Complicações da transfusão de sangue

o programa “grave hazards of transfusion (SHOT)” recolheu dados sobre acontecimentos adversos significativos resultantes da transfusão de componentes sanguíneos de organizações voluntárias desde 1996. No entanto, após a implementação da Directiva da União Europeia sobre a Segurança do Sangue e de Qualidade, em 2005, é agora uma exigência de que todos os ‘serviços de Sangue e Bancos de Sangue Hospitalares relatório para o Secretário de Estado da Saúde de todas as reacções adversas graves atribuíveis à segurança ou a qualidade do sangue.”1

em 2004, 3,4 milhões de componentes sanguíneos foram emitidos no Reino Unido e 539 eventos foram voluntariamente reportados para serem filmados. Isto representa um aumento de 19% em relação a 2003. Os dados recolhidos à medida que os relatórios se tornaram obrigatórios ainda não estão disponíveis (página web do autor).1

complicações graves de transfusões sanguíneas estão descritas na Tabela 1. Embora as reacções imunologicamente mediadas aos produtos de transfusão sejam potencialmente graves, é mais provável que os anestesistas encontrem as relacionadas com transfusão sanguínea maciça e lesão pulmonar aguda relacionada com transfusões (TRALI). Estes acontecimentos adversos são de maior relevância para a nossa profissão e serão discutidos em primeiro lugar.

Transfusão maciça

Uma enorme transfusão de sangue é definido como a substituição de um paciente do volume total de sangue em <24 h.2 anomalias que resultam incluem efeitos sobre a coagulação do estado, bioquímica sérica, equilíbrio ácido–base e a temperatura de homeostase.

coagulação

uma transfusão maciça de glóbulos vermelhos (RBC) pode levar a uma coagulopatia dilucional, uma vez que os glóbulos vermelhos reduzidos no plasma não contêm factores de coagulação nem plaquetas. Em segundo lugar, a hemorragia, como consequência de perfusão tardia ou inadequada, pode resultar em coagulação intravascular disseminada. Isso causa o consumo de plaquetas e fatores de coagulação e pode explicar a distorção numérica dos estudos de coagulação aparecendo fora da proporção ao volume de transfusão sanguínea. A substituição agressiva e expectante de fatores de coagulação com plasma fresco congelado (FFP), plaquetas e transfusões de crioprecipitado são necessárias para evitar que esta coagulopatia se torne grave o suficiente para piorar a hemorragia.2

Bioquímica

hipocalcemia

RBC em solução aditiva contêm apenas vestígios de citrato, no entanto, FFP e plaquetas contêm concentrações muito mais elevadas. O citrato liga-se ao cálcio, reduzindo assim a concentração de cálcio plasmático ionizado. Isto é normalmente prevenido por um metabolismo hepático rápido, a menos que o doente esteja hipotérmico.2 O cálcio é um importante co-factor, especialmente na coagulação, e tem um papel fundamental na mediação da contractilidade dos músculos do miocárdio, esquelético e liso. A hipocalcemia resulta em hipotensão, pressão arterial reduzida, segmentos estáticos planos e intervalos QT prolongados no ECG. Se houver evidência clínica, bioquímica ou ECG de hipocalcemia, esta deve ser tratada com injecção lenta de gluconato de cálcio a 10% (5 ml).2

hipercaliemia

a concentração de potássio no sangue aumenta durante a conservação, até 5−10 mmol u-1. Após transfusão, o mecanismo de bombeamento da membrana RBC Na+–K+ ATPase é restabelecido e a recaptação celular de potássio ocorre rapidamente. A hipercaliemia raramente ocorre durante transfusões maciças, a menos que o doente também esteja hipotérmico e acidótico.2

anomalias ácidas

cada unidade de RCM contém 1-2 mmol de ácido. Isto é gerado a partir do ácido cítrico do anticoagulante e do ácido láctico produzido durante o armazenamento; o metabolismo deste ácido é geralmente muito rápido. O citrato sofre metabolismo hepático para bicarbonato e durante uma transfusão maciça pode ocorrer uma alcalose metabólica. O estado ácido–base de um paciente também é dependente da perfusão tecidular, e a acidose muitas vezes melhora após a ressuscitação fluida adequada.2

