Complexo sindroma de Apneia do Sono
Resumo
Complexo de apnéia do sono é o termo usado para descrever uma forma de sono, distúrbios respiratórios nos quais repetidas central de apnéias (>5/h) persistem, ou surgem quando obstrutiva eventos são extinto com pressão positiva das vias respiratórias (PAP) e para o qual não há uma causa clara para a central de apnéias tais como narcóticos ou sistólica e insuficiência cardíaca. As forças motrizes na fisiopatologia são sentidas como sendo a instabilidade do ventilador associada oscilação na pressão parcial arterial do dióxido de carbono do PaCO2, pressão contínua das vias aéreas cositivas (CPAP) relacionada com o aumento da eliminação do dióxido de carbono de CO2, e ativação dos receptores de esticamento das vias aéreas e pulmonares desencadeando estas apneas centrais. A prevalência varia de 0,56% a 18% sem características preditivas claras em comparação com a apnéia obstrutiva do sono. O prognóstico é semelhante à apneia obstrutiva do sono. O componente central da apneia na maioria dos doentes em seguimento usando o Terap do CPAP, resolveu-se. Para aqueles com apneas centrais continuadas em terapia simples de CPAP, outras opções de tratamento incluem PAP bilevel, servoventilação adaptativa, limitação de fluxo permissivo e/ou drogas.
1. Introdução
síndrome da apnéia obstrutiva do sono (OSAS) afeta uma proporção crescente da população em geral que afeta tanto homens (15%) quanto mulheres (5%) e é comumente conhecido como “respiração desordenada do sono” . A OSST está associada a morbilidade e mortalidade cardiovasculares significativas nos doentes não tratados . Em SAOS, o colapso repetitivo das vias aéreas superiores ocorre, o que finalmente levará à desaturação e excitação do oxigênio arterial O2. Pressão contínua positiva das vias aéreas (CPAP) é a terapia padrão para estabilizar as vias aéreas impedindo o colapso repetido. Em menor extensão, a síndrome de apneas do sono central é diagnosticada em cerca de 5% dos que se submetem a um estudo do sono. Esta condição é caracterizada pela diminuição da regulação respiratória durante o sono, resultando em ventilação diminuída ou ausente e troca de gás perturbado . Como o mecanismo por trás do desenvolvimento dos eventos centrais é muito mais complicado, a resposta ao CPAP é muitas vezes incompleta e pode levar à falha do CPAP . Para alguns doentes submetidos a tratamento com CPAP para os SAOS, a terapêutica com CPAP conduz ao desenvolvimento de apneas centrais recorrentes ou mesmo a uma respiração periódica clara. Este fenômeno de eventos obstructivos ou eventos centrais e obstructivos mistos com ciclos curtos de obstrução e a resposta incompleta à pressão positiva das vias aéreas (PAP) devido a eventos centrais relacionados ao tratamento com CPAP tem sido rotulado “síndrome de apneia do sono complexo” (CompSAS) .
2. Definição
síndrome da apneia do sono complexa (CompSAS) é uma forma de respiração desordenada em que as apneas centrais persistem ou emergem quando eventos obstrutivos desapareceram com a terapia PAP (ver Figura 1). De acordo com a definição atualmente aceita, os eventos centrais devem incluir mais de metade dos eventos respiratórios desordenados do sono residuais ou levar a um padrão respiratório periódico que na terapia de pressão positiva das vias aéreas se torna predominante e disruptiva e o índice central de apneia (ICC) deve ser > 5 eventos/hora. A ventilação por pressão positiva das vias aéreas de Bilevel em modo espontâneo pode aumentar o risco de apneas centrais através do aumento da ventilação com uma diminuição proporcional do dióxido de carbono. Está a ser activamente debatido se deve incluir aqueles com apneas centrais associadas a narcóticos ou respiração Cheyne-Stokes devido a insuficiência cardíaca sistólica. Na definição atual, CompSAS incluiria apenas pacientes cuja apnéia central não poderia ser diagnosticada em outros lugares no espectro de distúrbios da apnéia central. Num esforço para definir melhor esta população e a fisiopatologia que a motiva, estes grupos não estão incluídos nesta discussão. Embora o diagnóstico de CompSAS usando qualquer critério continue a ser controverso, há necessidade de uma categoria de diagnóstico para pacientes com apneas centrais emergentes ao tratamento—especialmente para aqueles em que a apnéia central não se resolve com o tratamento crônico com CPAP. A apnéia complexa do sono também tem sido chamada variavelmente de respiração periódica relacionada com o CPAP , respiração perturbada complexa durante o sono , e CSA relacionada com o CPAP, CSA durante o CPAP .
