Complicações Médicas Após o Avc

complicações Médicas são consideradas um importante problema após o acidente vascular cerebral aguda e apresentam potenciais barreiras para a recuperação ideal. Vários estudos anteriores têm sugerido que as complicações não só são comuns, com estimativas de frequência variando de 40% a 96% dos pacientes,123456, mas também estão relacionadas com o desfecho ruim.6 muitas das complicações descritas são potencialmente evitáveis ou tratáveis Se reconhecidas.

embora muitos estudos tenham relatado frequências de complicações pós-choque, todos eles foram sujeitos a importantes limitações metodológicas. A maioria tem sido séries retrospectivas, e até à data, nenhuma cumpriu os critérios básicos para um estudo de coorte confiável.7 em particular, não estudaram uma amostra representativa definida (coorte inicial) de doentes reunidos no início do curso da sua doença, com acompanhamento regular e completo utilizando critérios de resultados objectivos pré-especificados. Estudos anteriores incorporaram um caso retrospectivo-determinação12345 ou uma análise prospectiva de pacientes selecionados para um estudo de intervenção aguda.Realizamos um estudo multicêntrico prospectivo de recuperação entre pacientes hospitalizados com AVC tratados em um ambiente clínico de rotina. Isto incluiu a identificação de potenciais barreiras à recuperação (complicações pós-choque), que são descritas aqui.

indivíduos e métodos

recrutámos doentes com acidente vascular cerebral admitidos durante um período de 7 meses a 3 locais hospitalares no oeste da Escócia (Glasgow Royal Infirmary, Drumchapel Hospital e Stirling Royal Infirmary). Dois dos locais hospitalares (Glasgow Royal Infirmary e Stirling Royal Infirmary) forneceram cuidados agudos para pacientes com AVC (coordenados por uma equipe de AVC móvel) em enfermarias médicas gerais com subsequente reabilitação em uma ala de reabilitação de AVC. O terceiro local (hospital Drumchapel) é uma instalação de reabilitação que aceita pacientes de uma unidade aguda de acidente vascular cerebral cerca de 1 semana após o acidente vascular cerebral.Recrutámos admissões consecutivas que cumpriam a definição clínica de acidente vascular cerebral da Organização Mundial de saúde, excepto em Glasgow Royal Infirmary, onde, devido ao maior número de doentes, as admissões agudas de acidente vascular cerebral foram recrutadas em dias alternados de admissão. Havia uma filosofia de reabilitação de cuidados em todos os 3 locais, com o objetivo de otimizar a função do paciente; os cuidados foram prestados durante várias semanas, se necessário, até a alta para casa ou colocação adequada em cuidados institucionais, e os pacientes não foram transferidos para outros ambientes de reabilitação. A duração média da estadia foi cerca de 5 semanas.Os doentes foram recrutados no período de 7 dias após o início do acidente vascular cerebral e o seu progresso foi revisto semanalmente até à alta hospitalar. A avaliação inicial incluiu detalhes demográficos, AVC e dependência funcional (Índice Barthel e medida de independência funcional 8 ). Avaliações semanais do estado funcional e a ocorrência de complicações pré-especificadas foram realizadas por 3 enfermeiros de pesquisa (1 por local) em conjunto com o pessoal clínico local. Os enfermeiros de pesquisa realizaram reuniões regulares para garantir a comparabilidade da coleta de dados, Métodos de Avaliação e definições de complicações. Após a alta do hospital, 1 dos enfermeiros de pesquisa seguiu todos os pacientes em cerca de 6, 18 e 30 meses após o AVC. Estas avaliações foram realizadas no local mais conveniente (por exemplo, Casa, Lar ou hospital diurno) e incluiu um questionário sobre complicações de acidentes vasculares cerebrais.

definição de complicações

porque o nosso principal interesse foi a frequência de todas as complicações num grupo de doentes com acidente vascular cerebral, não distinguimos entre as associadas à sobrevivência ou morte. Para acompanhamento hospitalar, usamos definições clínicas simples de complicações (Tabela 1) que foram modificadas das De Davenport et al.1 o acompanhamento comunitário exigiu a modificação adicional das perguntas que poderiam ser feitas a pacientes e/ou cuidadores (Tabela 1).

resultados

um total de 311 doentes com acidente vascular cerebral consecutivos foram admitidos nos 3 locais hospitalares: Glasgow Royal Infirmary, 129 doentes; Drumchapel Hospital, 111 doentes; e Stirling Royal Infirmary, 71 doentes. O atraso mediano entre o início dos sintomas e o recrutamento para o estudo foi de 4 dias (intervalo interquartil de 2 a 7 dias), com um seguimento mediano de 7 semanas. De um total possível de 2383 avaliações semanais no hospital, 2280 (96%) foram concluídas, o que representa cerca de 15 960 dias hospitalares de observação. Das possíveis 554 visitas comunitárias de acompanhamento de sobreviventes, um total de 546 (99%) foram concluídas, dos quais 478 (88%) foram por entrevista e 68 (12%) por telefone.

