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* Editor’s Note: The last three articles in this cover series focus on the considerations of refractive lens exchange (RLE), including basic and additional considerations. Primeiro, John So-Min Chang, MD, apresenta sua técnica cirúrgica para RLE neste artigo. Irmingard M. Neuhann, MD, FEBO, and Thomas F. Neuhann, MD, then discuss extra surgical considerations. Por último, Samuel Masket, MD, analisa as considerações éticas associadas ao RLE.

When performing clear lens extraction (ie, refractive lens exchange; RLE), the surgeon is placed under significant pressure. Como o paciente RLE já vê bem com lentes de contato ou óculos pré-operatórios, qualquer perda de visão após RLE é inaceitável e mal tolerada pelo paciente. A cirurgia intra-ocular acarreta um risco significativamente maior do que a cirurgia LASIK ou outra cirurgia extra-ocular; no entanto, para a presbiopia e alta miopia ou hiperopia, as IOLs oferecem melhor estabilidade, uma maior taxa de sucesso e melhor qualidade de visão do que LASIK.

técnica cirúrgica
a minha técnica cirúrgica começa com a reiteração dos riscos envolvidos com cirurgia intra-ocular. Isto ocorre enquanto o paciente está na mesa, antes de começarmos a cirurgia. Um ponto que sublinho é que nem todos os olhos são normais e nem todas as cirurgias são bem sucedidas. Se eu encontrar alguma dificuldade, não usarei o IOL multifocal ou acomodador, mas em vez disso substituirei a lente cristalina por um IOL monofocal. Eu vou muitas vezes alvo-2.0 para aquele olho se o outro olho é emmetropic. O conceito de monovision já teria sido mostrado e explicado ao paciente; este plano de reserva é discutido na minha consulta pré-operatória. Se o paciente não pode aceitar monovison, então emmetropia seria o meu alvo.

pré-escolar. O paciente é preparado com 10% de esfregaço da tampa de povidona-iodo e deixado a secar durante 4 minutos. Duas gotas de 5% de iodo de povidona são incutidas no olho simultaneamente, como profilaxia contra a endoftalmite pós-operatória.1

incisão. Eu uso uma incisão córnea temporal de 2,2 mm para o restauro (laboratórios Alcon, Inc., Fort Worth, Texas) ou 2.Incisão córnea temporal transparente de 7 mm Se eu usar o Array (não mais fabricado), ReZoom, ou Tecnis multifocal IOLs (todos de óptica Médica Avançada, Inc., Santa Ana, Califórnia).Porque há manipulação mínima, eu faço o túnel mais longo do que a minha cirurgia de catarata habitual. Um túnel mais longo deve diminuir o risco de endoftalmite. Muitas vezes, o paciente é envelhecido em seus 40 anos, e a lente cristalina ainda é macia. Uma vez que a cápsula é aberta, ela imbibe água e inchar, no momento em que a cápsula anterior pode se estender para fora. Portanto, eu o trato como uma catarata pediátrica, enchendo a câmara anterior com um monte de dispositivo viscosúrgico oftálmico (OVD). Eu garanto que há muita pressão OVD na cápsula anterior para evitar que ela se estenda para fora.

Capsulorrhexis. A cápsula é descascada cuidadosamente, e eu frequentemente reclamo a cápsula na base flap. Uma capsulorrhexis circular, bem centrada, de 5 mm é ideal. Se a cápsula posterior se partir, considero colocar a lente multifocal háptica no sulco e empurrar o óptico por trás da abertura capsular anterior. Esta decisão depende da lente utilizada e se a capsulorrhexis está centrada ou não. Eu fiz isso tanto para lentes difrativas e refrativas; ele tem funcionado razoavelmente bem se a capsulorrhexis é central. Aralikatti et al2 reported that although it was not ideal, The Array multifocal IOL could also be placed in the sulcus (anterior to the capsule).

Hydrodissecção. A parte mais importante da minha técnica é o uso de uma cânula de Hidrodissecção Chang (K7-5466; produtos Katena, Inc., Denville, New Jersey; Figura 1) para hidrodissecção do núcleo (Figura 2). Eu então viro a cânula de cabeça para baixo, com a porta de irrigação virada para cima, e divido o núcleo ao meio empurrando manualmente a cânula verticalmente em direção à cápsula posterior. Uso múltiplos movimentos de facadas para baixo (ou seja, corte de bolo; Figura 3) para dividir o núcleo ao meio. Eu não arrasto a cânula, pois isto pode rasgar a cápsula. Como a lente é clara, muitas vezes pode-se ver a cânula tocar a cápsula posterior, mas como a parte de trás da cânula é curvada e lisa, a cápsula posterior é improvável de rasgar. Não é necessário tocar na cápsula; no entanto, com mais experiência, até mesmo tocar a cápsula posterior é seguro—desde que não se empurre muito forte. É preciso lembrar que a lente é mais rasa na periferia. O quarto proximal da lente não precisa ser perfurado ou separado.

Phaco. Uma vez concluída a hydrodissection, o resto é simples. Com o instrumento phaco no modo phaco chop, com alto vácuo (400 mm Hg) e débito 28 cc/min, eu aspiro a metade esquerda distal (Figura 4). A lente levanta-se facilmente à medida que Varro ao longo do lado esquerdo para sugar a metade da lente. A metade direita da lente manterá a cápsula posterior no lugar. A ponta de phaco é então direcionada para a metade distal direita. A metade direita da lente é sugada e removida em conformidade (Figura 5). Não é necessária energia phaco.

por vezes, a segunda metade não levanta bem ou as fissuras das lentes, deixando o quarto direito proximal sem filas. Neste caso, liberto o pedal do pé (posição 0) para um ligeiro colapso da câmara anterior. Depois empurro a cápsula anterior proximal com a ponta do faco para empurrar o núcleo para o centro e removê-lo com sucção de phaco. Se alguém se sentir desconfortável com esta manobra, o instrumento I / A pode ser usado para remover este quarto. O resto da minha técnica é a mesma da minha cirurgia de rotina às Cataratas.

acho este método o mais amigável para a cápsula, zonulas, e endotélio. Ainda não parti uma cápsula (Figura 6).

John So-Min Chang, MD, é o diretor do centro de Cirurgia Refractiva de Guy Hugh Chan no sanatório e Hospital de Hong Kong, Happy Valley, Hong Kong. O Dr. Chang afirma ter recebido um honorário da Alcon Laboratories, Inc., and Advanced Medical Optics, Inc. Pode ser contactado pelo telefone: + 852 2835 8885; fax: + 852 2835 8887.

1. Wu PC, Li M, Chang SJ, Teng MC, Yow SG, Shin SJ, Kuo HK. Risco de endoftalmite após cirurgia de catarata utilizando diferentes protocolos para desinfecção pré-operatória de povidona-iodo. J Ocul Pharmacol Ther. 2006;22:54-61.
2. Aralikatti AK, Tu KL, Kamath GG, Phillips RP, Prasad S. Outcomes of sulcus implantation of Array multifocal intraocular lenses in second-eye cataract surgery complicated by vitreous loss. J Cataract Refract Surg. 2004; 30: 155-160.