Dióxido de Carbono Angiografia

CO2 é amplamente utilizado como um agente de contraste intravascular para geração de imagens, tanto arterial e venosa, circulação, particularmente para pacientes com insuficiência renal e para os pacientes que têm uma história de hipersensibilidade ao contraste iodado médio. O CO2 pode ser usado como um agente de contraste para arteriografia diagnóstica, venografia e várias intervenções vasculares, incluindo estentamento renal, estentamento superior da artéria mesentérica e reparação do aneurisma endovascular (EVAR). Segue-se um resumo das aplicações clínicas do CO2 como agente de contraste para o diagnóstico vascular e as intervenções.

CO2 é frequentemente utilizado como um agente de contraste alternativo para Aortografia e escoamento em doentes com alergia ao contraste e insuficiência renal (ver a imagem abaixo). Na maioria dos doentes, todos os estudos de saída podem ser feitos com CO2. Se necessário, utilizam-se pequenas quantidades de meio de contraste iodado para obter informações vasculares adicionais.

este aortograma de subtracção digital de dióxido de carbono frontal mostra uma única artéria renal direita com uma estenose ligeira na origem e duas artérias renais esquerdas. As artérias celíacas e mesentéricas superiores enchem-se bem devido à sua origem anterior.

a técnica envolve a cateterização retrógrada percutânea da artéria femoral e a introdução de um cateter de 4 Fr, como um gancho pastor ou um cateter em forma de Cobra. Um aortograma abdominal é realizado com a injecção de 30-40 cc de CO2 injectado à velocidade de 15-20 cc por segundo nas saliências anteroposterior e lateral. As filmagens são feitas à taxa de 4 quadros por segundo. Em seguida, o CO2 é injetado na aorta distal ou na artéria ilíaca para visualizar as artérias ilíaca e femoral. As artérias ilíacas comuns e externas podem ser bem visualizadas pelo refluxo de uma injeção de artéria femoral comum ou superficial. O cateter é então avançado para a artéria femoral superficial contralateral para um estudo de escoamento.

se as artérias infrapopliteais forem mal visualizadas com uma injecção proximal, um microcateter de 3-Fr é avançado coaxialmente para a artéria popliteal para imaginar as artérias tibial e peroneal. A abordagem retrógrada é então convertida para a abordagem antegrade; a angiografia de CO2 é realizada da mesma forma que no lado contralateral. Para a imagem das artérias ilíacas, femorais e popliteais, 20 cc de CO2 é seletivamente injetado.

elevação das pernas e injecção intra-arterial de nitroglicerina (100-150 µg) permitem uma melhor visualização dos ramos tibial e plantar. Devido à sua flutuabilidade e baixa viscosidade, o CO2 pode fornecer melhor enchimento de artérias colaterais e ramos distais do que o meio de contraste iodado fornece. Em 92% dos casos, a informação vascular fornecida pela angiografia de CO2 é adequada para uma intervenção cirúrgica ou endovascular.

o CO2 é mais frequentemente utilizado como agente de contraste para a ASC renal em doentes alérgicos a meios de contraste ou com insuficiência renal (ver as imagens abaixo). O CO2 permite a visualização das artérias renais proximais e estenoses da artéria renal. Devido à posição posterior do rim em relação à aorta onde o CO2 é injetado, as artérias renais distais não se enchem bem, devido à flutuabilidade do gás.

este angiograma de subtracção digital de dióxido de carbono mostra a patência das artérias renais externas e transplantadas.

este angiograma de subtracção digital de dióxido de carbono (imagem empilhada) da extremidade inferior esquerda mostra as artérias popliteal, tibial anterior, peroneal e tibial posterior.

este angiograma de subtracção digital de dióxido de carbono mesentérico num doente com hemorragia intestinal mostra extravasamento de bolhas de gás dióxido de carbono. A embolização com bobinas parou a hemorragia.

após cateter percutâneo da artéria femoral, um cateter de 4-Fr ou 5-Fr, como o cateter de gancho pastor, é avançado na aorta abdominal; 30 a 40 cc de CO2 é então injetado na aorta com o sistema de entrega de saco plástico na projeção anteroposterior. Se o enchimento da artéria renal for subóptima, o doente pode ser rodado de modo a orientar a artéria renal acima da aorta.

