Contínua monitorização do EEG na UTI

História: o advento do digital, sistemas de EEG e monitorização do EEG na UTI

Para pacientes com inexplicável consciência transtorno admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI), exames de sangue, sangue de análise de gás, e a cabeça de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) são geralmente realizadas, mas apenas fornecer resultados no ponto do exame. O cérebro sofre mudanças contínuas e dinâmicas e, portanto, a monitorização contínua do eletroencefalograma (CEEG) é importante como um método para avaliar a consciência. A monitorização do EEG é um procedimento não invasivo realizado utilizando eléctrodos ligados à superfície do couro cabeludo. Desde 1990, a disseminação de sistemas digitais de EEG tem permitido a filtragem/refiltração de formas de onda EEG, o que permitiu que as formas de onda EEG fossem apresentadas em um formato mais facilmente legível. Além disso, o advento de displays quantitativos EEG, tais como density spectral array (DSA) e compacted spectral array (CSA), nos permitiu detectar prontamente a apreensão por cor, em vez de formas de onda, a partir de dados de longo prazo EEG. O advento subsequente de sistemas portáteis de EEG de vídeo digital permitiu uma medição fácil do EEG em qualquer lugar, incluindo as salas de emergência e as UCI(Fig. 1). A recente expansão da capacidade de disco rígido e servidores de rede também permitiu o armazenamento de dados maciços, tais como dados de longo prazo EEG e vídeos gravados simultaneamente. Estes desenvolvimentos levaram ao aumento da utilização de EEG no contexto da UCI.

Móveis de EEG sistema

O significado do CEEG na UTI definição

O significado do CEEG de medição na UTI definição inclui (1) a detecção de nonconvulsive estado de mal epiléptico (NCSE) em pacientes com inexplicável consciência transtorno ou deterioração mental, (2) avaliação de sedativos/anestésico estado, (3) a detecção precoce de atrasos de isquemia cerebral associada com hemorragia subaracnóidea, e (4) avaliação dos resultados de pacientes com postresuscitation encefalopatia ou distúrbios neurológicos graves subsequentes . Especialmente útil para pacientes com NCSE, CEEG pode detectar alterações no EEG ao longo do tempo, permitindo, assim, o início precoce do tratamento, e pode avaliar a resposta ao tratamento, se administrado, ao longo do tempo.

procedimentos CEEG no contexto da UCI-desde a selecção do doente até à fixação dos eléctrodos e monitorização

a selecção do doente é um factor importante a considerar na realização do CEEG. Realizar o procedimento em todos os pacientes com transtorno de consciência irá aumentar significativamente a carga técnica. Uma vez que o número de máquinas EEG e técnicos disponíveis é sempre limitado, é necessário selecionar os pacientes que necessitam de CEEG. O EEG portátil padrão é suficiente para distúrbios de consciência de causa conhecida (por exemplo, acidente vascular cerebral irreversível devido a hemorragia cerebral ou outras causas, distúrbios metabólicos como hipoglicemia, e intoxicação de drogas). Uma pesquisa baseada em questionários de neurologistas americanos envolvidos no CEEG mostrou que o procedimento foi mais comumente usado para pacientes com deterioração mental ou coma após recente convulsão (89%), movimento sutil dos olhos (85%), e deterioração mental ou coma sem convulsão (68%).

sistemas digitais de EEG são necessários para a monitorização do CEEG. Os sistemas EEG actuais têm funções opcionais de visualização quantitativa, tais como o EEG Integrado em amplitude (aEEG) e o DSA, que permitem a detecção de alterações a longo prazo nos sinais EEG num piscar de olhos e, portanto, são úteis para fins de rastreio (Fig. 2). Uma câmera conectada também permite a medição simultânea EEG e gravação de vídeo, bem como a detecção de ruídos EEG causados pelo movimento do corpo do paciente, aspiração ou outros fatores.

