Desempenho Cognitivo, Bem-Estar Psicológico, e a Ressonância Magnética Cerebral em Pacientes Idosos Com Diabetes Tipo 1

PROJETO de PESQUISA E MÉTODOS de

Para a inclusão, tipo 1, em pacientes diabéticos tiveram de ser 50-80 anos de idade, funcionalmente independente, e fala holandês. Os critérios de exclusão para todos os participantes foram uma perturbação psiquiátrica ou neurológica (não relacionada com a diabetes) que poderia influenciar o funcionamento cognitivo, uma história de abuso de álcool ou de substâncias e demência, e uma glucose sanguínea em jejum ≥7, 0 mmol/l para indivíduos de controlo. Podem incluir-se indivíduos com um histórico de AVC não-validação.

Para este projeto e um projeto paralelo sobre a cognição no diabetes tipo 2, 40 pacientes com diabetes tipo 1 (idade 52-77 anos), 122 pacientes com diabetes tipo 2 (56-80 anos) e de 61 indivíduos controle (53-78 anos) foram incluídos entre setembro de 2002 e novembro de 2004. Pacientes diabéticos tipo 1 foram recrutados através de seus médicos de tratamento nos três hospitais participantes (Zuwe Hofpoort Hospital, Groene Hart Hospital, e University Medical Center, Utrecht, Holanda). Catorze doentes tiveram início da doença antes ou aos 18 anos de idade. Dos 26 doentes com uma doença que se iniciou após os 18 anos de idade, o diagnóstico da diabetes tipo 1 baseou-se em níveis de peptídeo C <0, 1 nmol/l em 14 doentes e um aparecimento de doença caracterizado por cetoacidose em 4 doentes (12). De oito pacientes que foram originalmente diagnosticados com diabetes tipo 1 em outros hospitais, estes dados não estavam disponíveis. Em todos estes últimos pacientes, a estréia da diabetes foi caracterizada por polidipsia, poliúria e extrema perda de peso em um período de meses. Os sujeitos de controlo foram recrutados entre os cônjuges ou conhecidos dos diabéticos tipo 2. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Centro Médico da Universidade de Utrecht, e cada participante assinou um formulário de consentimento informado.

o nível de Educação foi registrado usando sete categorias e transferido para os anos de educação. O nível intelectual pré-orbital foi estimado com a versão neerlandesa do Teste Nacional de leitura para adultos (13). As pontuações podem ser traduzidas em pontuações de QI estimadas com base em dados normativos, porque o desempenho neste teste é considerado para refletir o desempenho cognitivo global “melhor de sempre” e é relativamente resistente aos efeitos de doenças cerebrais orgânicas (14).

o presente estudo inclui todos os doentes diabéticos tipo 1 (n = 40, idade 52-77 anos) e 40 indivíduos de controlo, combinados para a idade com os 40 doentes diabéticos tipo 1 (Ver Tabela 1 para variáveis demográficas). Os grupos estavam bem equilibrados para a idade, mas diferiam no que diz respeito à educação e ao QI estimado (quadro 1). Assim, todas as análises sobre cognição, bem-estar psicológico e ressonância magnética cerebral foram ajustadas para Qi. Todos os participantes realizaram a avaliação neuropsicológica. A IRM não pôde ser obtida em três doentes com diabetes tipo 1 e em quatro indivíduos de controlo devido a contra-indicações da IRM, tais como claustrofobia ou um pacemaker.

avaliação neuropsicológica.

os testes neuropsicológicos foram escolhidos para serem sensíveis a pequenas ou moderadas diferenças de capacidade e para fornecer uma avaliação dos principais domínios cognitivos. Avaliadores neuropsicológicos treinados administraram 11 testes em uma ordem fixa, que levou ∼90 minutos para completar. No total, foram obtidas 20 medidas de teste que abrangeram cinco domínios cognitivos.