hipotermia

as Hemostases são armazenadas a 4°C. uma transfusão rápida a esta temperatura irá baixar rapidamente a temperatura central do receptor e diminuir ainda mais a hemostase. A hipotermia reduz o metabolismo do citrato e do lactato e aumenta a probabilidade de hipocalcemia, acidose metabólica e arritmias cardíacas. Uma diminuição na temperatura do núcleo muda a curva de dissociação de oxi-hemoglobina para a esquerda, reduzindo o fornecimento de oxigênio do tecido em um momento em que ele deve ser otimizado. Esta redução na temperatura pode ser minimizada pelo aquecimento de todos os fluidos I. V. e pelo uso de cobertores de convecção forçada de ar para reduzir a perda de calor radiante.2

lesão pulmonar aguda relacionada com transfusão

TRALI é a causa mais comum de morbilidade major e morte após transfusão. Apresenta-se como síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) durante ou dentro de 6 horas após transfusão.3

características clínicas

hipoxemia, dispneia, cianose, febre, taquicardia e hipotensão resultam de edema pulmonar não cardiogénico. A aparência radiográfica é de infiltração pulmonar bilateral, característica do edema pulmonar. É importante diferenciar TRALI de outras causas de SDRA, tais como sobrecarga circulatória ou doença cardíaca valvular. A monitorização invasiva em TRALI demonstra pressões intracardíacas normais.3

patogénese

dois mecanismos diferentes para a patogénese do TRALI foram identificados: imunes (mediadas por anticorpos) e não imunes. Imunes TRALI resulta da presença de anticorpos leucocitários no plasma do sangue dador, dirigidos contra antigénios leucocitários humanos (HLA) e aloantigenos humanos (HNA) no receptor. Os anticorpos presentes no receptor raramente causam TRALI. Em até 40% dos doentes, os anticorpos leucocitários não podem ser detectados nem no dador nem no receptor. Nestes casos, é possível que os produtos lipídicos reactivos libertados das membranas das células sanguíneas do dador actuem como gatilho. Isto é conhecido como TRALI não-imune.3

a célula alvo em ambas as formas de TRALI é o granulócito neutrofílico. Ao ativar o seu ciclo de fase aguda, estas células migram para os pulmões, onde ficam presas dentro da microvasculatura pulmonar. Radicais livres de oxigênio e outras enzimas proteolíticas são então liberados que destroem as células endoteliais dos capilares pulmonares. A síndrome de fuga capilar pulmonar desenvolve-se com a exsudação de fluido e proteína nos alvéolos, resultando em edema pulmonar. A maioria das reacções são graves e muitas vezes potencialmente fatais.; 70% requerem ventilação mecânica e 6-9% são fatais. Um diagnóstico definitivo requer detecção de anticorpos. A mortalidade em TRALI não imune é menor, e a síndrome é encontrada predominantemente em pacientes criticamente doentes.3

incidência

a incidência exacta é desconhecida. O relatório SHOT descreve 13 reacções do seguinte modo: 6 a FFP, 4 a plaquetas, 2 a células embaladas e 1 a sangue total. Pensa-se que a preponderância das reacções com FFP e plaquetas resulta do seu “componente plasmático elevado”, em comparação com as células embaladas e o crioprecipitato, que têm um “componente plasmático baixo”. Existe uma diferença de plasma de 10 vezes entre os dois tipos de transfusão; 300 ml em comparação com 30 ml.As medidas tomadas para reduzir o risco de TRALI incluem a obtenção de plasma para plasma FFP e suspensão plaquetária apenas de dadores masculinos; os anticorpos HLA são mais comuns em mulheres multipares como resultado da passagem transplacentária durante a gravidez. A incidência de TRALI imunológico também foi significativamente reduzida pela leucodepleção do sangue transfundido (página web do autor).As complicações mais graves da transfusão sanguínea resultam de interacções entre anticorpos no plasma do receptor e antigénios de superfície nas células RBC do dador. Embora mais de 250 antigénios do grupo RBC tenham sido descritos, eles diferem no seu potencial para causar imunização. Os grupos ABO e Rhesus D são responsáveis pela maioria das reacções de significado clínico.Os anticorpos do grupo sanguíneo são de origem natural ou imunitária. Anticorpos de ocorrência natural estão presentes no plasma de indivíduos que não possuem os antigénios correspondentes. Os mais importantes são anti-A e anti-B, e eles são geralmente da classe IgM. Anticorpos imunes desenvolvem-se após a exposição de um sujeito a RBC expressando antigénios que lhes falta. Isto resulta de transfusões sanguíneas anteriores ou de passagem transplacentária durante a gravidez. Eles são comumente IgG na origem.4

