Complicações Crônicas Cicatrização de Feridas e Intervenções Associadas

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Visão geral de Feridas Crónicas

doenças Crônicas não-cicatrização de feridas que afetam milhões de pacientes a cada ano, e que contribuem significativamente para a sua morbilidade e mortalidade. Estas feridas têm um impacto substancial devido à sua carga económica e ao efeito significativo na redução da qualidade de vida, bem como ao aumento do risco de morte para os doentes por eles afectados.1 Um estudo de 2014 dos dados do Medicare mostrou que feridas crônicas não curativas e complicações associadas afetam cerca de 15% ou 8,2 milhões de beneficiários do Medicare. O estudo também estimou o custo para tratar estas feridas entre US $ 28,1 bilhões e US $ 31,7 bilhões por ano.2 os custos mais elevados foram associados a feridas cirúrgicas infectadas ou reabertas, e os cuidados ambulatórios tiveram os custos mais elevados do local de serviço. Além de serem mais velhos, a maioria destes pacientes tem obesidade e diabetes. As causas subjacentes incluem frequentemente úlceras diabéticas nos pés, úlceras venosas nas pernas, insuficiência arterial e úlceras de pressão. A lista de complicações que contribuem não só para a cronicidade, mas também para uma maior deterioração é bastante longa. A prevalência de feridas crônicas e suas complicações não tem sido bem documentada na literatura. Por mais subestimados que sejam, as complicações associadas a feridas crônicas aumentam o custo—tanto financeiro quanto pessoal—para os indivíduos com essas feridas.3 embora não seja uma lista inclusiva, algumas das complicações mais comuns incluem infecção, necrose tecidular e gangrena, dermatite periwound, edema periwound, osteomielite, hematomas e deiscência.4 o nosso objectivo é discutir a apresentação de cada uma das intervenções potenciais.

infecção

a causa mais comum de atraso na cicatrização de feridas crónicas é a infecção. A contaminação microbiana das feridas pode progredir para a colonização, para a infecção localizada, através de infecção sistémica, sépsis, disfunção multi-orgânica, e subsequente infecção com risco de vida e membros. A determinação real da infecção pode ser complicada pela presença de biofilmes, não na superfície, mas profundamente no tecido da ferida.A presença de biofilme também contribui extensivamente para manter a ferida num estado de inflamação prolongada pela estimulação do óxido nítrico, citocinas inflamatórias e radicais livres.Como resultado, uma das melhores maneiras de recuperar a ferida é uma preparação eficaz do leito da ferida, começando com desbridamento e uso de antimicrobianos tópicos. É importante ter em conta o problema do aumento da resistência microbiana aos antibióticos, pelo que a utilização de anti-sépticos, que são menos susceptíveis de resultar em resistência, pode ser uma escolha mais eficaz.

osteomielite

a infecção em feridas crónicas pode propagar-se aos tecidos circundantes e ao osso subjacente. Em doentes com úlceras nos pés relacionadas com a diabetes, a infecção está entre as razões mais comuns para a hospitalização. Dos doentes com úlceras diabéticas nos pés, 20% a 60% irão desenvolver osteomielite, aumentando assim o risco de amputação da extremidade inferior.6 antes da disponibilidade da terapia antibiótica, o único recurso era a intervenção cirúrgica para o desbridamento do tecido necrótico e do osso ou, infelizmente em muitos casos, para a amputação. Muitas vezes a amputação foi escolhida como a intervenção devido ao medo do cirurgião de que a infecção se espalhasse pelo Membro. A chegada da terapia antibiótica trouxe uma redução drástica nas amputações e mortalidade. Até duas décadas atrás, a antibioticoterapia era usada principalmente como uma adição à ressecção óssea cirúrgica. Mais recentemente, no entanto, a eficácia da terapia antibiótica tem demonstrado que, em alguns casos, a osteomielite pode ser curada sem ressecção cirúrgica. Há muitas escolas de pensamento sobre o assunto e potenciais vantagens e desvantagens da terapia principalmente cirúrgica ou principalmente médica e antibiótica.6 para intervenção cirúrgica, as vantagens incluem a remoção de osso necrótico, bactérias, biofilme e proeminências ósseas, e proporciona uma oportunidade para estabilizar a anatomia do pé. As desvantagens incluem o aumento dos riscos de reulceração, morbilidade Operacional, úlceras de transferência e desestabilização da anatomia do pé, juntamente com o fato de que a cirurgia é cara. As vantagens da intervenção médica e terapia antibiótica incluem evitar a cirurgia, possível evitar a hospitalização—ou, pelo menos, o encurtamento da estadia no hospital—e menor taxa de amputação. As desvantagens incluem o aumento dos riscos de infecção recorrente, reulceração e desenvolvimento de Resistência a antibióticos ou toxicidades antibióticos e um aumento do risco de Clostridium difficile.