a prevalência de apneia do sono complexa foi avaliada apenas recentemente. Numa revisão clínica que não excluiu os doentes com insuficiência cardíaca ou consumo de Narcóticos, 15% dos doentes (34 / 223) avaliados consecutivamente durante um mês para suspeita de respiração desordenada do sono apresentaram CompSAS . No entanto, a prevalência desta síndrome é um pouco variável em parte devido às populações heterogéneas que estão a ser notificadas/estudadas e é significativamente afectada por factores como o consumo de estupefacientes, IMC e outras comorbidades, especialmente insuficiência cardíaca. A prevalência do centro de sono descrita varia de 0.56% no estudo Westhoff da Alemanha (doentes excluídos com BNP l > 100 pg/mL) a 18% notificados em séries de doentes com insuficiência cardíaca crónica e SAOS .
3. Patofisiologia
diferenciar CompSAS tanto da OSA quanto da CSA surgiu da necessidade de caracterizar a fisiopatologia desta síndrome e formular estratégias de gestão apropriadas. A patogênese não é completamente compreendida, mas acredita-se que haja uma interação de vários fatores que influenciam a fisiopatologia (ver Figura 2). Pensa-se que os principais factores incluem a interacção da obstrução das vias aéreas superiores e factores de controlo ventilatório central instáveis, bem como as condições/características do hospedeiro . Tem sido proposto que CompSAS ocorre predominantemente durante estados de sono instáveis. Nesta teoria, o desenvolvimento de CompSAS depende da combinação de instabilidade respiratória, mudanças na resistência ao fluxo de ar relacionada com as vias aéreas superiores, níveis variáveis de PaCO2 e estado de sono oscilante. Durante a vigília, a respiração é controlada por fatores comportamentais e metabólicos combinados, além de quimiorreceptores centrais e Periféricos (corpos carótidos e medula). Durante o sono, a retirada do controle comportamental de ventilação e embotado chemoresponsiveness a alterações arterial de CO2 (PaCO2) e de oxigênio (PaO2), bem como de alterações nos volumes pulmonares e ventilação por minuto devido ao estado do sono (REM e Não REM), leva a uma maior variabilidade nos níveis de PaCO2. No cenário das obstruções recorrentes das vias aéreas superiores com os SAOS, a variabilidade do PaCO2 é ainda mais acentuada. Quando a obstrução crónica recorrente é resolvida pelo CPAP, a ventilação estabiliza a melhoria da troca de gás e suaviza a eliminação de CO2. Se a resposta ventilatória a estímulos é exagerada, o PaCO2 pode facilmente cair abaixo do limiar apneico resultando em uma apneia central . O evento central, por sua vez, pode desencadear um despertar que leva a uma mudança dependente do Estado de latência/despertar no ventilador drive e os pontos de ajuste PaCO2 para a ventilação. Sob as circunstâncias certas, isso leva a um fenômeno cíclico da apnéia central, perturbação do sono, início do sono, apnéia central, perturbação do sono, e assim por diante. Alguns doentes podem ter um limiar de apneia muito mais apertado para a resposta à hiperpneia (ponto de paragem mais baixo), tornando-os mais susceptíveis à respiração periódica. Deve também notar-se que as pessoas com maior probabilidade de demonstrar centralidades emergentes do tratamento são também susceptíveis de demonstrar eventos centrais em polissonograma durante a parte de diagnóstico, além de eventos obstrutivos predominantes. Estes acontecimentos centrais tornam-se mais proeminentes durante a terapêutica com CPAP. Outro mecanismo potencial que explicaria o desenvolvimento de apneas centrais com a iniciação do CPAP é o efeito da terapia de PAP na ativação de receptores de estiramento pulmonar levando a alterações ventilatórias. Quando os receptores de esticamento pulmonar são estimulados, uma apneia central segue através do reflexo Hering-Breuer . Montesi et al. recentemente identificadas máscaras nasais com vazamento inerente e vazamento da boca como potenciais fontes para hipocapnia desencadeou apneas centrais no cenário da terapia PAP . Por último, os estímulos externos e internos relacionados com as co-morbilidades dos pacientes e a intrusão da terapia CPAP também podem desencadear excitação frequente, o que por sua vez leva a Sono instável e oscilação do PaCO2. A Figura 2 ilustra uma representação esquemática da fisiopatologia.