raciocínio abstrato foi avaliado por matrizes progressivas Raven avançadas (forma curta de 12 itens) (15). A memória foi dividida em quatro subdomínios. A memória de trabalho foi avaliada pela extensão de dígitos para a frente e para trás da escala Wechsler Adult Intelligence, terceira edição (WAIS-III) (16) e a tarefa Corsi Block-Tapping (17,18). A memória imediata e a taxa de aprendizagem foram avaliadas verbalmente e não verbalmente com a versão holandesa da tarefa de aprendizagem verbal Rey (19) e a tarefa de aprendizagem de localização modificada (20,21). A taxa de esquecimento, como medida de decaimento ao longo do tempo, também foi calculada com a tarefa de aprendizagem verbal Rey e a tarefa de aprendizagem de localização. A memória Incidental foi medida com o ensaio tardio de recolha do teste de figura complexo Rey-Osterrieth (CFT) (22). A velocidade de processamento da informação incluía a parte a (23) do teste de trilho, as partes I e II (24) do teste de cor Stroop e a substituição do símbolo de sub-teste WAIS-III. A atenção e o funcionamento executivo consistiam em quatro sub-domínios. A inibição da resposta foi avaliada pelo ensaio com cor da palavra Estroop, Parte III (24). Divided attention was assessed with the Trail Making Test part B (23), controlling for baseline performance on Trail Making Test part A. Concept shifting was assessed by the Brixton Spatial Anticipation Test (25). A fluência Verbal foi avaliada tanto com uma tarefa de nomenclatura de categoria (nome animal; 2 min) e duas tarefas de fluência lexical (N e a; 1 min cada) (26). Por último, a visuoconstrução foi avaliada pelo teste de cópia do CFT (22).

avaliação do bem-estar psicológico.Como índice de queixas cognitivas, psicológicas e físicas globais, a versão neerlandesa da lista de verificação dos sintomas (SCL-90-R) (27) foi completada pelos participantes. A subescala obsessiva-compulsiva SCL-90-R pode ser vista como indicativa de dificuldades de desempenho cognitivo percebidas subjetivamente em pacientes (28) e é apresentada como tal. Para determinar a possível influência do humor deprimido, foi administrado o “Beck Depression Inventory-II” (BDI-II) (29).Protocolo de IRM .

a investigação da IRM (0, 5 Tesla; Elscint Gyrex, Haifa, Israel) (1 Tesla; Siemens, Munique, Alemanha) (1, 5 Tesla; Philips Medical Systems, Best, Holanda) consistiu de um T1 axial ponderado e um T2 axial atenuante e T2 fluido de recuperação inversa (TR / TE / TI: 6,000/100/2,000, FOV 230 mm, matriz 180 × 256, espessura de corte de 4,0 mm e fatias contíguas 38). Não houve diferenças sistemáticas entre os diferentes scanners de ressonância magnética no que diz respeito às medidas de resultado da ressonância magnética. As lesões de matéria branca (WMLs), o número e a localização dos enfartes e a atrofia cortical foram avaliadas em cópias impressas ou em imagens digitais num computador pessoal.

WMLs foram distinguidos em regiões periventriculares e profundas (subcorticais) e classificados de acordo com a escala de classificação Scheltens (30). WMLs periventriculares (PWMLs) foram classificados em uma escala de gravidade (0-2) nos chifres frontal e occipital e no corpo do ventrículo lateral, na esquerda e no lado direito, com a pontuação total PWML sendo a soma destes seis pontos (intervalo 0-12). Esta é uma ligeira modificação da escala de Scheltens, porque somamos pontuações esquerda e direita, enquanto na escala original, apenas o lado com a pontuação mais alta é contado (intervalo 0-6).

para a classificação de Deep WMLs( DWMLs), o cérebro foi dividido em seis regiões.: frontal, parietal, occipital, temporal, gânglios basais e infraatentorial. Esta é uma modificação menor adicional da escala de classificação de Scheltens (30) que subdivide os gânglios basais e regiões infraatentoriais em cinco e quatro sub-regiões menores diferentes, respectivamente. Por região, o tamanho e o número das WMLs foram classificados em uma escala que varia de 0 a 6, com a pontuação DWML total sendo a soma destas seis pontuações (intervalo 0-36).Além disso, os enfartes cerebrais foram marcados por localização (cortical e subcortical), tamanho (lacunar ou grande) e número. Uma lesão foi considerada um enfarte lacunar se o seu aspecto fosse hipo-intenso em T1 e imagens de recuperação inversa atenuantes e se o seu aspecto fosse diferente de um espaço perivascular.