imagens laterais de mesa cruzada com o paciente na posição de decúbito lateral geralmente fornece excelente enchimento da artéria renal. A ASC renal selectiva é realizada com a injecção de CO2 (20 cc) na artéria renal principal. Para a visualização dos ramos da artéria renal segmental, é necessária uma injecção mais distal.

após angioplastia renal e colocação de stent guiado por CO2, a injeção de CO2 distal para o stent permite visualizar a artéria renal principal por refluxo. Angiografia de CO2 pode permitir a visualização do carcinoma vascular das células renais, bem como a invasão tumoral da veia renal ou veia cava inferior. O CO2 também pode permitir a visualização da fístula arteriovenosa intra-renal, estenose e aneurisma.

Doppler ultra-sonografia e ressonância magnética (MR) a angiografia é utilizada como modalidade de diagnóstico inicial para a avaliação da suspeita de estenose da artéria renal transplantada. Devido à localização da artéria renal anterior ao local de injecção da artéria ilíaca, a injecção de CO2 normalmente preenche a artéria renal transplantada. Após a cateterização da artéria femoral ipsilateral ou contralateral, o CO2 é injetado na artéria ilíaca externa usando um cateter de fundo na projeção anteroposterior e ipsilateral oblíqua. Uma injecção de CO2 na artéria renal preenche melhor a artéria renal e os seus ramos. Se uma estenose da artéria renal hemodinamicamente significativa for encontrada, angioplastia e estentamento de balão podem ser realizadas usando CO2 como um agente de contraste. A angiografia completa é realizada com a injecção de CO2 na artéria renal ou na artéria ilíaca externa.

a angiografia de dióxido de carbono tem valor em situações selecionadas que requerem angiografia visceral. Aortografia de CO2 e a arteriografia visceral foram consideradas úteis na avaliação da anatomia arterial, bem como na avaliação da isquemia mesentérica crônica, aneurismas, fístula arteriovenosa e sangramento.

a partir da aproximação da artéria femoral, 30-40 cc de CO2 é injetado 1 a 2 cm acima do eixo celíaco usando um cateter de fundo com o sistema de entrega de saco plástico; imagens são adquiridas nas projeções anteroposterior e lateral (ver as imagens abaixo). A Aortografia Lateral é obtida durante a inspiração completa e expiração para avaliar a compressão média arcuada de ligamentos na artéria celíaca. A compressão arcuada mediana do ligamento produz uma impressão extrínseca e côncava no aspecto craniano do eixo celíaco apenas distal à sua origem no aortograma expiatório.

CO2 aortogram (cross-table lateral DSA) demonstra estreitamento do eixo celíaco com impressão côncava (seta) secundária a compressão mediana do ligamento. Estenose celíaca causada pelo ligamento mediano arcuato estenose celíaca causada pela compressão mediana do ligamento arcuato. CO2 superior mesentérica DSA demonstra enchimento das artérias gastroduodenal (GDA), hepática comum (CHA) e esplênica (SA) da artéria mesentérica superior (seta).

CO2 celiac DSA. Refluxo de CO2 do eixo celíaco de volta para a aorta, enchendo as artérias renais superiores mesentéricas e bilaterais (RRA e LRA). As artérias gastroduodenal (GDA), hepática comum (HA), esplénica (SA), gástrica esquerda (LGA) e hepática esquerda substituída (LHA) são visualizadas.

aortograma de CO2 demonstra tronco celicomesentérico, origem comum do eixo celíaco (CA) e artérias mesentéricas superiores. As artérias hepáticas (HA) e esplénicas (SA) comuns são visualizadas.

devido à sua baixa viscosidade, a DSA de CO2 é mais sensível do que o meio de contraste iodado na detecção de hemorragias do tracto gastrointestinal, fígado e baço. Se for observado extravasamento no aortograma de CO2, é realizada arteriografia seletiva com CO2. A arteriografia repetida é normalmente necessária com meio de contraste iodado para fornecer um roteiro vascular antes da cateterização superselectiva da artéria hemorrágica para a embolização. O uso de CO2 permite a visualização das estenoses e collaterais viscerais arteriais. O CO2 é útil na visualização do carcinoma hepatocelular e na embolização do transcateter.