Paciente Coorte

311 pacientes tinham uma média de idade de 76 anos (intervalo interquartil de 70 a 82 anos); 161 (52%) eram do sexo masculino, 229 (74%) eram independentes (Rankin modificada pontuação de 0 a 2) antes de o acidente vascular cerebral, e 248 (80%) foram submetidos a um início de tomografia computadorizada; destes, 220 (89%) apresentaram enfarte ou nenhuma lesão visível, e 28 (11%) apresentaram hemorragia intracerebral primária. Os subtipos de acidente vascular cerebral clínico foram os seguintes: acidente vascular cerebral total anterior, 108 (35%); acidente vascular cerebral parcial anterior, 105 (34%); acidente vascular cerebral lacunar, 56 (18%); acidente vascular cerebral posterior, 9 (3%); e hemorragia ou não classificável, 32 (10%). Um total de 60 pacientes (19%) morreram no hospital, 91 (29%) pelo acompanhamento de 6 meses, 130 (42%) por 18 meses, e 156 (50%) por 30 meses. Por conseguinte, parece que recrutámos uma coorte de doentes relativamente idosos e deficientes, excluindo aqueles que recuperaram rapidamente nos primeiros dias.Um total de 265 doentes (85%) apresentaram pelo menos 1 complicação pré-especificada durante a sua estadia no hospital. Os resultados para sites individuais variaram de 76% a 91%. Sete (2%) dos pacientes tiveram uma readmissão hospitalar precoce, e suas complicações de readmissão estão incluídas nos dados hospitalares. As principais complicações são descritas na Tabela 2 (juntamente com os resultados resumidos de estudos retrospectivos anteriores e estudos prospectivos selectivos de doentes com acidente vascular cerebral agudo). É evidente que as frequências de muitas das complicações identificadas no presente estudo são comparáveis às dos relatórios anteriores. Em particular, os AVC recorrentes, as crises epilépticas, as infecções, as feridas da pressão, as quedas, o tromboembolismo e as taxas totais de complicações são todos comparáveis aos estudos anteriores. No entanto, no presente estudo, parece que registamos níveis mais elevados de dor e sintomas psicológicos do que anteriormente relatados. A tabela 2 ilustra que a gama de frequências em cada local foi muito semelhante, com a possível exceção de acidente vascular cerebral recorrente, quedas, ansiedade e complicações diversas. Não é claro se essas pequenas variações são devidas a diferenças na mistura de casos de pacientes ou diferenças sutis na definição de complicações.

os dados descritos na Tabela 2 são expressos em termos de taxas de incidência hospitalar, ou seja, o número de doentes que apresentaram complicações hospitalares. Nestas estimativas, uma complicação particular só podia ser registada uma vez por doente. Esta análise pode deturpar o peso de uma complicação, pois pode não levar em conta a duração da observação (Tempo no hospital) e pode subestimar o peso de complicações crônicas que persistem por um longo período. Portanto, recalculamos complicações em termos do número total de observações semanais nas quais uma complicação foi registrada (prevalência do ponto semanal). Como esperado, estas estimativas da prevalência pontual (Tabela 3) foram geralmente menores que os resultados da incidência Hospitalar, mas a frequência relativa de complicações permaneceu muito semelhante.As complicações relatadas por pacientes e / ou cuidadores em vários momentos do Censo durante o acompanhamento são descritas na Tabela 4. As taxas de complicações hospitalares são mostradas para comparação, embora tenham sido utilizados métodos ligeiramente diferentes. Os doentes referiram uma elevada frequência de infecções, quedas, dor e sintomas de depressão e ansiedade (embora um número menor de doentes estivesse a tomar antidepressivos). Doenças diversas, “apagões” inexplicáveis e “voltas engraçadas”, e readmissão no hospital também eram comuns.Ao examinar a relação entre gravidade e complicações do acidente vascular cerebral, focamos a nossa análise nos dados da Royal Infirmary de Glasgow, que incorporou uma série de pacientes com acidente vascular cerebral não selecionados, seguida por um único observador durante as fases aguda e de reabilitação da sua doença. Estes resultados estão resumidos na Tabela 5, que mostra a proporção de pacientes que experimentam complicações subdivididas por seu nível inicial de dependência; a dependência foi classificada pela pontuação FIM na primeira avaliação (mediana 3 dias, intervalo interquartil 1 a 4 dias após o acidente vascular cerebral). Estes resultados foram divididos em 3 categorias: (1) FIM ligeiro—inicial >100 pontos (n=14); (2) FIM moderado—inicial 50 a 100 (n=42); e (3) FIM grave—inicial <50 (n=74). Houve tendências para pacientes mais dependentes terem um maior risco de infecções, quedas, feridas de pressão, dor, ansiedade e depressão. No entanto, num teste χ2 para a tendência, foram observados resultados estatisticamente significativos apenas para infecções (P<0, 05), feridas sob pressão (P<0.01), e ansiedade (P<0, 05).