exemplo de matriz espectral de densidade (DSA). O eixo horizontal mostra o tempo, o eixo vertical mostra a frequência (Hz) do EEG, e o espectro de cores mostra a amplitude do EEG. Muda de azul para vermelho quando a amplitude do EEG aumenta. As alterações de cor estão associadas a convulsões ou a alguns artefactos

para a medição a longo prazo do EEG, eletrodos aplicados com colódio são geralmente usados, em vez de eletrodos do tipo prato. Eletrodos aplicados pela colodion são preferidos no ambiente da UCI por causa de possível deslocamento de eletrodos durante o reposicionamento corporal, treinamento de reabilitação, ou outras intervenções realizadas por enfermeiros, ou devido à transpiração do paciente. Ao fixar eletrodos, a superfície do couro cabeludo é limpa bem com algodão embebido em álcool e os eletrodos são colocados na superfície, que são então cobertos por um pedaço de gaze de 2 × 2 cm e fixados com colódio. Depois que o colódio seca, cola adesiva para eletrodos é aplicada. Um total de 21 eletrodos, incluindo 18 eletrodos direita e esquerda (9 Cada), incluindo eletrodos de orelha e 3 eletrodos de linha média, são usados de acordo com o sistema internacional 10-20. No entanto, a fixação de eléctrodos de acordo com o sistema 10-20 pode não ser viável num ambiente de emergência ocupado. Nesse caso, podem ser utilizados menos eléctrodos para a medição do EEG. Um estudo comparando o sistema 10-20 e o menor uso de eletrodos mostrou que a taxa de detecção de apreensão a partir de sinais de EEG foi de 93, 68, e 40% com 7, 4 e 1 eletrodos, respectivamente . Assim, o CEEG ainda pode ser realizado com menos eletrodos, desde que se entenda que o uso de menos eletrodos está associado com um menor rendimento de diagnóstico. O tempo de monitorização é um factor importante que afecta os resultados do exame. Claassen et al. comunicaram que o tempo de medição mais longo está associado a uma taxa de detecção mais elevada para NCSE, com uma taxa de 56% com 1-h e ≥ 80% com medição de 12-h, sugerindo a necessidade de um tempo de medição mais longo para os doentes fortemente suspeitos de terem NCSE . Um estudo recente também demonstrou que, quando o CEEG não está disponível, uma medição de 30 minutos de EEG na UCI fornece um rendimento de diagnóstico substancial e leva à detecção de atividades de EEG associadas com a maioria dos tipos de estado epiléptico .

os dados do EEG são geralmente interpretados visualmente; aEEG e DSA também podem ser usados para a rápida triagem de dados de longo prazo EEG, mas em caso de qualquer descoberta anormal, a análise visual dos dados EEG é necessária para determinar se é um artefato ou um padrão de apreensão. Ao usar o aEEG para interpretar os dados do EEG, deve-se notar que o movimento corporal do paciente e outros fatores podem causar padrões de convulsão, resultando em diagnóstico falso positivo .

condições subjacentes à NCSE na configuração da UCI

características da NCSE são observadas em vários doentes criticamente doentes admitidos na UCI; O NCSE é uma das respostas cerebrais associadas a condições patológicas graves e não é uma causa per se. A maioria dos casos de NCSE estão associados a distúrbios cerebrais agudos, tais como acidente vascular cerebral, traumatismo craniano e infecção do SNC, enquanto alguns casos também ocorrem após craniotomia neurocirúrgica . Por outro lado, um estudo na UCI cirúrgica mostrou que o CEEG detectou padrões de EEG relacionados com o NCSE em 16% dos pacientes com transtorno de consciência sem anormalidades cerebrais. Os distúrbios subjacentes incluíram falência de vários órgãos, transplante e sépsis . Além disso, foi também notificada NCSE associada a antibióticos como a cefepima, levofloxacina e claritromicina .