a angiografia de CO2 é útil em várias intervenções oncológicas. A baixa viscosidade do CO2 permite a injeção do gás através de um microcateter de 3-Fr para angiografia superseletiva (veja as imagens abaixo). O CO2 pode ser usado para auxiliar a embolização seletiva do carcinoma das células renais e das suas metástases ósseas e do carcinoma hepatocelular. É também útil para a colocação de cateteres de perfusão arterial hepática; para a embolização da artéria gastroduodenal; para a avaliação de um mau funcionamento da bomba da artéria hepática; e em procedimentos de redistribuição arterial hepática.

Este dióxido de carbono de subtracção digital arteriografia em um paciente com oclusão da aorta (mais de seta) e ambas as artérias ilíacas comuns (mais curto setas), foi obtida com a injeção de 30 cc de CO2 na esquerda artéria ilíaca externa usando um 3F dilatador. Devido à baixa viscosidade, o gás flui bem através dos collaterais para a aorta e artérias ilíacas contralaterais.

hepática direita com CO2 demonstra um tumor vascular no lobo hepático direito (seta). Os pontos mais curtos da seta na ponta do microcateter passaram coaxialmente através do cateter de 5-Fr posicionado no eixo celíaco. Refluxo de CO2, preenchendo as artérias hepática esquerda e hepática comum.

devido à baixa viscosidade, o CO2 pode ser injectado entre o fio-guia e o cateter, permitindo imagens antes, durante e após a angioplastia. O CO2 também pode ser injetado através da bainha para orientar a angioplastia e colocação de stent. O sistema de sacos de plástico fornece múltiplas injecções rápidas com o fio-guia no lugar. O CO2 tem vantagens definitivas sobre o meio de contraste iodado, na medida em que a sua utilização não está associada a riscos de toxicidade renal ou de reacções alérgicas.

CO2 é muito útil para angioplastia renal e colocação de stent (ver a imagem abaixo). O sistema de saco plástico permite múltiplas injeções em várias projeções oblíquas de modo a posicionar com precisão o stent. Quando o CO2 é injetado na artéria renal, o gás sempre enche a artéria renal com refluxo do gás para a aorta. Isto permite a visualização do orifício da artéria renal, o que é útil para a implantação precisa do stent.

dióxido de carbono colocação de stent guiado da estenose da artéria renal direita. A. CO2 DSA demonstra estenose orificeal da artéria renal direita (Seta). B. DSA com a injecção de CO2 através da bainha demonstra o stent em boa posição (seta). C. Após a implantação de stent, a artéria renal é amplamente patente.

Depois de um aortogram é obtido, a artéria renal é catheterized com um 4-Fr ou 5-Fr pastor gancho ou uma Cobra cateter, e uma dupla pressão de gravação é obtido na artéria renal distal à estenose e a aorta. Se um gradiente de pressão significativo está presente, uma bainha de 6-Fr é Avançada na aorta abdominal sobre um fio Rosen 0,035-in. Um stent de expansão de balão de diâmetro e comprimento adequados é então avançado para a estenose da artéria renal. O CO2 é injetado através da bainha e é fotografado em múltiplas projeções para colocar precisamente o stent.

após a implantação do stent, um cateter de 4-Fr (Cateter De Cobra deslizante) é avançado para a artéria renal, e o gradiente de pressão entre a artéria renal e a aorta é medido. Se não houver gradiente significativo, o CO2 é injectado através do cateter Cobra na artéria renal para visualizar a artéria renal amolgada.