representação Esquemática da patogênese do complexo sindroma de apneia do sono.
4. Características clínicas
clinicamente falando, o fenótipo de doentes com CompSAS é mais semelhante ao de um doente com OSA, e só quando é aplicada a terapêutica com CPAP é que se pode identificá-los (ver Figura 1). A partir desses estudos que temos em populações selecionadas, parece que aqueles com apnéia complexa do sono são mais frequentemente homens (>80% versus 60% com OSA). Embora não seja claro qual é o mecanismo exato, o aumento da resposta hipercapnic ventilatória em machos pode estar desempenhando um papel . Existe uma incidência ligeiramente mais elevada de doença isquémica cardíaca ou insuficiência cardíaca em comparação com as que têm OSA, mas isto pode ser devido a viés inerentes às populações que estão a ser avaliadas nestes estudos. O índice de Massa Corporal (IMC) é tipicamente maior do que a população em geral, o que é típico em OSAS; no entanto, em um estudo, o IMC com CompSAS foi ligeiramente menor do que com os OSAS . Podem existir sintomas clinicamente relevantes que levem à detecção de CompSAS. Num estudo verificou-se uma diferença significativa na utilização do CPAP e na dispneia em comparação com a OSA. Os doentes tratados com CompSAS notificaram mais remoção de CPAP durante o sono e dispneia ou fome de ar no seguimento . De fato, prever a presença de CompSAS pode não estar completamente completa após o estudo inicial do sono. Um estudo relatou que, se o indivíduo tivesse evidência de eventos centrais no estudo de base (índice central de apnéia >5), eles eram mais propensos a ter CompSAS, mas isso não foi estatisticamente significativo e não foi provado por vários estudos subsequentes. A gravidade da apneia do sono presente na avaliação inicial parece prever apneas centrais persistentes durante a terapêutica com CPAP. Os doentes com OSA grave ou CSA em estudo de diagnóstico tiveram maior probabilidade de ter apneas centrais persistentes em estudos subsequentes de titulação completados em 2-3 meses de tratamento em curso com CPAP . O grau de perturbação da arquitectura do sono e a densidade hipopneia no sono não-REM versus REM também podem ser preditivos. Em comparação com aqueles com SOAS simples, no estudo subsequente de titulação de CPAP, aqueles com apneia de sono complexa tiveram um índice de eventos/horas mais elevado no sono não-REM em comparação com o sono REM e tiveram um índice de excitação mais elevado .
5. Tratamento
5.1. Dispositivos de pressão positiva
um esboço das opções de tratamento é ilustrado na Figura 4. Os pacientes com CompSAS podem representar um desafio de tratamento, e as abordagens terapêuticas ideais continuam a ser refinadas. Com base nos mecanismos propostos, parece que o componente mais crítico de qualquer terapia para CompSAS é minimizar o potencial de desenvolvimento sobre a ventilação ou hipocapnia. Isso inclui atingir o CPAP na pressão mais baixa que resolve os eventos mais obstructivos e evitar modalidades que desestabilizam as vias aéreas ou o estado de sono. Numa revisão retrospectiva recente de 1286 doentes a receber terapêutica com PAP, apenas 6, 5% dos doentes demonstraram CompSAS durante o estudo inicial de titulação do CPAP. Dos inicialmente identificados com CompSAS, metade () foi submetida a um estudo de titulação do sono após um intervalo de terapia com CPAP, e 78, 6% (33 / 42) dos que apresentaram resolução do componente central da apneia com CPAP . Os CompSAS podem não ser identificados em estudos iniciais de sono. As apneas centrais desenvolveram novo em 4% dos doentes de SST durante o seguimento da terapêutica com CPAP num estudo retrospectivo .