a atrofia Cortical foi avaliada quantitativamente pela razão da fissura interhemisférica frontal: A largura máxima da fissura interhemisférica a partir de qualquer um dos cortes que demonstram os chifres frontais dos ventrículos, dividida pelo diâmetro da mesa interna coronal trans-pineal (31); e pela taxa de fissura Sylviana (31).: a média das larguras máximas da fissura Sylviana extraídas do corte mostrando a maior fissura Sylviana, dividida pelo diâmetro da mesa interna trans-pineal (31). A atrofia Subcortical foi avaliada pela razão bicaudata (BCR) medida no corte que melhor mostra os núcleos caudados e pela razão bifrontal (BFR) medida no mesmo corte que o BCR. BCR e BFR é definido como a distância mínima entre o caudado recuos do chifre frontal (31) ou a distância entre as pontas dos frontal chifres dividido pela distância entre as tabelas internas do crânio ao longo da mesma linha (31), respectivamente.

estas escalas para atrofia de qualificação e Adm já foram validadas anteriormente e têm uma boa fiabilidade intra e inter – Crater (por exemplo, refs. 32 e 33). Por exemplo, os coeficientes de correlação de Pearson para dois raters foram 0,87 para a pontuação DWML e 0,62–0,90 para as razões de atrofia. No entanto, em caso de desacordo de mais de um ponto da escala de WML e da escala de atrofia do modelo ou de >2 mm sobre os rácios de atrofia, foi realizada uma leitura por consenso. Em todos os outros casos, as leituras de ambos os leitores foram calculadas em média.

registo da história médica e das medidas Biomédicas.

tratamento médico Padrão para todos os pacientes diabéticos tipo 1 neste estudo incluiu um 3-visita mensal à clínica para a avaliação da condição geral (HbA1c , jejum, triglicérides, colesterol e pressão arterial) e anual de monitorização de complicações microvasculares, incluindo o exame por um oftalmologista e neuropatia avaliação pelo médico responsável (questionamento sobre sintomas, exame sensorial, tornozelo e reflexos). Para efeitos deste estudo, os dados sobre retinopatia e neuropatia foram derivados de registos médicos, e estas complicações foram classificadas como ausentes ou presentes. Uma história de doença aterosclerótica clinicamente manifesta foi definida como angina de peito auto-relatada, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou claudicação intermitente, conforme avaliado com o questionário Rose (34). A ocorrência anterior de episódios hipoglicêmicos graves foi avaliada com um questionário e definida como um episódio que necessitava de assistência externa para a recuperação (35). Foram também registados episódios que resultaram em convulsões ou perda de consciência. Além disso, todos os participantes tiveram a sua pressão arterial medida duas vezes durante a avaliação.

análise estatística.

as diferenças entre grupos foram examinadas em todos os grupos com um modelo linear geral de análise multivariada, análise de regressão e teste χ2, conforme apropriado. Porque os grupos diferiram significativamente nas estimativas de premorbid IQ (controle, 101.2 ± 14.1; diabetes tipo 1, 108.1 ± 11.7; P < 0,01) e nível educacional (controle, 4 ; diabetes tipo 1, 5 ); P < 0.05), a variável “estimated premorbid IQ” foi introduzida como covariato nas análises sobre cognição, bem-estar psicológico e ressonância magnética cerebral. O sexo também foi introduzido como covariável nestas últimas análises.

para comparar os cinco domínios cognitivos diferentes, os resultados dos testes brutos foram padronizados em Z-scores. Subsequentemente, as pontuações do domínio foram calculadas através da média das Pontuações de teste padronizadas que contribuíram para os cinco domínios respectivos, conforme descrito na avaliação neuropsicológica. Além disso, foram calculados um índice z de atrofia cortical (média da taxa de fissura interhemisférica frontal padronizada e da taxa de fissura Sylviana) e um índice z de atrofia subcortical (média da taxa padrão BCR e BFR). Estas pontuações z foram usadas na análise de regressão linear para explorar a relação entre os dados sobre a estrutura cerebral com funcionamento cognitivo na diabetes tipo 1.