EVAR é uma modalidade de tratamento bem aceita para AAA. A utilização de CO2 como agente de contraste alternativo durante o EVAR pode reduzir o risco de insuficiência renal. Devido à sua baixa viscosidade, o CO2 pode ser injectado através do introdutor, que é pré-carregado com um enxerto de stent, de modo a demonstrar a artéria renal e hipogástrica antes da implantação do enxerto de stent. Após a implantação, um aortograma de conclusão é realizado com CO2, usando o cateter Cobra, para demonstrar a patência das artérias renal e hipogástrica e para identificar qualquer endoleak (veja as imagens abaixo).

este aortograma de dióxido de carbono obtido com a injecção de CO2 através da bainha durante a reparação da aorta endovascular demonstra as artérias renal direita (RRA) e esquerda (LRA). AAA=aneurisma aórtico abdominal

angiograma celíaco de CO2 num doente com hemorragia gastrointestinal após ressecção de tumor hepático mostra um grande pseudoaneurisma (seta) decorrente do eixo celíaco distal. A embolização controlou a hemorragia

subtracção digital de CO2 a venografia é segura e útil na avaliação das veias centrais das extremidades superiores. Devido à sua baixa viscosidade e à sua flutuabilidade, o CO2 pode ser injectado através de um dispositivo de acesso IV periférico de 21 gauge para a venografia Central de diagnóstico. A injecção de CO2 numa veia de pequeno diâmetro pode causar dor no local da injecção. É preferível obter acesso IV através da veia antecubital.

Quando 20-30 cc de CO2 é injectado na veia antecubital, a veia subclávia fica bem cheia dentro de 5 segundos após a injecção (ver a imagem abaixo). Ocasionalmente, o refluxo de CO2 ocorre na veia innominada contralateral. O CO2 é também utilizado para a venografia da extremidade superior antes da colocação cirúrgica de uma fístula arteriovenosa, antes da inserção do pacer transvenoso e antes da colocação de um cateter venoso central em doentes seleccionados. Para a visualização de todo o sistema venoso da extremidade superior antes da colocação de uma fístula arteriovenosa, um acesso intravenoso deve ser feito em uma veia no dorso da mão para a venografia de CO2 das veias cefalica, Basílica, axilar e subclávia.

This carbon dioxide digital subtraction venogram shows stenosis of the right subclavian vein.

não existem contra-indicações absolutas para a utilização de CO2 na venografia da extremidade superior. As contra-indicações relativas incluem enfisema grave, hipertensão pulmonar e defeitos septais intracardíacos conhecidos ou malformações arteriovenosas pulmonares. Inicialmente, devem ser utilizadas pequenas quantidades de CO2 (20 cc), de modo a avaliar o efeito do CO2 nos sinais vitais.

A injeção de CO2 com o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo facilita a captura de gás no átrio direito, impedindo, assim, a passagem do gás para as artérias pulmonares. Uma vez que o CO2 é injetado em uma veia, o gás passa rapidamente através das veias centrais e câmaras cardíacas direitas para as artérias pulmonares. O gás preso na artéria pulmonar é absorvido dentro de 15 a 30 segundos na ausência de contaminação do Ar (ver a imagem abaixo).

dióxido de carbono preso na artéria pulmonar (seta) após a injecção intravenosa (A). O gás preso dissolveu-se em 30 segundos (B)

a injecção intravenosa de CO2 em doses de diagnóstico (20 a 40 cc) não tem efeito nos sinais vitais. Se a pressão arterial sistólica Baixar dos valores basais em 10 a 20 mm Hg, deve suspeitar-se de contaminação do ar e o sistema de administração deve ser verificado quanto a uma potencial fonte de contaminação do ar. As injecções de CO2 devem ser administradas em intervalos de 2 a 3 minutos para permitir a absorção completa do gás.

CO2 firmado hepática venography e manometria são importantes na abordagem diagnóstica de pacientes com cirrose e hipertensão portal, ascite, de etiologia desconhecida, hepática, obstrução da drenagem venosa, suspeita de portal de oclusão de veia, e PONTAS; também é importante para os pacientes que necessitam de biópsia hepática transjugular (ver imagens abaixo).

este angiograma de subtracção digital de dióxido de carbono foi obtido com uma injecção de dióxido de carbono no cateter venoso hepático entalado. As veias portal intra-hepática e extra-hepática encham bem.

este venograma de dióxido de carbono da veia jugular esquerda (LIJ) foi tomado durante a amostragem venosa paratiroideia para a localização da fonte de excesso de hormona paratiroideia. As veias inominadas esquerdas (LI) e direita inominadas são visualizadas.