acidente vascular cerebral

acidente vascular cerebral em si parece estar associado ao risco de NCSE. No que diz respeito a acidente vascular cerebral isquêmico, todos os tipos de isquemia, ou seja, não só isquemia cortical, mas também infarto lacunar, têm a possibilidade de desenvolver ncse subsequente. Entre os doentes criticamente idosos, Litt et al. relataram que foram observados 24 episódios de NCSE, dentro dos quais cinco doentes tiveram apenas enfarte de lacunar. No entanto, a fisiopatologia não tinha mencionado . Além disso, hemorragia subaracnóide é uma causa conhecida de NCSE. A incidência de desenvolvimento de NCSE em doentes com hemorragia subaracnóide varia entre 3 e 31% . De notar, a presença de descargas Periódicas ou NCSE, bem como a ausência de arquitetura normal de sono e reatividade, têm sido independentemente associados a resultados neurológicos pobres, definidos como uma pontuação de escala Rankin modificada superior a 4 . Hemorragia intracraniana (ICH) pacientes ocasionalmente desenvolvem convulsões. Em comparação com a ICH profunda, a ICH lobar incluindo pacientes insulares tende a desenvolver NCSE mais frequentemente. E também, a intervenção da craniotomia também desenvolveu NCSE .

lesão cerebral traumática

lesão cerebral traumática (TBI) também está associada a um risco de Subsequente NCSE, que está sendo cada vez mais reconhecido como prejudicial. Num estudo retrospectivo de doentes com TBI submetidos a CEEG, Claassen et al. verificou-se que 18% dos doentes tiveram uma convulsão durante a monitorização do CEEG, todas elas crises subclínicas, enquanto 8% desenvolveram NCSE . Por outro lado, numa população pediátrica, Arndt et al. relataram a utilidade do CEEG para a detecção de crises subclínicas precoces pós-traumáticas; descobriram que ocorreram crises subclínicas em 16, 1% dos doentes .

diagnóstico de NCSE por CEEG

terminologia EEG

uma vez que a NCSE não se manifesta com convulsão evidente, a interpretação EEG desempenha um papel importante no seu diagnóstico. Além disso, a monitorização a longo prazo do EEG mostra que os padrões de EEG dos doentes com perturbações de consciência flutuam substancialmente tanto temporalmente como espacialmente. Também é frequentemente difícil determinar se ocorreu um padrão anormal de EEG durante a convulsão, entre convulsões ou após a convulsão. Sem definição/classificação estabelecida da EEG neurocrítica, tais decisões são muitas vezes baseadas na terminologia padrão da EEG (2012), proposta pela American Clinical Neurofisiology Society . Este sistema de classificação simplesmente categoriza padrões de EEG observados na configuração neuro-ICU principalmente por forma de onda e localização. Também evita o uso de expressões clínicas, como “durante a convulsão”, “entre convulsões”, “epiléptico” e “onda trifásica”, e classifica padrões de EEG baseados em formas de onda. No termo principal 1, os padrões EEG são classificados de acordo com sua localização em padrões generalizados, lateralizados, bilaterais independentes e multifocais. Em seguida, no termo principal 2, os padrões são classificados de acordo com sua morfologia de onda em Descargas periódicas (PDs), atividade delta rítmica (RDA), e spike-and-wave ou sharp-and-wave (SW) (Fig. 3). O padrão PD é definido como a ocorrência repetida da mesma descarga paroxística a um intervalo relativamente constante. O padrão RDA é definido como a persistência de uma forma de onda de alta amplitude ≤ 4 Hz, sem intervalo entre descargas. O padrão SW é definido como a persistência de ondas pontiagudas/agudas seguidas de ondas lentas. Além destas classificações, sub-classificações são definidas usando modificadores, tais como frequência, amplitude, continuidade, intervalo e polaridade. Após a classificação do termo principal, as descargas epilépticas e as actividades de base são classificadas.

padrão EEG associado com NCSE. a: descargas periódicas. b: atividade delta rítmica. c: ponto-e-onda

Este sistema de classificação tem como objetivo evitar a parcialidade EEG interpretação com base apenas em informações clínicas, tais como triphasic ondas associado com encefalopatia hepática, classificação de padrões de EEG com base apenas em formas de onda, tanto quanto possível. O periódico lateralizado epileptiform descargas (PLEDs) e generalizada lateralizado epileptiform descargas (GPEDs)/periódica de padrões, de acordo com o convencional sistema de classificação, são descritos como a lateralizado periódica descargas (LPDs) e generalizada periódica descargas (GPDs) no atual sistema de classificação, respectivamente.