até este ponto, as CompSAS foram definidas através da avaliação de um estudo inicial do sono ou de estudos de titulação do sono de seguimento. Diagnosticar CompSAS tornar-se-á mais desafiador à medida que os protocolos de prática são expulsos do ambiente controlado do estudo do sono observado para estudos limitados de sono em casa, seguidos pela autotitração da terapia de PAP pela implementação de contenção de custos em Medicina do sono. Entende-se que a autotitração de dispositivos de PAP variam na capacidade de avisar o médico da apnéia Central emergente. Os médicos precisará estar ciente desta condição como uma possibilidade em pacientes com pobre resposta a auto-titulação PAP terapia (falta de melhoria relacionadas com o sono reclamações) ou incapacidade de tolerar este tipo de terapia e campeão da necessidade observada a titulação de testes necessários para confirmar a presença de CompSAS.
para aqueles com CompSAS que falham CPAP, quebrar o ciclo de apneas centrais levando a excitação e instabilidade na ventilação pode ser alcançado com dispositivos de assistência respiratória projetados para controlar melhor a ventilação. Estes dispositivos incluem a PAP bilevel no modo spontaneous-timed (bilevel PAP-ST) e servoventilação adaptativa (ASV) . Bilevel PAP-ST é um tipo de ventilação não invasiva que fornece o efeito de splint pneumático nas vias aéreas superiores resolvendo o componente obstrutivo, bem como estabilizar a ventilação durante as apneas centrais forçando a respiração (respiração temporizada) durante episódios de apneas centrais. A pressão expiratória positiva das vias aéreas (EPAP) é definida para eliminar as apneas obstrutivas, enquanto a pressão inspiratória positiva das vias aéreas (IPAP) e a frequência de ventilação de reserva (modo ST) são definidas para diminuir a hipoventilação . Ainda mais refinado suporte de ventilador pode ser encontrado em dispositivos ASV. Este tipo de ventilador bilevel demonstrou ser eficaz na resolução não só das CompSAS, mas também da CSA, bem como da respiração Cheyne-Stokes e pode ser mensuravelmente eficaz tanto na primeira noite de terapia como na gestão a longo prazo (Figura 3) .
Paciente em adaptável servoventilation. Resolução dos acontecimentos centrais que foram observados na terapêutica com CPAP.
Uma representação esquemática das modalidades de tratamento do complexo de apnéia do sono.
os servoventiladores adaptativos (ASV) variam de acordo com o fabricante quanto à forma como realiza a ventilação estabilizada. Os dispositivos mais comumente usados disponíveis são de um dos dois tipos. O primeiro utiliza um algoritmo automático e orientado para a ventilação (VPAP Adapt SV ResMed; Poway, CA, EUA) e o segundo utiliza um alvo de volume de maré ajustável automático (bipap autoSV; Respironics; Murrysville, PA, EUA) que executa uma análise de respiração-para-respiração e altera as configurações de acordo . Num estudo retrospectivo recente que comparou estes dois servoventiladores, não houve diferença significativa na melhoria da AHI . Com ASV, a pressão expiratória final é determinada durante o PSG avaliando a pressão necessária para eliminar as apneas obstrutivas. O dispositivo ASV determina automaticamente a extensão do suporte ventilatório durante a inspiração (dentro de uma gama de pressão definida) com base na análise contínua do padrão de respiração durante a inspiração . Melhorias recentes no tipo de dispositivos ASV incluem um ajuste de pressão expiratório automático, um algoritmo avançado para distinguir a apneia aberta versus obstruída das vias aéreas, uma taxa de reserva automática modificada que é proporcional à taxa de respiração inicial do sujeito, e um suporte inspiratório variável.
Com estes dispositivos, capacidade de auxiliar a ventilação com uma forma mais natural, ou suave empurrão em suporte de pressão que leva ao aumento do intrínsecas a ventilação do paciente, não é pensado para ser menor tendência a causar excesso de ventilação, como tem sido relatado com dois níveis PAP-ST.
