Complicações e prognóstico

importantes lições clínicas sobre os efeitos e prognóstico do SE convulsivo emergiram dos estudos:

• alguns danos parecem resultar da própria actividade neural epiléptica, embora factores sistémicos como hipotensão, hipoxia e acidose possam aumentar as complicações neurológicas.
• quanto mais longa a duração da SE, mais refractária ela se torna e mais danos neuronais ocorrem.Dados clínicos e experimentais sugerem que 30 minutos de SE convulsivo é uma duração crítica na função neurológica e provavelmente no prognóstico. Este número é muito menos certo para outras formas de SE, particularmente formas não-convulsivas.

complicações

o SE convulsivo pode causar inúmeras complicações.Tabela: as complicações das alterações se cardíacas e autônomas, que podem ser graves, incluem hipertensão, taquicardia, arritmias, diaforese, hipertermia e vômitos. Arritmias cardíacas podem ser precipitadas por acidose láctica e catecolaminas elevadas. A hipertermia pode resultar de contracções musculares convulsivas excessivas, bem como de efeitos hipotálâmicos. O electrocardiograma (ECG) pode apresentar anomalias na condução ou padrões isquémicos. Disfunção autónoma e arritmias cardíacas podem explicar grande parte da mortalidade da SE e alguma outra morte súbita inexplicável em doentes epilépticos.

o fluxo sanguíneo Cerebral e o metabolismo estão elevados no início do SE, mas diminuem eventualmente, e o metabolismo excessivo de neurônios liberados pode superar o fornecimento de oxigênio e glicose. À medida que as convulsões continuam, a auto-regulação pode quebrar e contribuir para o edema cerebral, particularmente em crianças. As alterações fisiológicas compensatórias no início da SE parecem quebrar após cerca de 30 minutos, com hipotensão subsequente, hipoxemia, hipoglicemia, e aumento da acidose e hipercaliemia. A hipotensão e bradicardia podem agravar-se ainda mais com anticonvulsivantes e outros medicamentos. A hipotensão ou depleção do volume podem complicar distúrbios médicos e metabólicos ou conduzir a estase venosa e mesmo a trombose venosa cerebral.Os receptores GABA inibitórios perdem-se progressivamente, o que pode ajudar a determinar o período crítico em que a SE se torna mais refractária ao tratamento e mais perigosa fisiologicamente.

se prompts cortisol and prolactin release, although prolactin may become exhausted and return to normal levels in prolonged SE.

pode ocorrer leucocitose e pleocitose do fluido espinal, mas estes problemas não devem ser atribuídos à própria SE até que a infecção ou alguma outra causa de inflamação tenha sido excluída.Pneumonia por aspiração é comum se a protecção das vias aéreas não estiver assegurada. A insuficiência respiratória é provavelmente mais frequentemente devido a medicamentos do que a si própria. Pode também ocorrer edema pulmonar.Pode ocorrer rabdomiólise após crises convulsivas repetidas. Juntamente com hipotensão, pode resultar em insuficiência renal.

padrões de EEG

os doentes podem apresentar uma sequência ordenada de alterações do electroencefalograma (EEG) na SE:Convulsões clínicas diminuem à medida que o EEG progride através destas fases. Os doentes em fases posteriores do EEG têm convulsões particularmente refractárias aos anticonvulsivantes habituais e têm um prognóstico agravado.Descargas persistentes de EEG geralmente são um sinal de SE contínua e prejudicial, então um EEG é necessário quando as convulsões de um paciente terminam e o paciente não despertou. O EEG pode mostrar se os doentes em coma estão em estado pós-retal ou ainda têm convulsões. Mesmo sem fenómenos motores, as provas de EEG justificam um tratamento agressivo.

achados de Estudos em animais

evidência animal experimental abundante indica que o SE convulsivo (induzido pela estimulação elétrica, ácido caínico, lítio e pilocarpina) leva a danos neuronais devido diretamente à atividade epiléptica neuronal. A actividade celular da SE liberta aminoácidos excitatórios, que são neurotóxicos em quantidades excessivas. Os danos hipocampos e uma subsequente convulsão recorrente estão entre as consequências. No entanto, factores sistémicos, especialmente hipotensão, insuficiência respiratória e hipoxia, agravam o prognóstico e contribuem para danos cerebrais.

a estimulação eléctrica repetitiva produz SE após cerca de 30 minutos-ao mesmo tempo em que a homeostase humana parece deteriorar-se durante o SE convulsivo. Assim, tanto os dados clínicos como os experimentais implicam 30 minutos como um tempo crítico antes do qual o estado convulsivo deve ser interrompido caso se pretenda evitar danos. Dados experimentais utilizando a se induzida pela estimulação eléctrica também sugerem que o fenobarbital é muito mais eficaz do que a fenitoína na quebra desta SE. Estes efeitos são mais difíceis de substanciar em humanos, mas a perda de células piramidais no hipocampo foi identificada após SE em humanos.

prognóstico

tornou-se cada vez mais claro que SE em pacientes com epilepsia anterior e SE em aqueles com um novo diagnóstico são condições quase diferentes. Os doentes que tiveram epilepsia prévia ou cujo SE foi precipitado pela retirada de um anticonvulsivante ou de outro medicamento fazem muito melhor. A razão pode ser detecção e diagnóstico mais cedo, tratamento parcial de anticonvulsivantes anteriores, ou a ausência de insultos graves agudos que agravam o prognóstico em outros pacientes.

as crianças também se saem muito melhor do que os adultos, talvez porque os doentes mais velhos têm frequentemente doenças subjacentes com uma maior morbilidade e mortalidade associadas.

a doença subjacente é o Fator de prognóstico mais importante no SE convulsivo generalizado. A mortalidade diminuiu nas últimas décadas e deve ser inferior a 2% da própria SE com um tratamento razoável. Mortalidade devido à condição que causa o SE convulsivo pode ser substancialmente maior, muitas vezes cerca de 30%. As condições subjacentes que prevêem um resultado pior incluem::

• anóxia
• curso
• toxicidade das drogas (se associada a anóxia)
• avançada idade
• infecção do SNC
• grave metabólica derangements

A presença de mais de uma complicação médica, especialmente arritmias cardíacas, hipotensão, renal ou insuficiência hepática e hipertensão intracraniana, também prevê um resultado piorou.Os estudos revelaram outros factores que influenciam os resultados:

• a gravidade prognóstica de tumores e lesão na cabeça varia com a série.
• se devido ao abuso de álcool ou à abstinência de drogas tem um melhor resultado.
• se com uma duração superior a 1 hora está associado a 10 vezes a mortalidade de episódios mais breves.Complicações sistémicas ,tais como hipotensão, agravamento dos resultados.
• o tratamento eficaz retardado agrava o resultado. Os doentes com SE” refractário”, que não respondem ao tratamento inicial com um ou dois anticonvulsivantes, apresentam um prognóstico pior.

SE pode causar perturbações intelectuais subsequentes, mas estudos que sugerem que este é o caso têm sido geralmente retrospectivos e geralmente incluíram apenas indivíduos que tiveram SE prolongado, que tiveram anteriormente uma deficiência neurológica e intelectual substancial, e que estavam a tomar vários anticonvulsivantes. SE pode piorar a epilepsia crónica.

adaptado de: Drislane FW. Estado epiléptico. In: Schachter SC, Schomer DL, eds. A avaliação abrangente e o tratamento da epilepsia. San Diego, CA: Academic Press; 1997. P. 149-172.
com autorização de Elsevier (www.elsevier.com)