Compression Screw

Volar Approach

Percutaneous scaphoid fixation using a cannulated headless compression screw can be performed under general or regional anesthesia. É inteiramente viável realizar a operação com o braço afetado abduzido em uma mesa de mão; nós achamos mais fácil usar uma modificação da técnica original descrita por Wozasek e Moser.2,6

para a técnica volar o paciente é colocado em supino em uma mesa de operação, o antebraço e a mão são preparados de forma padrão e o resto do membro superior e do corpo coberto com uma extremidade drape(Fig. 16.1 A E B). Infiltro-me rotineiramente no ponto de entrada proposto do fio-guia com 2 ml de 2% de lignocaína com 1:200,000 adrenalina. O uso de um torniquete é opcional.

a mão é suspensa apenas pelo polegar numa única armadilha chinesa sem contração. Este arranjo estende o escafóide e ulnar desvia o pulso para melhorar o acesso ao Polo distal do escafóide. O importante é que permite a rotação livre da mão durante toda a operação, e o escafóide permanece no centro do campo de Raio-X e facilita a artroscopia se for considerado necessário para confirmar a qualidade da redução2 (Fig. 16.2).

o intensificador de imagem C-braço é virado para uma posição horizontal e posicionado de modo a que o pulso esteja no eixo central. Com o intensificador de imagem nesta posição, é então possível visualizar o escafóide continuamente em torno do eixo da coluna radial. Na maioria dos casos, não são necessárias medidas adicionais para reduzir a fractura. No entanto, se se sentir que a posição da fractura é inaceitável, então os fios K podem ser inseridos e utilizados como joysticks para manipular os fragmentos em posição (ver a secção “pontas de redução” abaixo). A qualidade da redução pode então ser verificada radiograficamente e, se necessário, artroscopicamente sem perturbar a configuração geral. Tal como acontece com qualquer fractura fechada, o tempo de fixação gasto na fixação e Garantia da qualidade da redução é tempo bem gasto.Tendo atingido uma redução aceitável o primeiro, provavelmente o passo mais importante é estabelecer o ponto de entrada do fio-guia e, por conseguinte, em última análise, a posição do parafuso. O desvio ulnar do pulso permite que a metade distal do escafóide deslize por baixo do estilóide radial. A tuberosidade escafóide é facilmente palpável e é a chave para o ponto de inserção.

o ponto de entrada é então localizado usando uma agulha intravenosa (IV) de 12 G introduzida no aspecto anteroradial do pulso apenas radial e distal para a tuberosidade scaphoid.2 isto serve como um trochar para o fio guia e prova ser inestimável como uma ajuda de direção de modo a estabelecer um caminho central ao longo do scaphoid.A agulha é então insinuada na articulação scaphotrapezial, inclinada para uma posição mais vertical, e a posição é verificada sob o intensificador de imagem. Ao alavancar suavemente no trapézio, esta manobra traz o polo distal do escafóide mais radial e, assim, em última análise, facilita a inserção de parafuso ao longo de um eixo mais central. É então possível filtrar o pulso simplesmente girando o antebraço no feixe de raios-X e alinhar a agulha ao longo do eixo longo do scaphoid em todos os planos. O objectivo é ter o fio guia a sair do Pólo proximal apenas radial para a junção escapolunar.

achei útil ter o meu polegar na tuberosidade escafóide e dedo indicador sobre o tubérculo do Lister e apontar o fio guia para o meu dedo indicador. Isso invariavelmente dá a direção correta. Uma vez que eu estou feliz com o ponto de entrada e a direção do fio-guia, me toque levemente a agulha no macio cartilagem articular sobre o pólo distal do scaphoid para que a ponta não escorregar durante a inserção do fio-guia. Qualquer “afinação fina” pode ser realizada neste ponto girando a cânula IV, porque o efeito do bisel pode mudar a posição do ponto de entrada final em até 2 mm (Fig. 16.3).

o fio-guia (0,045 in./1, 1 mm) pode então ser passada através da agulha e perfurada através da fractura verificando continuamente a direcção no intensificador de imagem e corrigindo conforme necessário, apontando para o aspecto radial do Pólo proximal. Isto requer uma apreciação da obliquidade do escafóide em ambos os planos anteroposterior e lateral. É extremamente importante não dobrar o fio-guia, e quaisquer ajustes na direcção devem ser feitos utilizando a agulha como guia em vez de tentar alterar a linha do fio-guia sozinho (Fig. 16.4 A E B).

o fio-guia deve ser avançado para parar apenas a curta distância da superfície articular e não deve quebrá-lo nesta fase. A posição, alinhamento e comprimento são verificados mais uma vez. Se a posição for considerada satisfatória, então uma incisão longitudinal de 0.5 cm é feito no ponto de entrada do fio e se aprofunda até o polo distal do escafóide usando uma pequena dissecção hemostática e contundente. Esta é uma zona relativamente segura, com risco mínimo para as estruturas neurovasculares adjacentes.3

o comprimento do parafuso é então determinado usando o gabarito de profundidade proprietário ou avançando um segundo fio guia do mesmo comprimento até o córtex distal do escafóide e subtraindo a diferença entre os dois. A dimensão correcta do parafuso é 2 mm mais curta do que o comprimento medido para garantir que a cabeça de parafuso é completamente enterrada sob a cartilagem e a superfície cortical. Na prática, a maioria dos parafusos em um macho adulto são 24-26 mm e 22-24 mm em fêmeas. O fio guia de posicionamento é então avançado através do Pólo proximal do scaphoid para sair no aspecto dorsal do pulso. Esta é uma medida de precaução para minimizar o risco de retirada inadvertida do fio durante o processo de remoagem e inserção de parafuso e para facilitar a remoção da porção proximal se o fio fosse quebrar. Nos casos raros em que se considera que existe uma possibilidade de instabilidade rotacional, recomenda-se a inserção de um segundo fio de derotação paralelo ao primeiro antes da perfuração e da reamagem. Tal exemplo seria encontrado na estabilização precoce de um deslocamento de fratura perilunato transscafóide, por exemplo.Após ter fixado o fio-guia ,a agulha de 12 G desliza e a broca canulada passa sobre o fio utilizando uma broca eléctrica ou um reâmero manual a 1-2 mm da superfície articular. A minha preferência é perfurar a energia para minimizar o risco de dobrar repetidamente o fio guia, reduzindo assim a possibilidade de ruptura. É útil examinar este processo para garantir uma perfuração precisa e, especialmente, para garantir que o fio-guia não foi inadvertidamente dobrado (Fig. 16.5).

o parafuso auto-perfurante é então avançado sobre o fio-guia e o fio é removido. A compressão pode então ser confirmada radiograficamente no intensificador de imagem (Fig. 16.6).

a pele é fechada utilizando um único esteristrip ou sutura, que é coberto com um penso de compressão estéril. O torniquete é liberado e o braço é elevado. Imobilização de gesso é totalmente opcional e não é usado em nossa unidade quando a fixação parece estável.