Clusters de cancro: resultados Vs sentimentos

porque é que as investigações de potenciais Clusters de cancro ambiental são tão frequentemente inconclusivas?

uma variedade de fatores muitas vezes trabalham juntos para criar o aparecimento de um aglomerado onde nada anormal está ocorrendo. À procura de aglomerados é análogo a desenhar um olho de Touro depois de ter jogado dardos na parede ao acaso. Nesta situação, há possivelmente um lugar em que um olho de touro pode ser desenhado que vai deixar múltiplos dardos na proximidade de algum Centro Comum. De acordo com a American Cancer Society, o câncer foi diagnosticado em cerca de 1.268.000 americanos em 2001. Encontrar aglomerados em dados de câncer é, assim, algo como procurar padrões na localização de mais de um milhão de dardos lançados em um alvo de dardos do tamanho dos Estados Unidos.

a definição de que área geográfica deve ser investigada num estudo de clusters cancerígenos é frequentemente problemática. Se a hipótese de que as taxas de câncer em uma determinada área podem ser elevadas fornece o impulso inicial para o estudo, a tentação natural é estudar apenas a área que inclui os casos que inspiraram o estudo. Este problema é chamado de “viés pré-seleção” porque envolve pesquisadores pré-selecionando a área geográfica de um estudo baseado no que eles já sabem que uma investigação de certas áreas iria revelar. Da mesma forma que gerrymandering — incluindo certos eleitores em um distrito eleitoral — pode moldar o resultado das eleições, o viés de pré-seleção — incluindo certos pacientes na área geográfica de um estudo — pode moldar o resultado das investigações de cluster de câncer.

o problema de” desenhar o alvo ” aplica-se não só ao espaço, mas também ao tempo. Um estudo de 2 clusters em uma cidade de Ontário, observou que “a tendência é a de incluir todos os anos em que casos foram relatados , maximizando, deste modo, e de ampliação, qualquer efeito que pode estar presente.”

uma terceira forma em que o problema do olho-de-boi pode distorcer os resultados é na seleção de qual câncer a incluir como parte de um possível cluster. No caso de possível agrupamento de câncer pediátrico em Toms River, Nova Jersey, Os investigadores começaram por olhar para cada categoria de Câncer infantil e incluiu em sua investigação as categorias de câncer cujas taxas foram significativamente elevadas em Toms River. O limiar de elevação significativa que foi utilizado significava que para cada 20 categorias de câncer examinadas, 1 se qualificaria como significativamente elevado. Estes problemas podem ser ainda maiores quando mais categorias são consideradas — por exemplo, grupos etários e gênero.

estes tipos de Expansões são problemáticos porque quanto maior o número de possíveis cancros, áreas e períodos de tempo que são avaliados como potenciais aglomerados, maior a chance de que casos distribuídos aleatoriamente aparecerão como um aglomerado. Além disso, as ligações comprovadas entre a exposição a produtos químicos cancerígenos e a elevada incidência de cancro provocaram taxas elevadas de cancros extremamente específicos.: A DES, em doses elevadas, aumenta o risco de adenocarcinoma vaginal, a exposição ao VCM aumenta o risco de angiossarcoma hepático. Uma coisa que estes casos documentados de prevalência elevada têm em comum é que o agente químico aumenta consistentemente o risco de um câncer específico, não de todos os cancros igualmente.

muitas vezes nestes debates, no entanto, um conjunto crescente de efeitos é putativamente ligado a uma única causa. Isto é adequadamente ilustrado através de um dos casos de cluster de câncer mais divulgados nos últimos anos, o caso Erin Brockovich. Dramatizado em um grande filme com Julia Roberts retratando a Sra. Brockovich, uma paralegal que trabalhou com moradores locais, o caso lidou com a liberação de crómio-6 no Hinkley, Califórnia abastecimento de água por Pacific Gas e Electric. O processo culpou o produto químico por dezenas de sintomas, desde hemorragias nasais a cancro da mama, abortos espontâneos, doença de Hodgkin e deterioração da coluna vertebral. Os trabalhadores que inalam grandes quantidades de crómio-6 durante longos períodos têm demonstrado estar em risco elevado de desenvolver cancros pulmonares e sinusais. Mas o crómio-6 nunca demonstrou estar relacionado com qualquer outro cancro humano, nem ser carcinogénico em qualquer grau quando dissolvido em água potável.

