Collins' assinar: Validação de um sinal clínico da litíase

Diagnóstico Princípios e Aplicações, Robert B. Taylor, MDThis livro destina-se a fazer de você um melhor médico, como você aprender alguns desconhecidos, talvez até mesmo esquecidas, de caminhos para o diagnóstico importante destinos. Se este livro fosse um mapa de estrada, seria sobre as “estradas azuis” — as estradas menos percorridas, as que podem se tornar vitais quando a” linha vermelha ” as principais rodovias não levam você para onde você precisa ir. Pense sobre a observação do laringologista Americano Chevalier Jackson citado acima: quando apresentado com um paciente sibilante, um clínico experiente consideraria a asma no topo da lista de considerações diagnósticas. Mas, em certos contextos clínicos, o médico astuto também pode pensar em aspiração corporal estranha, granulomatose de Wegener, infecção parasitária, ou constrição das vias aéreas por um aneurisma aórtico. Considerar estas outras possibilidades é o primeiro passo para fazer o diagnóstico correto.Assim, este não é um típico livro de diagnóstico diferencial “abrangente”, com longas listas de doenças, mais familiarizadas com clínicos praticantes, que possam explicar um sintoma, sinal, ou achado laboratorial anormal. Em vez disso, ofereço tópicos selecionados, as doenças incomuns—e às vezes exasperantemente esotéricas—que às vezes não consideramos. Como analogia, ofereço o paradoxo dos Salva-vidas: se aspirantes a salva-vidas passassem a maior parte do tempo de treinamento praticando o que farão a maior parte do dia no trabalho, eles se concentravam em aprender a aplicar protetor solar em seus próprios corpos. Mas em Salva-vidas, eventos inesperados acontecem, e o salva-vidas deve saber como lidar com eles. Na medicina, doenças incomuns e manifestações improváveis de doenças comuns ocorrem com freqüência às vezes surpreendente, e precisamos revisá-las de vez em quando. É claro que os médicos também encontram algumas doenças—sejam elas cotidianas ou raras-que nós especialmente não queremos esquecer, como o megacólon tóxico e torção testicular; quando uma delas aparece nas próximas páginas é marcada como um diagnóstico não-miss.Neste livro, a ênfase está no uso esclarecido de ferramentas de diagnóstico tradicionais—história clínica, exame físico, e testes laboratoriais básicos e imagiologia. Os métodos de investigação mais esotéricos-tomografias de PET e testes genéticos-parecem evoluir constantemente, e são melhor estudados em fontes baseadas em revistas e web que são mais oportunas do que livros. Porque o conteúdo deste livro é seletivo, ao invés de tentar ser tudo inclusivo, eu inclinei minhas escolhas para a identificação de doenças de alto impacto. E também porque este é um livro de diagnóstico, Eu incluí informações sobre terapia apenas quando eu acreditava que iria enriquecer a discussão ou quando eu queria enfatizar a urgência de chegar a um ponto final de diagnóstico oportuno e preciso.O que vai encontrar neste livro? Incluí as seguintes categorias de factos diagnósticos: pérolas de diagnóstico clássicas: por exemplo, o paciente com pericardite aguda inclina-se frequentemente para a frente para aliviar a dor torácica anterior.Sintomas de alerta vermelho e sinais de doença grave: Um sabor salgado quando beijar uma criança pode representar a primeira pista para um diagnóstico de fibrose cística. Manifestações clínicas contraintuitivas: o paciente com gota pode ter um nível sérico normal ou baixo de ácido úrico durante o ataque agudo; e dor noturna nas costas, de fato, não foi encontrado para ser um indicador útil para patologia espinal grave.Sinais e sintomas Bellwether permitindo um diagnóstico precoce ocasional: distensão Abdominal é uma manifestação precoce comum do câncer de ovário; e pacientes com câncer gástrico às vezes perdem o apetite por carne no início do curso da doença.Manifestações clínicas curiosas que podem apontar para diagnósticos específicos: aqui eu penso no prurido aquagênico da policitemia vera, com comichão que é agravada por um chuveiro quente. E o “sinal de Despertar” cutâneo, lesões na pele semelhantes ao rastilho deixado por um navio em movimento, foi descrito como visto apenas com sarna. Quem precisa deste livro? À medida que a medicina se tornou cada vez mais especializada, os livros médicos tornaram-se correspondentemente limitados no seu âmbito. Este livro, por outro lado, lança uma rede muito ampla, apresentando fatos