamentável que esta paciente não tenha sido rastreada para câncer de cólon antes da apresentação e que seu achado endoscópico só tenha sido encontrado como resultado de sua hemorragia rectal. Isso destaca a importância da triagem, o que poderia potencialmente impedi-la de desenvolver um tumor de câncer de cólon que provavelmente serviu como um nidus para o seu crescimento de C. septicum, o que levou à fascite necrotizante e subsequente amputação dos membros.

conclusão

C. septicum é um organismo altamente virulento com taxas de mortalidade tão elevadas como 60% e uma associação clara com várias doenças malignas. O ambiente tumoral fornece um ambiente adequado incentivando o crescimento e formação de esporos de C. septicum, o que, em seguida, leva a infecção localizada ou remota . A fim de minimizar o desenvolvimento destas infecções que ocorrem no contexto do cancro do cólon, o rastreio precoce do cancro colorectal é prudente. Os médicos devem estar sempre atentos e vigilantes à Associação de C. septicum e câncer de cólon.Foi obtido o consentimento informado por escrito do paciente para a publicação deste relatório de caso e dos números que o acompanham.

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