as reacções de transfusão hemolítica podem ser imediatas ou retardadas.

reacções imediatas

incompatibilidade entre antigénios RBC dadores e anticorpos plasmáticos receptores produz um complexo antigénio–anticorpo que causa fixação do complemento, hemólise intravascular e, em última análise, destruição do sangue transfundido. A gravidade da reacção depende do título em anticorpos do receptor. Reacções graves são, na maioria das vezes, o resultado de incompatibilidade ABO e podem ser precipitadas por volumes transfusionados de apenas alguns mililitros.4,5

os sintomas manifestam-se logo após o início da transfusão. No doente consciente, incluem dor na cabeça, peito e flanco, febre, arrepios, rubor, rigidez, náuseas e vómitos, urticária, dispneia e hipotensão. Em doentes anestesiados, estas características podem ser mascaradas e os primeiros sinais podem ser hipotensão e as características do aumento da destruição sanguínea, nomeadamente, hemoglobinúria e coagulação intravascular disseminada.4,5

estas reacções constituem emergências médicas. Consequentemente, a gestão da reacção precede a investigação da sua causa. A transfusão deve ser imediatamente interrompida e a atenção direccionada para o suporte cardíaco e respiratório e para a manutenção de perfusão renal adequada. A trombose Microvascular e a deposição de hemoglobina no túbulo renal distal podem resultar em insuficiência renal aguda. A extensão da precipitação está inversamente relacionada com o fluxo urinário. Fluidos intravenosos, vasopressores e diuréticos devem ser administrados para manter a pressão da perfusão renal e para produzir uma diurese. Caso se desenvolva insuficiência renal aguda, deve considerar-se a hemofiltração.4, 5

as reacções de transfusão hemolítica devem ser investigadas com urgência. Os produtos de transfusão administrados devem ser meticulosamente documentados e devolvidos ao laboratório juntamente com uma amostra de sangue pós-transfusão. Repetir a análise do grupo sanguíneo e testes de compatibilidade serão realizados. Em casos de verdadeira reacção de transfusão hemolítica, o teste directo de Antiglobulina (teste de Coombs) será positivo, uma vez que os glóbulos vermelhos dadores são revestidos de anticorpos receptores. A hemoglobinemia, a hemoglobinúria e um aumento nas concentrações séricas de bilirrubina não conjugada e lactato desidrogenase são úteis para confirmar o diagnóstico.4,5

reacções retardadas

as interacções dadores de anticorpos do antigénio RBC–plasma responsáveis por este subconjunto de reacções de transfusão resultam mais frequentemente de incompatibilidade com grupos sanguíneos menores como Rhesus e Kidd. No rastreio de anticorpos pré-transfusionais, estes doentes apresentam frequentemente resultados negativos porque os seus títulos de anticorpos são demasiado baixos para serem detectados. No entanto, após uma maior exposição ao antigénio, a sua produção de anticorpos aumenta consideravelmente, o que é conhecido como uma resposta anamnéstica. As interacções anticorpos-antigénios desta natureza não activam o sistema complementar, pelo que ocorre hemólise extravascular e não intravascular. As hemácias ficam revestidas com IgG e são removidas pelo sistema reticuloendotelial.4,5

a presença de uma baixa concentração de anticorpos significa que a destruição dos glóbulos vermelhos é retardada. As células transfundidas são destruídas após um período variável compreendido entre 7 e 21 dias. Os indicadores de uma reacção de transfusão hemolítica retardada são uma redução inesperada do hematócrito após transfusão, icterícia (hiperbilirrubinemia não conjugada) e um teste de Antiglobulina directo positivo.5

as reacções de transfusão retardada são difíceis de prevenir, uma vez que títulos muito baixos de anticorpos no plasma do receptor não são facilmente detectados. A produção subsequente de anticorpos pode complicar transfusões posteriores.