diagnóstico

esta terminologia EEG não menciona qual dos padrões subsequentes EEG deve ser reconhecido como um padrão NCSE. O padrão PD foi inicialmente considerado para refletir a comunicação córtico-subcortical interrompida, principalmente devido a lesões de matéria branca . No entanto, evidências recentes sugerem que o padrão pode refletir Estados irreversíveis e em recuperação .

critérios para a convulsão não convulsiva proposta por Chong (Fig. 4)

entre vários estudos recentes sobre o diagnóstico de NCSE com base em padrões de EEG, Chong et al. definiram três critérios primários para o diagnóstico da NCSE, em que esta é diagnosticada pela persistência destes padrões durante pelo menos 10 s.

Chong critérios para NCSE

Sutter proposta NCSE critérios (Fig. 5)

de acordo com Sutter et al., A NCSE deve ser idealmente diagnosticada com base em sintomas clínicos e achados de EEG, e os seis critérios são necessários para diagnosticar NCSE em adultos .

Sutter critérios para NCSE

Modificado de Salzburgo EEG critérios para o diagnóstico de NCSE (Fig. 6)

entre os vários critérios de diagnóstico, os critérios de consenso modificados de Salzburgo para o estado de epiléptico não convulsivo foram propostos em 2015. Com base nestes critérios, a NCSE é diagnosticada pela ocorrência de 25 PDs (2, 5 Hz) por 10 s, alterações espácio-temporais, e PDs e RDA associados a sintomas clínicos menores. Estes são actualmente os critérios de diagnóstico mais frequentemente referidos .

consenso de Salzburgo modificado para NCSE (de Leitinger et al., Lancet Neurol 2016; 15:1054-62)

Os autores apresentaram CEEG em nosso hospital em 2013, que foi a sua primeira introdução no Japão. A terminologia EEG é baseada na terminologia padrão EEG (2012), incluindo PD (L ou G), RDA (L ou G), SW, e evolução, que é definida como mudanças na frequência de aparecimento de padrões periódicos/rítmicos, muitos dos quais são aumentados em frequência e alargados espacialmente. O diagnóstico da NCSE baseia-se nos já mencionados critérios de Consenso de Salzburgo para o estado epiléptico não convulsivo. O padrão PD deve ser interpretado com cuidado, pois é uma “bandeira amarela” que pode ser observada durante, bem como entre episódios NCSE. Alterações no número de ciclos com PDs e dispersão espacial alterada em eletrodos EEG podem levar ao diagnóstico de NCSE e justificar a intervenção terapêutica. Em contraste, o LPD padrão de LPD (estático), convencionalmente referidos como os PLEDs adequada, caracterizada por uma freqüência constante do PDs, é geralmente considerado para representar um intervalo entre as apreensões, e não levar para a intervenção ativa, mas podem justificar a intervenção terapêutica em casos de suspeita de NCSE com base na evolução clínica e sintomas. Em tais casos, acreditamos que o CEEG deve ser realizado para detectar qualquer mudança nas formas de onda EEG. O padrão” PLEDs plus”, definido como PDs rítmicos, tem sido associado com convulsões e pode solicitar tratamento para o estado epiléptico. Quando uma intervenção terapêutica não conduzir a alterações dos padrões de EEG ou a uma melhoria dos sintomas clínicos, deve ser interrompida imediatamente, tendo em conta a possibilidade de o próprio tratamento ter um efeito adverso sobre o doente. Em contraste, o padrão RDA representa intervalos entre episódios NCSE ou recuperação da convulsão, e assim, só requer acompanhamento sem intervenção terapêutica ativa. No entanto, o padrão RDA ou de ondas lentas contendo ondas espinhosas/agudas requer um acompanhamento próximo, uma vez que podem sofrer alterações subsequentes ou mesmo progredir para a NCSE.