necrose tecidular e gangrena

doença vascular periférica, ou PVD, é uma condição causada por aterosclerose que afeta as artérias das extremidades que leva a diminuição do suprimento sanguíneo e oclusão arterial. Isto pode começar como dor nas pernas com o andar, referido como claudicação intermitente, e pode continuar até que haja oclusão dos vasos sanguíneos, isquemia, dor em repouso, ulceração e gangrena.7 Se o tecido necrótico estiver seco e intacto, serve de curativo biológico e deve permanecer intacto. Se a área necrótica estiver úmida e drenada, então, dependendo do fluxo sanguíneo para a área, a intervenção cirúrgica—que vai de desbridamento a amputação—deve ser considerada. Além disso, deve considerar-se que a terapêutica antimicrobiana reduz o risco de complicações adicionais de infecções.8

dermatite Periwound

dermatite Periwound associada é a lesão da pele, que é também uma forma de dano da pele associada à umidade, ou MASD. As lesões cutâneas Periwound são descritas como pele pálida ou branca que está enrugada ou “prune-like”. Isto é chamado maceração, e é causado pela hidratação excessiva do estrato córneo. A maceração afecta a pele na área periwound, mas não a ferida em si. A pele não está ferida, mas pode ser mais propensa a problemas de pressão, cisalhamento e fricção, o que também pode impedir a ferida de fechar. A quantidade e, mais importante, a qualidade do exsudado desempenharão um papel no desenvolvimento da maceração periwound. Exsudado de ferida crónica não é apenas “fluido”.”Contém muitas substâncias que podem ser particularmente prejudiciais para a pele. Este exsudado inclui bactérias e sua histamina libertada, bem como enzimas proteolíticas que são encontradas em exsudado de ferida, tais como metaloproteases de matriz, ou MMPs. Estas substâncias, juntamente com a humidade do exsudado, podem ser cáusticas à pele periwound. Para além da utilização de pensos absorventes suficientes para manipular o exsudado da ferida, deve considerar-se a utilização de protectores de pele e vedantes de pele, tais como cianoacrilatos, para proteger a pele da ruptura ou para dar à pele comprometida a oportunidade de recuperação.9

Edema e Edema Periwound

outra complicação que prejudica a cicatrização da ferida é edema periwound. O Edema pode retardar a cicatrização, paralisá-la ou até causar feridas. Pode causar rigidez e dor, conduzir a problemas de mobilidade, aumentar o risco de infecção, diminuir o fluxo sanguíneo, conduzir a uma diminuição da elasticidade dos vasos sanguíneos, causar ulcerações na pele afectada e levar à ruptura da pele frágil periwound, e adicionar tensão nas bordas da ferida que previne o encerramento da ferida. Em uma situação em que a pressão é o principal problema, edema pode causar compressão de vasos pequenos, diminuindo ainda mais o fluxo sanguíneo e potenciando o desenvolvimento de uma úlcera de pressão ou lesão. Além disso, o aumento da umidade associada com edema pode levar a maceração, o que faz com que as camadas epidérmicas da pele a quebrar, afetando ainda mais a cura.10,11