alguns clusters são esperados como resultado do acaso sozinho. É razoável que as pessoas procurem explicações para as taxas de cancro mais elevadas do que o esperado, mas a epidemiologia nem sempre oferece uma causa identificável.

por vezes, a pressão pública pode impelir os funcionários de saúde pública a realizar uma investigação que não consideram justificada. As investigações realizadas após os peritos terem concluído que nada fora do normal está a ocorrer é pouco provável que produzam resultados dignos de nota.Membros da Comunidade que levantam preocupações sobre possíveis clusters frequentemente se explicam em termos de um sentimento de” senso comum ” de que algo está errado. Muitas vezes, não estão inclinados a esperar pacientemente por uma investigação aprofundada e metódica por parte das autoridades de saúde pública.

uma investigação sobre o cancro infantil em Toms River, Nova Jersey, fornece informações sobre as pressões que podem funcionar contra uma investigação científica equilibrada. O rio Toms é a localização de dois locais “Superfund”, locais que a Agência de proteção ambiental (EPA) designou como uma alta prioridade para a limpeza devido à presença de resíduos perigosos.

uma enfermeira em uma ala de Oncologia Pediátrica da Filadélfia notou que muitos de seus pacientes eram da área do Rio Toms, e especulou que uma causa ambiental poderia estar elevando as taxas de câncer pediátrico no Rio Toms. Quando os pais chamaram a atenção das autoridades estaduais para as suas preocupações, em 1996, o estado avaliou as taxas de câncer e não encontrou motivo para alarme. Uma porta-voz do Departamento de saúde de Nova Jersey explicou que o estado, com base em dados existentes sobre as taxas de câncer, não achava que uma investigação abrangente de cluster seria econômica ou útil, porque o número de cancros infantis não eram “estatisticamente significantes”.”

no entanto, o estado deslocou-se para abordar a preocupação da comunidade com uma série de investigações sobre possíveis fontes de risco de cancro, incluindo os locais Superfundos. Os pais trouxeram um senso de urgência para a discussão. “Esta é uma doença terrível, e estas crianças sofrem…. Estes miúdos não têm tempo para esperar. Eu tenho mais dois filhos, e estou morrendo de medo”, disse uma mãe de uma vítima de câncer de infância. “No meu coração e na minha mente, Não tenho dúvidas. Agora, cabe aos cientistas usar a lógica e o senso comum para chegar à verdade”, disse Linda Gillick, presidente de uma comissão de cidadãos organizada para abordar a questão e a mãe de outra vítima de câncer. Onde os pais tinham a certeza, os cientistas não tinham. Os dados sobre as taxas de cancro que estavam disponíveis quando os membros da comunidade levantaram preocupações pela primeira vez não mostraram mais cancro do que os cientistas poderiam esperar encontrar numa distribuição aleatória no Rio Toms. Os moradores prevaleceram sobre seus representantes do Congresso para pedir aos funcionários federais para uma investigação que os oficiais de saúde do Estado disse que seria fútil. Em última análise, o estudo foi realizado como um esforço conjunto entre funcionários do estado e a agência federal para Substâncias Tóxicas e registro de doenças. Como parte do esforço de seu grupo, Linda Gillick viajou para Washington, DC para defender um lote especial de itens de linha de US $1 milhão para o estudo do Rio Toms em um dos projetos de dotações anuais do Congresso. Em última análise, o Congresso aprovou o item.Os cidadãos preocupados tiveram, assim, um impacto duplamente decisivo na questão. Depois de convencer os representantes do Congresso a contornar especialistas em câncer de estado e lançar uma investigação federal, os ativistas cidadãos intervieram novamente para aumentar o financiamento para o estudo sobre o montante atribuído no processo orçamental normal. Em ambos os entroncamentos, a preocupação pública e o medo sobrecarregam as decisões dos administradores encarregados de estabelecer prioridades de saúde pública com base em descobertas científicas.

