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Abstract

o papiloma conjuntival é um crescimento benigno resultante do epitélio escamoso estratificado da conjuntiva. É por vezes descrito como benigno e auto-limitante e conhecido por ocorrer em crianças e adultos. O caso de uma menina de cinco anos que foi vista no Hospital Universitário de Benin Com Grave, de longa data, papiloma de células escamosas bilaterais é apresentado. Ela tinha uma história de doze meses de múltiplos crescimentos na conjuntiva de ambos os olhos. Ao longo do tempo, os crescimentos gradualmente cobriram a maior parte da fissura palpebral em ambos os olhos. Eles resultaram em diminuição da visão devido à obliteração da lacuna entre as tampas quando os olhos estão abertos devido ao novo crescimento denso e fortemente embalado em ambos os olhos, pior no olho esquerdo. O tratamento do doente envolveu: biópsia Excisional em ambos os olhos sob anestesia geral, utilização intra-operatória de mitomicina C e utilização pós-operatória de comprimidos Targamet 200 mg BD para prevenir a recorrência. O diagnóstico histológico definitivo foi papiloma conjuntival benigno. Várias modalidades de tratamento para o papiloma conjuntival foram descritas na literatura. Estes incluem gestão conservadora, excisão cirúrgica, interferão tópico alfa-2b, laser de dióxido de carbono e crioablação. A mitomicina C foi utilizada como terapia adjuvante após debulagem cirúrgica. A biópsia da excisão foi escolhida como modalidade de tratamento neste paciente devido ao nível de gravidade na apresentação e ao fato de que as massas conjuntivas interferiram com a visão. Nenhum dos anteriormente relatados complicações do uso de a mitomicina C ocorreu neste paciente

palavras-Chave

conjuntival, papiloma, cimetidina, filho

Introdução

Conjuntival do papiloma é um crescimento benigno decorrentes do escamoso, estratificado epitélio da conjuntiva . Eles são conhecidos por ocorrer em crianças e adultos, mas eles são mais comuns no grupo etário 20-39 anos. Foi notificada uma preponderância masculina de 60%. A etiologia não está estabelecida, mas pensa-se que o vírus do papiloma humano (HPV) é um factor importante. O HPV é uma família de vírus de DNA de cadeia dupla, dos quais mais de 80 tipos foram identificados. Os tipos 6, 11, 16 e 18 foram identificados em papilomas conjuntivais .O HPV também foi demonstrado na conjuntiva normal . A via de transmissão do HPV para a conjuntiva não foi clarificada. Pode ser de passagem fetal através de canal de nascimento infectado . A auto-inoculação não pode ser excluída, uma vez que o HPV em esfregaços oculares foi encontrado em mulheres com lesões induzidas pelo HPV no tracto genital .O papiloma de células escamosas é benigno e auto-limitante, pode ser unilateral ou bilateral e solitário ou múltiplo . A maioria das lesões são assintomáticas e sem conjuntivite associada e foliculite. Anatomicamente, é comumente localizado no fornix inferior, mas também pode surgir a partir das regiões limbus, caruncle e palpebral. Grosseiramente, eles aparecem como um vermelho acinzentado, carnudo, macio, massa pedunculada com uma superfície irregular (couve-flor como) .

Case report

Patient is a five year old female who presented at The Eye Clinic of the University of Benin Teaching Hospital with a 12 months history of multiple growths in the conjunctiva of both eyes. A área coberta pelos crescimentos tem aumentado ao longo do tempo e tem gradualmente coberto a maior parte da fissura palpebral em ambos os olhos. Houve dificuldade em Ver através do pequeno intervalo entre as tampas quando os olhos estão abertos devido ao crescimento densamente embalado carnudo novo em ambos os olhos, pior no olho esquerdo (figuras 1-3).

Figura 1. Ambos os olhos com as pálpebras em repouso (o doente não consegue ver devido às massas tumorais).

Figura 2. As lesões conjuntivais no olho direito com as tampas separadas.

Figura 3. Lesões conjuntivais no olho esquerdo com as tampas separadas.Foram aplicadas gotas anestésicos locais nos olhos e um espéculo inserido no saco conjuntival para permitir um exame ocular mais detalhado. A conjuntiva bulbar foi encontrada para ter alguns crescimentos carnudos, enquanto a maioria dos crescimentos foram decorrentes da conjuntiva tarsal. Houve variação de cor dos diferentes segmentos dos crescimentos carnudos. A córnea, a câmara anterior e a pupila estavam normais e havia um reflexo vermelho normal através da pupila (Figura 4).