as formas de onda EEG estão em constante mudança. Chong et al. propuseram a importância do continuum interictal-ictal para o diagnóstico de NCSE . Eles mencionaram que o NCSE representa o continuum no qual os padrões de convulsão no EEG, como evolução e SW, são seguidos por padrões que aparecem entre convulsões, como o padrão periódico e a atividade rítmica, e vice-versa. Neste continuum, os padrões de EEG também passam por mudanças dinâmicas, refletindo repetidas lesões nervosas secundárias. Por conseguinte, a interpretação correcta dos resultados do EEG é muito importante para permitir intervenções terapêuticas precoces e, assim, prevenir lesões nervosas o mais cedo possível.

as melhorias consequentes na perturbação da consciência e / ou deterioração mental não ocorrem necessariamente em paralelo com os achados de EEG melhorados. Embora os achados anormais de EEG que podem ser melhorados pelos antiepilépticos sejam mais susceptíveis de indicar NCSE, os que não respondem às intervenções sugerem a presença de lesão cerebral associada a outras condições subjacentes, tais como encefalopatia pós-paragem cardíaca e lesão grave na cabeça, e não justificam um tratamento mais ativo. Assim, evitar o diagnóstico excessivo do NCSE baseado apenas em achados de EEG e conseqüente tratamento excessivo com múltiplos antiepilépticos é tão importante quanto diagnosticar e tratar ativamente o NCSE.

a nossa experiência com o CEEG no contexto da UCI—o resultado de 70 casos consecutivos de monitorização do CEEG

desde 2013, realizámos procedimentos CEEG de 12 h ou mais longos em doentes com perturbação de consciência inexplicada admitidos na UCI. Resumidamente, segue-se o resultado de 70 casos consecutivos de monitorização do CEEG. A Idade Média dos doentes foi de 64, 4 anos (intervalo de 17-90 anos). Houve 38 doentes com AVC agudo, 19 com epilepsia (incluindo pós-AVC, tumor pós-cerebral e pós-traumático), 5 com traumatismo craniano agudo, 2 com encefalite, 2 com convulsões psicogénicas, e 4 com outras condições. De todos os doentes, 32, 85% (23 doentes) foram diagnosticados com NCSE, com base em achados de EEG. Os resultados do EEG incluíram avaliação em 8 doentes, SPW em 1, LPDs (incluindo PLEDs plus e aumento de LPD) em 13 e GPDs em 1.

o tratamento para a NCSE baseia-se nas orientações de Avaliação e gestão para o estado epiléptico propostas pela American Neurocritical Care Society . O tratamento de primeira linha consiste em fosfenitoina em uma dose de carga de 22,5 mg/kg ou 15 mg de fenitoína equivalente (PE)/kg, seguido da verificação de padrões de EEG para qualquer melhoria 12 h posteriores, bem como a medição de sangue fenitoína concentração para verificar se a concentração atinge o nível ideal. Embora a dose recomendada de fenitoína na literatura ultramarina seja de 20 mg de PE/kg, utilizámos a dose de 15 mg de PE/kg e atingimos uma concentração sanguínea de 10-15 µg/ml no dia seguinte. Em caso de ausência de melhoria nos achados EEG ou sintomas clínicos, é adicionado o tratamento de segunda linha com levetiracetam. Tanto a fenitoína como a fosfenitoína, que é pró-fármaco da fenitoína, mostram historicamente a utilidade para o estado epiléptico . Um estudo recente relatou que o estado epiléptico foi terminado com levetiracetam intravenoso (LEV) em 68, 75% dos doentes e com fenitoína intravenosa em 83.3% dos doentes . No estudo prospectivo em curso, o levetiracetam mostrou também tolerabilidade para o estado epiléptico sem qualquer efeito adverso major . Neste relatório, 14 doentes apresentaram SE convulsivo (CSE), 11 tiveram SE não convulsivo (NCSE) e 5 tiveram epilepsia partialis continua (EPC). Os doentes receberam levetiracetam intravenoso com doses entre 1000 e 4000 mg/dia. Vinte e nove dos doentes continuaram a receber levetiracetam por via oral como tratamento de manutenção. O estado epiléptico terminou em 23 (76, 6%) doentes.