o estudo, que demorou mais de 5 anos a ser concluído, concluiu que ” nenhum fator de risco único avaliado parece ser o único responsável pela elevação global da incidência de Câncer infantil em Dover Township.”O estudo descobriu que a maioria dos casos de câncer de infância na área não tem explicação; a única ligação ambiental suportável foi a que existe entre a exposição pré-natal à água potável contaminada e a leucemia pediátrica em raparigas.Eddy Bresnitz, um epidemiologista do Estado de Nova Jersey, explicou que mesmo a estreita relação encontrada no estudo pode ser um acaso. “Devido ao número relativamente baixo de sujeitos de estudo e outros fatores, O chance não pode ser excluído como uma possível explicação para os achados.”

” You can’t have a child with leukemia living two houses down from a child with a tumor, drinking the same water and breathing the same air, and tell me they didn’t get cancer from exposure”, Linda Gillick told The New York Times. “É o meu senso comum a falar.”

estudos científicos que ligam o risco elevado de cancro às causas ambientais têm geralmente envolvido períodos de latência longos de anos entre a exposição a factores cancerígenos e o desenvolvimento do cancro. Os casos DES não se tornaram óbvios até mais de 10 anos após o seu uso, e exposição a VCM em plantas vinil leva anos para causar câncer. Mesmo a exposição ao fumo e ao sol, os dois fatores de risco evitáveis mais amplamente documentados, pode levar meia vida para tornar seu efeito aparente. O problema da latência surge de duas maneiras em investigações de clusters de câncer inspiradas na comunidade.

em primeiro lugar, algumas das pessoas que foram expostas ao produto químico ambiental sob investigação podem ter-se afastado da área antes do início da investigação. Se eles posteriormente desenvolvem câncer em suas novas casas, sua ausência diminui a perceptibilidade do aglomerado. Se eles permanecerem saudáveis, sua ausência da área efetivamente aumenta a magnitude aparente do aglomerado.Em segundo lugar, é possível que alguns dos casos de cancro que ocorrem na área investigada possam não ser atribuíveis ao ambiente local. Se algumas das pessoas diagnosticadas com câncer se mudaram para a área pouco antes de serem diagnosticadas, devem ser tomadas medidas para garantir que seus casos de câncer não são atribuídos a causas locais.

o problema mais significativo que atormenta os dados sobre possíveis casos de câncer é que o câncer normalmente não é uma doença relatável. O governo mantém registros extensos e completos da incidência de muitas doenças infecciosas — como tuberculose e doença venérea — a fim de rastrear e combater potenciais surtos. No entanto, no caso do cancro, esse registo não existe. Recentemente, vários estados iniciaram registros de câncer em todo o estado. Estes são úteis em algum grau, mas eles não têm dados históricos, são atormentados por problemas de Conformidade médico, e pode não ser capaz de manter a contabilidade precisa de diagnósticos feitos fora do estado. Esta última questão é particularmente problemática, uma vez que muitos diagnósticos definitivos de câncer são feitos em grandes centros médicos para pacientes que vêm de fora do estado em busca de conhecimento superior.

estes problemas podem levar à sub ou sobreascertificação do número de casos reais de câncer dentro de uma determinada área, e também podem não ser espacialmente neutros. Se menos casos forem detectados perto de uma fronteira do estado, por exemplo, porque os pais estão tendo seus filhos diagnosticados no próximo estado, isso pode levar a uma impressão artificial de agrupamento espacial.