Figura 4. Aparecimento dos globos na separação máxima das tampas (período pré-operatório imediato).Foi feita uma biópsia excisional sob anestesia geral. O diagnóstico histológico foi “papiloma conjuntival benigno”. Alguns dos growths foram encontrados para ser pedunculated, enquanto alguns tinham uma base larga. A ligação do crescimento à conjuntiva foi ligada ou presa com fórceps arteriais, e então excisada. A hemorragia foi mínima e controlada com cautério quando indicado. A mitomicina C (0, 3 mg/ml) foi aplicada na base dos crescimentos durante 3 minutos antes de irrigar copiosamente, com solução salina normal. O procedimento foi repetido para o olho direito. Os tecidos excisados foram novamente enviados para histologia. A gentamicina subconjuntiva 0, 5 mls foi administrada no pós-operatório, tanto nos olhos como nas gotas oculares tópicas de cloranfenicol e pomada aplicadas. O doente foi também colocado em comprimidos de cimetidina (Tagamet) de 100 mg duas vezes por dia. O doente foi dispensado do hospital no dia seguinte, com maior capacidade de abrir os olhos, melhor aparência cosmética e inchaço ligeiro da tampa e injecção conjuntival. A figura 5 mostra o mesmo paciente na primeira visita pós-acompanhamento, uma semana após a cirurgia. O diagnóstico histológico definitivo foi papiloma conjuntival benigno. Não houve recorrência 10 meses após a cirurgia. O paciente ainda está sendo seguido para uma possível recorrência.

Figura 5. Ambos os olhos parecem normais uma semana após a cirurgia.

discussão

várias modalidades de tratamento para o papiloma conjuntival foram descritas na literatura. Pode ser conservador ou cirúrgico. O tratamento conservador envolve observação e segurança do doente, uma vez que as lesões podem regredir espontaneamente . O interferão alfa-2b tópico demonstrou ser uma terapêutica adjuvante eficaz para lesões de pequeno a médio porte, mas não para lesões de grande dimensão sem debulhamento cirúrgico . A crioterapia é recomendada no tratamento de papilomas, pois causa sustos mínimos e a taxa de recorrência é baixa. O método Double-freeze-thaw é preferido e parece ser a técnica mais eficaz . Antimetabolitos tópicos como mitomicina C e 5 fluorouracilo também são conhecidas modalidades de tratamento, embora mitomicina C seja mais comumente usado como uma terapia adjuvante à excisão cirúrgica. O laser de dióxido de carbono (CO2) foi considerado seguro e eficaz. Dinitroclorobenzeno (DNCB) é reservado para casos em que a excisão cirúrgica, crioablação e outras modalidades de tratamento falharam .

os cuidados cirúrgicos são indicados nos casos em que a lesão está causando sintomas significativos (desfiguração cosmética, não regrediu, aparecimento de novas lesões) . Uma biópsia excisional é preferível a uma biópsia incisional sempre que possível. No grupo etário pediátrico, em casos ligeiros, o risco de anestesia geral deve ser ponderado contra o tratamento conservador. A apresentação tardia deste paciente ao hospital resultou em deficiência visual. As massas conjuntivais efetivamente impediram a luz de entrar no olho quando as tampas estão em posição normal. Uma vez que o sistema visual não está totalmente desenvolvido aos 5 anos de idade, houve o risco de desenvolver ambliopia se não for tratada. Outras modalidades de tratamento, como o uso tópico de metabolitos anti-metabólicos como a mitomicina ou a crioterapia, podem ter sido entretidas se ela se apresentou precocemente. A biópsia Excisional está indicada em adultos para descartar alterações pré-malignas .A biópsia da excisão foi escolhida como modalidade de tratamento neste doente devido ao nível de gravidade na apresentação e ao facto de as massas conjuntivas interferirem com a visão. Mitomicina C Intra-Operatória (0.3 mg / ml) foi aplicado através de esponja de celulose nas áreas envolvidas após a excisão para prevenir a recorrência. Neste doente não ocorreu nenhuma das complicações anteriormente relatadas do uso de mitomicina, tais como simblefarão, edema da córnea, perfuração da córnea, irite, catarata e glaucoma.

embora algumas das lesões aparentassem cobrir a córnea, na maioria dos casos estavam ligadas a uma pequena base perto do limbo e cobrindo a córnea. Por isso, poderia ser retirado da córnea e removido cortando o caule perto do limbo. Nenhuma das lesões vistas neste caso teve sua origem na córnea. A semeadura pode ocorrer após a excisão, resultando em múltiplas lesões novas . Assim, para evitar a recorrência, foi administrada cimetidina oral (Tagamet) numa dose de 100 mg BD. A cimetidina é um medicamento habitualmente utilizado no tratamento da úlcera péptica e demonstrou ser eficaz no tratamento do papiloma conjuntival recalcitrante . Para além do efeito antagonista nos receptores H2, verificou –se que a cimetidina melhora o sistema imunitário inibindo a função supressora das células T e aumentando as respostas de hipersensibilidade de tipo retardado .

conclusão

este caso realça a necessidade de intensificar as campanhas de educação e sensibilização para a saúde, especialmente nas zonas rurais. Tornar os cuidados de saúde acessíveis e acessíveis aos habitantes rurais contribuirá em grande medida para reduzir a taxa de apresentação muito tardia dos doentes a instalações de saúde adequadas. Disponibilizar os Serviços de oftalmologistas em tempo parcial a instalações de saúde primária e secundária mais próximas dos pacientes do que os centros terciários poderia impedir os pacientes de apresentarem-se em fases tão tardias do processo da doença. Farah S, Baum TD, Conlon Mr, Alfonso EC, Starck T, et al. (2000)tumores da córnea e conjuntiva. In: Principles and Practice of Ophthalmology. Albert DM, Jakobiec FA, (eds) 2nd ed. Pennsylvania: W. B Saunders: 1002-19