diagnósticos relacionados a todas as idades e sistemas corporais. Assim, os leitores pretendidos incluem estudantes de medicina, residentes e médicos praticantes, médicos de enfermagem, assistentes médicos, enfermeiros e, de fato, qualquer um envolvido em fazer observações diagnósticas e decisions.Do precisas deste livro? Vejamos. Se você vê pacientes reais, vivos em qualquer ambiente de especialidade e não pode responder as seguintes são cinco perguntas, eu sugiro que você coloque os princípios de diagnóstico e aplicações alto em sua lista de leitura:1. Quais são as três características do cenário em que um diagnóstico de câncer de mama é muitas vezes perdido?2. De todos os locais possíveis de linfadenopatia, qual é o mais preocupante?3. Dor lombar que melhora com a flexão da coluna vertebral sugere que Diagnóstico?4. Hiponatremia pode ser a pista para que distúrbio psiquiátrico?5. Pode descrever o teste Au-Henkind para a irite aguda, o sinal Wartenberg na paralisia do nervo ulnar, e o fenómeno Tullio como uma pista da causa da vertigem?Quais são as principais características deste livro? A educação médica e a experiência clínica são extraordinariamente caprichosas. Um recém-formado médico pode nunca ter visto um doente com síndrome de Guillain-Barré ou osteomielite da coluna vertebral. Mesmo o praticante experiente pode nunca ter encontrado ninguém se queixando de bocejo patologicamente excessivo ou um paciente com suspeita de rinorreia fluido cerebrospinal. Devido à variabilidade na formação e experiência individuais, cada leitor estará bem familiarizado com algumas das entidades descritas neste livro, considerando o que eu apresento para ser bem conhecido e se perguntando Por Que Eu incluí-los em tudo. Outros acharão essa mesma informação como um novo conhecimento. Na maior parte, eu tentei selecionar fatos não cobertos geralmente em cursos básicos de exame físico ou livros didáticos.Os livros de diagnóstico tradicionais são organizados por sintomas e sinais—hemoptise, dor no peito ou erupção bullous da pele—em contraste com os livros de referência orientados para a doença, que são organizados por nomes de várias entidades clínicas: câncer de pulmão, enfarte do miocárdio, ou pemphigus. Neste livro, eu apresento informações sob ambos os tipos de rubricas, manifestações e doenças. Quando surgiram questões, listei itens sob o órgão ou sistema do corpo em que as manifestações são mais prováveis de ocorrer. Por exemplo, considere a pista de que o paciente com herpes zoster que desenvolve uma vesícula perto da ponta do nariz está em risco de desenvolver herpes zoster oftalmicus; esta pérola é apresentada no Capítulo 5 (Orelha, nariz e garganta) em vez do Capítulo 4 (O olho).Para economizar espaço, e com desculpas a todos os co-autores muitas vezes anônimos de “et al” do mundo, eu usei um estilo de referência abreviada, citando o primeiro autor apenas, mais o título do artigo, revista, ano, volume e número de página inicial. Usando um estilo de referência abreviado permite mais páginas para fatos, e ainda fornece informações suficientes para encontrar o artigo sobre PubMed, BioMedLib, ou Google Scholar. Além disso, os leitores vão encontrar citações de referência listadas imediatamente após o fato e comentário mencionados, em vez de no final do capítulo; em minha própria leitura eu acho esta colocação de referências para ser especialmente útil. No apêndice, incluí uma lista de um glossário de termos estatísticos utilizados no livro. Este livro é baseado na literatura, pelo que quero dizer que todos os fatos neste livro são encontrados em algum lugar na literatura médica. Nem todas as afirmações, no entanto, são classicamente baseadas em evidências. Nós simplesmente não sabemos com precisão (ou, pelo menos, não consegui localizar) a sensibilidade ou a especificidade de raramente ocorrem manifestações clínicas, tais como upbeating nistagmo, por vezes, observada em Wernicke encefalopatia, ou o valor preditivo positivo de alguns incomum observações, tais como “vermelho ouvido síndrome” que ocorreu em alguns pacientes com enxaqueca. Alguns fenômenos apresentados, como a visão amarela com intoxicação digitálico, representam exemplos de antecedentes clínicos frequentemente repetidos, validados por observações repetidas de clínicos experientes, e são incluídos porque eles parecem ter resistido ao teste do tempo, apoiado por alguns relatórios de casos. Mas a maior parte do que é apresentado