dióxido de carbono venograma hepático entupido demonstra estenose da veia porta (seta).

um cateter de diagnóstico de 5 Fr é entalado numa veia hepática periférica, usando a aproximação da veia jugular ou da veia femoral. Um cateter balão de oclusão também pode ser usado para obstruir a veia hepática. O CO2 é injectado numa dose de 30 a 40 cc numa veia hepática entalada para permitir a visualização das veias portal intra e extra – hepática. Na ausência de obstrução presinusoidal, a veia porta também será visualizada, independentemente da direção do fluxo sanguíneo intra-hepático portal.

a venografia hepática encravada com meio de contraste iodado é usada para determinar a hemodinâmica do portal intra-hepático e para avaliar a morfologia do fígado. A taxa de sucesso da visualização da veia porta com a venografia hepática encravada de CO2 é de aproximadamente 90%. Para um procedimento TIPS, pode ser necessário mais de 1 injecção para encher a veia porta central antes da punção da veia porta.Se as injecções hepáticas entupidas com CO2 não mostrarem a veia porta, o CO2 é injectado no parênquima utilizando uma agulha de calibre 21. Realizamos venografia hepática encravada com CO2 e meio de contraste em centenas de pacientes. Em várias ocasiões, ocorreu extravasamento de CO2 para o espaço subcapsular e cavidade peritoneal. Num destes casos, foi necessária uma transfusão devido a hemorragia. A combinação de venografia hepática encravada com CO2, Manometria hepática e biópsia hepática transjugular pode fornecer a informação de diagnóstico necessária para instituir uma terapêutica adequada para doentes com disfunção hepática.

CO2 é um agente de contraste seguro e eficaz para cavografia da veia inferior em doentes com alergia ao contraste e insuficiência renal (ver a imagem abaixo). A angiografia de CO2 pode fornecer uma medição precisa do diâmetro da veia cava e do mapeamento vascular da estrada antes da colocação do filtro e das intervenções da veia cava.

colocação de filtros guiados com dióxido de carbono. A. colocação de filtros guiados por dióxido de carbono com CO2 inf

utilizamos o sistema de distribuição de sacos de plástico para a injecção de CO2 na veia cavografia. A técnica utilizada para a venografia de CO2 antes da colocação do filtro é a seguinte: um cateter Cobra de 5 Fr é introduzido a partir da veia femoral direita e é avançado na veia ilíaca contralateral para a cavografia da veia cava de CO2 para excluir a presença de uma veia cava inferior esquerda. Se não tiver ocorrido refluxo de CO2 para a veia renal esquerda, o cateter é avançado para a veia renal esquerda para um venograma renal de CO2.

o cateter também é utilizado para cateterizar uma veia renal esquerda retroaórtica. Um filtro é então implantado na veia cava inferior abaixo da veia renal mais baixa. Se houver duplicação caval, o filtro é colocado acima das veias renais. O CO2 pode demonstrar trombos cavais não-isolados, estenose e oclusão. O CO2 também pode ser usado como um agente de contraste no procedimento de recanalização da veia cava oclusiva. Os sinais vitais devem permanecer estáveis após uma injecção em bólus de CO2 em quantidades de 30 a 40 cc. O CO2 deve ser utilizado com precaução em doentes com insuficiência pulmonar, hipertensão pulmonar e defeitos septais intracardíacos conhecidos.

a Esplenoportografia com meio de contraste foi amplamente substituída por modalidades de imagiologia não invasivas (CTA e MRV) e portografia arterial (também chamada de portografia indireta) (ver as imagens abaixo). Devido à baixa viscosidade do CO2, as quantidades diagnósticas (15 a 30 cc de CO2) do gás podem ser injetadas no parênquima esplênico, usando uma agulha de calibre 22 a 25. Tanto em animais experimentais como em doentes, as injecções intrasplénicas de CO2 não provocam laceração esplénica ou hematoma. As veias esplênicas e portais são bem visualizadas com CO2. Esta técnica é particularmente útil em pacientes pediátricos para os quais os estudos de imagem da patência da veia porta são inconclusivos; elimina a necessidade de cateterização da artéria femoral para a portografia arterial.