reacções febris não hemolíticas

estas reacções são muito frequentes e normalmente não põem em risco a vida. As reacções resultam da reacção dos antigénios leucócitos dadores aos anticorpos presentes no plasma do receptor. Estes anticorpos reagem com os leucócitos formando um complexo leucocitário antigénio–anticorpo que se liga ao complemento e resulta na libertação endógena de pirogénios—IL-1, IL-6 e TNFa. Podem também ocorrer reacções febris não hemolíticas após transfusões de plaquetas e não são causadas por anticorpos, mas por citocinas derivadas de leucócitos contaminantes que se acumularam no saco durante o armazenamento.4 desde a introdução da leucodepleção universal em 1999, observou-se uma redução notável nas reacções febris tanto às hemácias como às plaquetas.Os sintomas de reacções febris não hemolíticas incluem febre, arrepios, cefaleias, mialgia e mal-estar geral. Raramente, podem progredir para hipotensão, vómitos e dificuldade respiratória. O início é durante, ou várias horas depois, transfusão e a gravidade da reação depende da carga leucocitária e da taxa de transfusão. A febre é uma característica tanto das reacções febris não hemolíticas como das reacções de transfusão hemolítica. Pode ser estabelecida uma distinção entre estes dois diagnósticos através da realização de um teste directo de Antiglobulina. Isto será negativo com reacções febris, uma vez que não haverá ligação do anticorpo plasmático às hemácias do dador.4,5

existe controvérsia na literatura actual sobre se a transfusão deve ser interrompida; no entanto, existe consenso de que a taxa de transfusão deve ser reduzida. Devem ser administrados anti-piréticos como o acetaminofeno.

as reacções alérgicas

as reacções alérgicas são frequentes e geralmente ligeiras. A maioria é devido à presença de proteínas estranhas no plasma doador e são mediados pela IgE. Prurido e urticária, com ou sem febre, são as características mais comuns. A transfusão deve ser interrompida e administrada anti-histamina. Se os sintomas desaparecerem em menos de 30 minutos e não houver instabilidade cardiovascular, a transfusão pode ser reiniciada. Se os sintomas reaparecerem, deve abandonar-se a administração dessa unidade de sangue em particular.5

reacções anafilácticas são raras após transfusões. Ocorrem mais frequentemente em doentes em que uma deficiência hereditária de IgA e anticorpos anti-IgA pré-existentes predispõem a uma interacção anticorpo–antigénio e anafilaxia subsequente. Esta reacção ocorre imediatamente após o início da transfusão e não está relacionada com a dose. As características clínicas incluem urticária, dispneia, broncospasmo, edema laríngeo e colapso cardiovascular. O tratamento é o mesmo que para anafilaxia de outras causas, com i. v. ressuscitação de fluidos, administração de epinefrina para restabelecer o tónus vasomotor e broncospasmo reverso, anti-histamínicos, corticosteróides e suporte respiratório. Se forem necessárias transfusões subsequentes nestes doentes, devem utilizar-se mecanismos de argolas lavadas (plasma residual e, consequentemente, IgA removidos).5

infecções relacionadas com transfusões

bacteriana

a contaminação bacteriana dos componentes sanguíneos é uma complicação pouco frequente da transfusão. No entanto, se ocorrer, o potencial para septicemia fulminante no receptor está associado com elevada mortalidade. Pode resultar de contaminação durante a venopunctura ou se um dador assintomático for bacterémico na altura da dádiva. Os sintomas ocorrem durante ou pouco depois da transfusão da unidade contaminada e incluem febre elevada, rigidez, eritema e colapso cardiovascular.6