aqui, como a correlação positiva de uma pressão de pulso alta e hipertensão de casaco branco, foi submetida a análise estatística e revisão por pares. Reconheço que algumas das coisas que descrevo são controversas e que os futuros estudos clínicos podem levar-nos a reconsiderar o que pensamos ser verdade e sábio hoje. Exorto o leitor a usar este livro como uma série de alertas, e então consultar a literatura atual antes de tomar decisões clínicas se em território desconhecido.Na minha pesquisa para este livro, descobri que uma série de citações de minhas referências para achados físicos e manobras diagnósticas–como o sinal da torneira tibial Lisker para tromboflebite das veias profundas da extremidade inferior, discutido no Capítulo 6–são encontradas na literatura que alguns podem chamar de “datada”.”Hoje, o ensino indicador de sintomas físicos e biomarcadores da doença parece estar fora de moda na escola de medicina, e como Verghese escreve, “Porque o ecocardiograma, ressonância magnética e tomografia computadorizada pode precisamente caracterizar a anatomia, o exame físico é muitas vezes visto como redundante.”Eu defendo que as chamadas pistas históricas” antiquadas ” e os sinais físicos não são apenas parte do nosso património médico; o seu reconhecimento pode muitas vezes soletrar a diferença entre a rápida identificação da doença versus uma viagem dispendiosa e demorada através do laboratório clínico e do conjunto de imagiologia de diagnóstico. Na verdade, com a qualidade inconsistente do ensino da Faculdade de medicina em relação ao exame físico e os custos crescentes dos cuidados de saúde de alta tecnologia, eu acho que este livro é necessário mais do que nunca.Como deves usar este livro? Este não é um texto de curso clássico para ser estudado em um ambiente de sala de aula. Também não é um livro de referência clínica, destinado a ser “pesquisado”, mas não realmente “lido.”Este é um livro “tópico”, apresentando uma coleção um tanto eclética de fatos que um dia podem ser úteis em situações específicas intrigantes. Assim, o livro deve ser lido, de capa a capa. Coloque – o ao seu lado; leve-o para a praia; aproveite-o em uma viagem de avião. O objetivo é aprender princípios diagnósticos e aplicações hoje, e imprimi-los profundamente em sua memória para referência futura. Continuo a gostar da minha metáfora das notas” Post-It ” usadas para descrever o meu livro: factos médicos essenciais que todos os médicos devem conhecer. O que você leu hoje pode não ser clinicamente pertinente por meses ou anos, mas quando chegar a hora, a informação está lá, “postado” na memória. Em seguida, apenas para confirmar a sua lembrança, você pode encontrá-lo aqui novamente usando o índice fornecido ou talvez verificar o relatório original on-line.Além da minha abordagem de” ler, postar, lembrar e confirmar”, o índice do livro será um bom lugar para olhar quando confrontado com um quebra-cabeça, aparentemente insolúvel. Use o índice para localizar as respostas às cinco perguntas colocadas above.It é axiomático que as doenças mais comuns ocorrem mais comumente. Que médico não ouviu o axioma de que, quando se ouve batidas de cascos, se espera ouvir cavalos, não zebras? Mas também é verdade que todos nós encontramos a entidade incomum ocasionalmente, talvez quando menos esperamos fazê-lo. Conhecer o conteúdo deste livro pode ajudá-lo a reconhecer a improvável manifestação da doença de um distúrbio de “cavalo” ou detectar o diagnóstico de “zebra” quando se apresenta no meio de uma sessão de escritório ocupada ou em uma questão de exame. Finalmente, este livro pretende ser fácil de ler, com apenas detalhes estatísticos suficientes para suportar afirmações, sem se tornar excessivamente sobrecarregado com minúcias metodológicas. Tentei enriquecer o seu conhecimento da nossa herança, incluindo algumas anedotas históricas. E acima de tudo, fiz o meu melhor para tornar este livro clinicamente útil, como diz O título:: Para evitar exames médicos de rotina, e fornecer cuidados de pacientes informados1. Jackson C. Um novo sinal de diagnóstico de corpo estranho na traqueia de brônquios, o “ashmatóide wheeze”.”Am J Med Sci. 1918;156:626.2. Verghese A. choque cultural: paciente como Ícone, Ícone como paciente. N Engl J Med. 2008;359:2748.3. Taylor R. factos clínicos essenciais todos os médicos devem saber. New York: Springer; 2011.Robert B. Taylor, MDOregon Health & Science UniversityPortland, [email protected]