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A maior parte do tempo edema ligeiro irá dissipar-se por si só. Elevar a área afetada acima do nível do coração pode ajudar na redução do edema. O aumento da ambulação e atividade física, terapia de compressão e massagem terapêutica também pode ajudar na redução do edema. Em situações em que o edema é mais grave, níveis mais elevados de compressão e até mesmo medicamentos podem ser necessários para ajudar na redução do acúmulo de fluidos, especialmente se as condições médicas subjacentes são fatores que contribuem para o desenvolvimento de edema.12

Hematomas

Hematomas não são geralmente vistos em doenças crônicas não-cura feridas, mas o desenvolvimento de um hematoma ou seroma em um sítio cirúrgico é um fenômeno comum que pode levar à infecção e deiscência incisional. O risco pode ser reduzido com hemostase meticulosa, e se pequenos seromas ou hematomas se desenvolvem eles podem ser evacuados por manipulação suave ou aspiração sem a necessidade de reabertura. Este processo pode precisar ser repetido uma ou duas vezes, mas geralmente resolvem sem dificuldade. No caso de hematomas maiores, evacuação cirúrgica e drenagem pode ser necessária. Há uma crença entre alguns cirurgiões que o risco de formação de seroma aumenta com o uso de cautério durante a cirurgia, por isso é recomendado para realizar a dissecação cirúrgica e, em vez disso, reservar o uso de cautério para vasos sangrantes.13

deiscência

melhores técnicas cirúrgicas e de cuidados perioperativos, juntamente com tecnologias avançadas de terapia de feridas, tornaram mais fácil o fechamento primário das incisões cirúrgicas, flaps e Enxertos. Além disso, o gerenciamento eficaz de incisões cirúrgicas, locais de doadores, flaps e Enxertos é importante para prevenir potenciais complicações, tais como infecções no local cirúrgico e deiscência da ferida. Muitas vezes, no entanto, as comorbidades subjacentes, combinadas com fatores relacionados com a cirurgia, tornam o manejo de incisões cirúrgicas e fechamento primário desafiador devido ao alto risco de complicações.14 Um estudo de Abe e colegas (15) analisou 52 doentes que tinham sido submetidos a cirurgia de Aba e enxerto. As feridas do grupo de não-cura estavam no local do doador, que não tinha cicatrizado em mais de 3 semanas pós-operatório, e os grupos curativos feridas tinham cicatrizado em 3 semanas pós-operatório. Dos 24 doentes que apresentaram cicatrização atrasada, seis necessitaram de intervenção cirúrgica adicional. Os factores de risco associados à deiscência foram o elevado índice de massa corporal, o tabagismo e o enxerto cutâneo. Quanto aos 37 doentes submetidos a enxerto cutâneo, 23 apresentaram atraso na cicatrização no local do dador.

no tratamento de feridas descongeladas, a preparação do leito da ferida é de grande importância porque é necessário um leito de ferida limpo e saudável para potenciar a formação do tecido de granulação e a epitelização para o encerramento. São necessários pensos e pensos antimicrobianos profilácticos que possam lidar com grandes quantidades de exsudato para ajudar a manter baixos os números microbianos e a reduzir o impacto do exsudato excessivo no leito da ferida e na pele periwound. O tratamento de condições de co-morbilidade, tais como diabetes e neoplasias, é importante para a manutenção das feridas curativas. Também é necessário olhar para os valores de laboratório, tais como os níveis de hemoglobina, proteína e albumina. A nutrição também desempenha um papel vital na cicatrização de feridas.15

conclusão

feridas crónicas não cicatrizantes são dispendiosas tanto financeira como fisicamente para milhões de doentes todos os anos. A identificação precoce de fatores de risco e potenciais complicações pode significar a diferença em se um resultado positivo é alcançado ou não. A utilização do conhecimento e dos recursos disponíveis constitui o ponto de partida para a detecção e gestão precoces destes riscos. Em seguida, caso surjam complicações, usando a experiência profissional e a tecnologia que a nossa indústria de cuidados de saúde nos permite mitigar o risco e alcançar resultados clínicos e financeiros ideais.

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3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Prevalência e incidência de feridas crônicas e complicações relacionadas: um protocolo para uma revisão sistemática. Syst Rev. 2016; 5(1):152. doi: 10.1186 / s13643-016-0329-y Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. Acessado Em 13 De Março De 2018.
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