Esplenoportograma com a injecção de CO2 no (S) baço (S) usando uma agulha de calibre 22 mostra esplénico (SV) patente e veia porta diminutiva (PV). Há enchimento retrógrado das veias mesentéricas inferiores (IMV) e mesentéricas superiores (SMV). L = fígado

dióxido de Carbono celíaca angiografia em um paciente com lesão esplênica demonstra várias pequenas áreas de coleta de gases no baço (seta) e o preenchimento de esplênicos (SV) e portal (PV) veias através de intrasplenic fístula arteriovenosa.

TIPS é um meio bem aceite de tratar doentes com hemorragia variceal que não responde à escleroterapia; é também utilizado em casos de ascite intratável e hidrotorax cirrótico. Depois que a veia jugular interna direita ou esquerda é acessada, uma bainha de 10 Fr é introduzida. A pressão é medida no átrio direito e na veia cava inferior. Um cateter Cobra de 5 Fr ou um cateter de ponta curva é avançado na veia hepática direita para medir a pressão da veia hepática livre.

um venograma hepático de CO2 é então realizado com a injecção de 10-15 cc de CO2 utilizando imagens da ASC da veia hepática e da artéria pulmonar. O CO2 preso na artéria pulmonar Central dissolve-se 30 segundos após a injecção. A persistência da bolha de gás durante 30 segundos sugere contaminação do ar; nesses casos, o procedimento deve ser abortado e o sistema de sacos de plástico deve ser verificado para detectar qualquer fonte de contaminação do Ar (ver a imagem abaixo). Os sinais vitais devem ser monitorizados e a pressão arterial deve ser verificada 1 minuto após a injecção inicial de CO2.

venograma da extremidade superior esquerda com CO2 enche bem a subclávia (SV), Innominato (IV), e veia cava superior (VPC). As bolhas de CO2 são observadas no átrio direito (ar) e no ventrículo direito (LV).

o cateter é então Avançado até ficar encravado. Uma vez entalado o cateter, a injecção de 1 a 2 cc de meio de contraste produz um rubor sinusoidal; a pressão da veia hepática entalada é então medida. Realiza-se um venograma hepático marcado com CO2 com a injecção de 30 a 40 cc de CO2 e é fotografado utilizando a técnica da DSA.

após a medição da pressão da veia porta, é realizado um esplenoportograma de CO2 com a injecção de 30 a 40 cc de CO2. Neste momento, 20 cc de CO2 ou 10 cc de meio de contraste é injectado no tracto parenquimatoso hepático e fotografado com a técnica de ASC para excluir a transgressão da artéria hepática ou do ducto biliar. O CO2 pode ser injectado através da bainha para implantar com precisão o stent da veia porta através do parênquima para a veia hepática central.Se a medição da pressão repetida revelar um gradiente inferior a 12 mm Hg entre o átrio direito e a veia porta, obtém-se um portograma de subtracção digital completo com a injecção de 30 cc de CO2.

no procedimento de ponta de agulha fina de CO2, a veia hepática direita ou média é cateterizada com um cateter Cobra de 5 Fr; 20 cc de CO2 é então injectado utilizando o sistema de saco de plástico. A veia hepática e a artéria pulmonar são então fotografadas com ASD. O CO2 preso na artéria pulmonar geralmente se dissolve dentro de 30 segundos na ausência de contaminação do ar.

a agulha de calibre 21 é então avançada a partir da veia hepática central para a veia porta, e 20 cc de CO2 é injectado através da agulha de calibre 21, usando o sistema de sacos de plástico na projecção anteroposterior. Uma injecção repetida é feita na projecção oblíqua anterior esquerda para demonstrar a posição da agulha em relação à veia porta alvo.

uma vez que a guidewire de 0.018 polegadas está avançada em direcção à veia porta, o CO2 é injectado entre o fio-guia e a agulha para confirmar a posição do fio na veia porta. Uma vez que a veia porta foi cateterizada, os passos processuais subsequentes para a administração de CO2 são os mesmos que com o procedimento de ponta de agulha grande.