Timing of Complications After Stroke

We wished to avert the delay between the index stroke and onset of individual complications. Isto foi analisado como o número cumulativo de pacientes que experimentaram uma complicação em períodos sucessivos após o acidente vascular cerebral (figura). Ficou claro que a maioria das complicações desenvolveu-se nas primeiras 6 semanas após o acidente vascular cerebral, com um início precoce sendo visto particularmente para feridas de pressão, dor e infecções. As quedas e a depressão pareciam desenvolver-se mais gradualmente, o que poderia reflectir o progresso na reabilitação (quedas) ou uma relutância em fazer um diagnóstico precoce da depressão.

Discussão

o melhor de nosso conhecimento, este é o primeiro estudo de complicações pós-avc que foi usado um desenho prospectivo para observar relativamente não selecionado grupo de pacientes ao longo de um período prolongado de tempo, com pré-especificadas critérios clínicos de complicações. Procurámos maximizar a fiabilidade do estudo, tendo uma coorte inicial claramente definida, definições pré-especificadas de complicações e um acompanhamento regular padronizado de todos os pacientes.7 Embora o nosso acompanhamento inicial tenha sido realizado por 3 observadores, procurámos assegurar a comparabilidade do registo de dados através de definições padronizadas de complicações e reuniões regulares para garantir a comparabilidade do registo de dados. Porque a maioria dos pacientes permaneceu no hospital até que eles eram independentes o suficiente para voltar para casa ou julgada incapaz de se beneficiar de mais reabilitação, acreditamos ter alcançado bons prevalência de complicações durante o principal período de recuperação após acidente vascular cerebral. Qualquer preconceito nas nossas estimativas de complicação hospitalar será subestimar a frequência das complicações. As estimativas de complicações posteriores dependeram da informação de pacientes e cuidadores, que podem ter subestimado ou superestimado as taxas de complicações.

as limitações do nosso estudo incluem o foco em complicações sintomáticas; a natureza bastante simples e pragmática de algumas definições de complicações; e a diferente combinação de casos nos 3 locais hospitalares. Nós usamos definições clínicas simples porque acreditamos que esta seria a representação mais prática e precisa dos sintomas clínicos experimentados pelos pacientes com AVC. Embora a combinação de casos de pacientes possa ter variado entre hospitais, estávamos interessados em incluir esta combinação, porque é representativa da Gama de serviços de reabilitação e aguda disponíveis no Reino Unido. Nossas definições de complicações foram bastante inclusivas (por exemplo, dor de pressão definida como qualquer lesão suspeita da pele), o que pode ter resultado em nossa alta prevalência de algumas complicações. No entanto, consideramos que estes dados são úteis como indicador de todas as potenciais complicações sintomáticas.

as nossas descobertas parecem confirmar estudos anteriores 123456101112131415161718192021222324252627 que mostraram que existem relativamente baixas frequências das complicações sintomáticas de acidente vascular cerebral recorrente, convulsões pós-choque, trombose venosa profunda clínica e embolia pulmonar clínica. Também confirmamos as frequências relativamente elevadas de infecção do tracto urinário, infecção torácica e outros tipos de doença pirexia. No entanto, muitas das complicações que são mais difíceis de especificar, tais como dor, depressão, ansiedade e confusão, parecem ter sido relativamente frequentes em nosso estudo e mais comuns do que em séries anteriores. Isto poderia refletir a natureza prospectiva da nossa coleta de dados, na qual os enfermeiros de pesquisa procuraram identificar todas as barreiras potenciais para a recuperação do paciente. A discrepância Pode também dever-se às diferentes definições (e bastante subjectivas) utilizadas em comparação com estudos anteriores. Este é particularmente o caso com sintomas de depressão ou ansiedade, que eram comuns (34% a 54% de prevalência) quando baseado em uma questão de rastreio, mas muito menos comum se baseado em prescrição de drogas. Uma explicação alternativa é que a depressão e a ansiedade foram anteriormente subestimadas, e é interessante notar que um estudo recente usando acompanhamento psiquiatra 27 relatou uma prevalência de depressão de 53% aos 3 meses e 42% aos 12 meses.Autores anteriores (6) notaram a forte associação entre complicações pós-choque e resultados pobres e sugeriram que complicações podem agir como barreiras à recuperação. Isto levanta a possibilidade de que uma atenção rigorosa aos detalhes na prevenção e tratamento precoce de complicações poderia melhorar o resultado do acidente vascular cerebral. Com efeito, os dados dos ensaios aleatórios28 da unidade de cuidados AVC indicam que as causas de morte mais susceptíveis de serem prevenidas pelos cuidados da unidade de cuidados AVC são as classificadas 29 como complicações de imobilidade (em particular, tromboembolismo e infecção). Num seguimento mais prolongado, é evidente que este grupo de doentes apresenta morbilidade significativa e risco de readmissão no hospital. Intervenções para detectar e tratar as complicações mais comuns parecem dignas de mais estudo.

notas