os glóbulos vermelhos são armazenados a 4°C. Isto torna mais provável a contaminação com bactérias Gram-negativas, tais como as espécies de Yersinia enterocolitica e Pseudomonas, à medida que proliferam rapidamente a esta temperatura. Bactérias Gram-positivas, tais como Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e espécies de Bacillus proliferam mais rapidamente à temperatura ambiente, pelo que são mais comumente vistas como contaminantes plaquetários. Não existem actualmente testes de rastreio disponíveis para detecção de contaminação bacteriana; por conseguinte, a inspecção visual do saco antes da transfusão é importante. Os sacos contaminados podem parecer de cor anormalmente escura ou conter bolhas de gás. O diagnóstico repousa na cultura do mesmo organismo, tanto do paciente quanto do componente sanguíneo implicado.6

Viral

a incidência de infecção viral relacionada com transfusões diminuiu consideravelmente desde meados dos anos 80, quando foram implementados questionários pré-doação para identificar grupos com comportamento de alto risco. Houve também melhorias nos testes pré-transfusão de sangue doado. Actualmente, o sangue do Dador é analisado para a hepatite B, Hepatite C, VIH 1 e 2, vírus linfotrófico das células T humanas, sífilis e citomegalovírus. No entanto, a transmissão da doença pode ocorrer no “período da janela”, ou seja, no período após a infecção em que o dador é infeccioso, mas os testes de rastreio são negativos.O quadro 2 mostra o risco actual de infecção relacionada com transfusões a partir de uma unidade de sangue rastreado no Reino Unido.

o Prion

Variante de doença de Creutzfeldt-Jakob (vCJD) é um ser humano prião doença causada pela infecção com a encefalopatia espongiforme bovina (BSE) do agente. Existe um risco teórico de que vCJD possa ser transmitida através de transfusão de sangue. Por conseguinte, o Serviço Nacional de sangue tomou medidas de precaução. Estes incluem a leucodepleção do sangue, a obtenção de plasma para fraccionamento de países que não o Reino Unido e a exclusão de dadores que receberam transfusões antes de 1980. Actualmente, não existe tratamento nem teste para vCJD.4

doença associada à transfusão enxerto-vs-hospedeiro

doença associada à transfusão enxerto-vs-hospedeiro (GvHD) é uma complicação muito rara da transfusão sanguínea; não existem casos identificáveis no relatório de tiro mais recente. Esta redução da incidência resultou da implementação da leucodepleção universal. O GvHD pode complicar os transplantes alogénicos de medula óssea, mas naqueles que estão imunocomprometidos, pode ocorrer após simples transfusão sanguínea. Noventa por cento dos casos são fatais. As células imunitárias derivadas do dador, particularmente os linfócitos T, geram uma resposta imunitária contra o tecido hospedeiro. As características clínicas incluem uma erupção cutânea maculopapular (que afecta tipicamente a face, palmas das mãos e plantas), dor abdominal, diarreia e testes anormais da função hepática. A destruição das células estaminais da medula óssea por linfócitos T dadores provoca uma pancitopenia. A prevenção é feita por irradiação de produtos sanguíneos que inactivam quaisquer linfócitos dadores.4,5

imunomodulação

o potencial para modular o sistema imunológico dos receptores de transfusão continua a ser uma área excitante mas controversa da medicina de transfusão. A sobrevivência prolongada de alografts renais em doentes que receberam transfusões sanguíneas antes do transplante é evidência para este efeito. A supressão imunitária relacionada com a transfusão manifesta-se como um risco aumentado de infecções pós-operatórias, aumento da recorrência tumoral após ressecção cirúrgica, ativação da infecção viral latente, melhoria da doença inflamatória imunológica e prevenção de aborto recorrente. Pensa-se que estes efeitos são iniciados por leucócitos dadores e estão relacionados com os antigénios HLA das classes I e II que eles expressam. É possível que a etiologia da imunomodulação seja multifactorial, uma vez que os estudos laboratoriais revelaram uma redução da actividade das células assassinas naturais, da produção IL-2, das razões CD4/CD8 e da função macrófaga.7