na ausência de requisitos de notificação, o NCI executa um programa chamado SEER (vigilância, Epidemiologia e resultados finais), que documenta a prevalência do cancro numa amostra da população dos EUA para determinar os níveis basais de vários cancros. O programa usa informações de hospitais, laboratórios de patologia, médicos e certidões de óbito para determinar quem tem câncer, complementadas por pesquisas de população. O programa SEER está em operação desde 1973 e tem procedimentos de controle de qualidade em vigor que maximizam a precisão e completude de seus resultados. Além disso, muitos estados fornecem apoio adicional para a manutenção de informações de registro de câncer além do fornecido pela SEER.

estes programas são úteis, mas Informações Históricas de longo prazo sobre a incidência de câncer só está disponível para algumas partes do país. A população pesquisada pela SEER — um subconjunto da população total dos EUA — é projetada para ser uma amostra representativa da população nacional. Se a área local em que se realiza uma investigação de clusters cancerígenos diferir demograficamente da população nacional, os níveis esperados de cancro estabelecidos por SEER podem não se aplicar à área em estudo.

o problema da recolha de dados é significativo porque a única maneira de determinar se a taxa de cancro numa comunidade é anormalmente elevada é compará-la com uma taxa esperada. A taxa esperada forma o “denominador” em uma figura de prevalência, o nível normal de câncer que é usado como referência para determinar se a taxa em uma determinada área é elevada. Sem uma taxa esperada exacta, não há forma de decidir se o nível de cancro numa determinada comunidade é motivo de preocupação.

como discutido acima, a natureza das distribuições aleatórias é tal que alguma quantidade de agrupamento pode ser esperado para ocorrer simplesmente por acaso. É convencional entre os cientistas considerar uma elevada taxa de câncer como “estatisticamente significante” se o acaso sozinho produziria tanto ou mais elevação menos de 5% do tempo. Isto é comumente escrito na literatura científica como ” P < .05, ” where P is the probability of seeing such a elevation if only chance is at work. Com este critério, se se examina as taxas de câncer em 100 bairros, e casos de câncer estão ocorrendo aleatoriamente, deve-se esperar encontrar cerca de 5 bairros com elevações estatisticamente significativas.

qualquer quantidade incomum de câncer tenderá a provocar preocupação, independentemente de ela resultar de acaso ou de uma causa mais concreta. Como resultado, a constatação de que há uma elevação substancial nas taxas de câncer sugere que uma investigação mais aprofundada sobre possíveis causas pode ser justificada, mas não estabelece, por si só, que qualquer causa particular está no trabalho.

quando um grupo de pessoas que vivem na proximidade geográfica uma da outra apresentam uma elevada taxa de câncer, a taxa pode refletir características diferentes da geografia que as pessoas na área afetada compartilham. Características como dietas semelhantes e padrões de exercício podem tender a ser geograficamente “agrupados” porque as pessoas de baixa renda que comem desproporcionalmente mais alimentos gordos vivem perto uns dos outros, porque Os Suburbanos conscientes da saúde vivem no mesmo bairro, ou porque as taxas de tabagismo tendem a diferir de uma comunidade para a outra. Em qualquer destes casos, pode provar-se que existe um aglomerado geográfico, mesmo que não exista carcinogénio químico no ambiente.Não importa quantas possíveis causas de câncer ambiental são contempladas, sempre será possível que alguns químicos até então ignorados no ambiente estejam elevando as taxas de câncer. Assim, as investigações sobre possíveis causas ambientais para o cancro podem ser prolongadas quase indefinidamente, à medida que são examinados cada vez mais agentes cancerígenos possíveis.

muitas maneiras em que um “olho de boi” pode ser desenhado, problemas de latência, a falta de reportability de câncer, os comportamentos semelhantes, as histórias de pessoas que vivem perto uns dos outros, e os caprichos de chance de reduzir a probabilidade de que as investigações propostas ambientais de câncer de clusters vai confirmar riscos ambientais como fonte de câncer humano. Essa confirmação pode ser alcançada no futuro, e esses problemas não são razões para rejeitar os esforços para identificar clusters de câncer ambiental. Mas também não é aconselhável ignorar estes problemas simplesmente porque a sua presença dificulta os esforços para encontrar uma causa de cancro.