Quando comparando dois níveis PAP-ST com ASV, prospectivo, randomizado crossover ensaio clínico com pacientes com CSA/CSR, predominantemente misto de apnéias e CompSAS em um quadro agudo, a apnéia do índice de hipopnéia (IAH) e respiratória excitação índice (RAI) foram significativamente reduzidos com ambos os dispositivos. O AHI e o RAI foram ambos estatisticamente mais baixos utilizando o ASV em comparação com o bilevel PAP-ST (() AHI 6, 2 versus 6, 4, RAI 0, 8 versus 2, 4) . Noutros ensaios foram avaliadas melhorias clinicamente significativas nos parâmetros ventilatórios com os servoventiladores adaptativos. Num ensaio aleatorizado recente, durante a titulação inicial, o PAP-ST e a servoventilação melhoraram significativamente o AHI, o índice central de apneia (ICC) e o índice de dessaturação de oxigénio (IDI), quando comparados com o tratamento com CPAP (all ). No entanto, em seis semanas, servoventilation tratados eventos respiratórios de forma mais eficaz do que dois níveis PAP-ST em pacientes com complexo de apnéia do sono (síndrome de dois níveis PAP-ST versus servoventilation, respectivamente: IAH ( versus eventos/h ), CAI ( versus eventos/h ), e ODI ( versus eventos/h, )) .
quando nenhuma das terapêuticas de PAP ou dispositivos de assistência respiratória previamente discutidos são bem toleradas, usando pressões mais baixas, permitindo que alguma obstrução persista (limitação de fluxo permissivo) pode ser bem sucedida em alguns doentes .
5.2. Outras opções de tratamento
a evidência de terapia medicamentosa para tratar apneas centrais em CompSAS é limitada e inclui o uso de fármacos que melhoram a própria respiração periódica (por exemplo, teofilina ou acetazolamida) ou aumentam a percentagem de sono NREM que apresenta características estáveis (sono de onda lenta) .
5.3. Terapias experimentais
extraindo dos achados de que o aumento da percentagem inalada de CO2 pode resolver apneas centrais (cite), tratamento experimentalmente bem sucedido de CompSAS com terapia PAP mais controle de gases de inalação misturados com 0.5-1% CO2 resultou em uma diminuição imediata (1 min) na AHI para <5 eventos/h, sem queixas de dispneia, palpitações, ou dor de cabeça . Os problemas de segurança da aplicação de gás têm de ser resolvidos antes de a aplicação de CO2 poder ser considerada para utilização clínica. Por último, o aumento do espaço morto total ou o aumento do espaço expiratório de recriação em terapia de pressão positiva das vias aéreas demonstraram ser eficazes também no tratamento de CompSAS.; mais uma vez, os relatórios são de um número limitado de indivíduos e de duração limitada, levantando preocupações de generalizabilidade e sustentabilidade desta terapêutica .
6. Conclusões
síndrome da apneia do sono complexo é o termo de diagnóstico para a forma da apneia do sono central que persiste ou se desenvolve após o tratamento da apneia do sono principalmente obstrutiva com CPAP. A patogénese provável está relacionada com uma combinação do impacto da terapêutica com CPAP na ventilação, um controlo ventilatório perturbado relacionado com o sono e a resposta do hospedeiro, e outras co-morbilidades médicas. É mais comum em homens, doença arterial coronária, e aqueles com insuficiência cardíaca congestiva. A grande maioria será tratada com sucesso com CPAP, mas recomenda-se precaução para garantir que o ajuste de pressão CPAP é limitado ao tratamento apenas das respirações obstrutivas (limitado ao longo da titulação). Para aqueles que são candidatos pobres para a terapia CPAP e aqueles que são falhas da terapia CPAP, dispositivos de assistência respiratória mais avançados, incluindo o PAP-ST bilevel ou terapia de servoventilação adaptativa pode ser eficaz. Outros medicamentos terapêuticos, tais como acetazolamida ou teofilina, podem oferecer uma alternativa quando os dispositivos de pressão positivos de qualquer tipo são ineficazes ou mal tolerados. Novos dispositivos destinados a aumentar a quantidade de gás de dióxido de carbono inalado para estabilizar o padrão respiratório parecem promissores e estão em desenvolvimento.
conflito de interesses
os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.
