Diagnóstico e tratamento das complicações da otite média em adultos. Case series and literature review / Cirugía y Cirujanos (edição inglesa | )

antecedentes

na era pré-antibiótica, a morbilidade e mortalidade por otite média aguda foi muito elevada, devido à elevada frequência de complicações intracranianas e extracranianas. Hoje em dia estas complicações são relativamente raras e a suspeita contínua é necessária para o diagnóstico.A mastoidite é uma complicação grave da otite média aguda que é mais comum em doentes pediátricos, com menos de 4 anos de idade. Dentro de sua fisiopatologia, suas complicações podem se desenvolver devido a contiguidade ou invasão vascular, e a infecção pode chegar ao sistema nervoso central. As complicações podem ser abcesso subperiosteal, abcesso Bezold, paralisia facial, labirintite supurativa, meningite, abcesso epidural, abcesso subdural/cerebelar, trombose sinusal sigmóide e hidrocefalia otítica, alguns dos quais são potencialmente fatais. O tratamento da mastoidite aguda varia e inclui tratamento conservador usando antibióticos parentéricos, miringotomia (com ou sem colocação de tubos de ventilação) ou intervenção cirúrgica (mais agressiva e incluindo mastoidectomia).2,3

objetivo

o objetivo do estudo foi descrever os casos de complicações da otite média que foram apresentados no Centro Médico Nacional de Ocidente em 2014.

Material e métodos

uma série de casos com análise retrospectiva de 5 casos do Departamento de ENT. O estudo incluiu pacientes adultos com complicações da otite média atendidos em um hospital de Terceiro Nível entre janeiro e dezembro de 2014. Os arquivos dos pacientes foram revistos para verificar o diagnóstico, complicações, tratamento, mortalidade e sobrevivência.

resultados

foram apresentados cinco casos de otite média complicada com uma idade média de 34.6 (17-52), 100% (5/5) foram do sexo masculino, 60% (3 / 5) foram imunossuprimidos. O diagnóstico clínico foi confirmado em todos os casos por tomografia computadorizada (Tac). Todos os doentes foram inicialmente tratados com terapêutica antimicrobiana empírica e subsequentemente tratados de acordo com os resultados do antibiograma. Oitenta por cento dos casos foram submetidos a mastoidectomia simples e 20% (1/5) mastoidectomia radical. Oitenta por cento requereram cuidados multidisciplinares, 40% foram submetidos a craniectomia descompressiva e drenagem de abcesso intracraniano; 100% da sobrevivência foi alcançada, portanto, 0% de mortalidade (Tabela 1).

Clínica casesCase 1

17 anos, paciente do sexo masculino, que se refere a OTORRINOLARINGOLOGIA e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento, com o aumento de volume no triângulo posterior do lado esquerdo do pescoço, com história de otite média aguda. A tomografia confirmou diagnóstico de mastoidite complicada com abcesso Bezold. O paciente foi tratado cirurgicamente com drenagem do abcesso através da abordagem transcervical e mastoidectomia simples (Fig. 1).

Figura 1.

plano Coronal da tomografia computadorizada contrastada do pescoço mostrando uma coleção purulenta nos espaços profundos do pescoço (seta branca) e sinais de mastoidite ipsilateral (seta vermelha).

(0.11 MB).

caso 2

um doente do sexo masculino, de 43 anos, com história de doença renal crónica, a receber terapêutica de substituição com hemodiálise. O doente apresentou um aumento do volume na região retroauricular direita e uma história de 15 dias de otorreia. O estudo de imagem confirmou o diagnóstico de otite média complicada por abcesso dos tecidos moles e petrosite. Portanto, foi realizada uma mastoidectomia radical e a drenagem do abcesso do tecido mole (Fig. 2).

Figura 2.

mostrando o mastóide direito (seta preta) e o ápice petroso ipsilateral ocupado por uma imagem isodense (seta azul), e abscesso de tecido mole (seta branca).

(0.12 MB).

caso 3

um paciente do sexo masculino de 19 anos, referido ao nosso departamento com alterações na marcha, estupor, otalgia e dor de cabeça; papiledema em fundoscopia. A tomografia computadorizada das orelhas mostrou otomastoidite do lado esquerdo, enquanto a ressonância magnética nuclear (RMN) do crânio mostrou uma trombose sinusal sigmóide esquerda e abcesso cerebelar. Portanto, uma mastoidectomia simples foi realizada, um tubo de ventilação colocado e exploração do seio sigmóide realizada, com drenagem e evacuação do abcesso por craniectomia posterior da fossa (Fig. 3).

Figura 3. Ressonância magnética Nuclear do crânio, plano axial na sequência de gadolínio T1; mostrando o abcesso cerebelar (seta vermelha) e o meninx inchado ao nível do seio sigmóide esquerdo (seta branca).

(0.16 MB).

Caso 4

52 anos, o homem com uma história de doença renal crônica gerido pela diálise peritoneal, referido departamento, com duração de um mês, história do direito otorreia e aumento de volume na ipsilateral região retroauricular, secundária a trauma, 7 dias anteriormente. A tomografia revelou edema do tecido mole na região temporal, otomastoidite e um abcesso cerebral no lobo temporal (Fig. 4). O doente foi tratado por craniectomia descompressiva, capsulectomia, drenagem do abcesso parênquimatoso, mastoidectomia com parede do canal para baixo e drenagem do abcesso retroauricular (Fig. 5).

Figura 4.

tomografia computadorizada contrastada do crânio; mostrando abcesso cerebral com edema perilesional e edema dos tecidos moles.

(0.1 MB).

Figura 5. Craniectomia+drenagem de abcesso cerebral e capsulectomia.

(0.14 MB).

Caso 5

um doente do sexo masculino de 42 anos, diabético, referenciado para avaliação após apresentar 3 sintomas de meningite no mês passado. A tomografia revelou mastoidite do lado direito. A punção lombar relatou fluido cerebrospinal turvo, com 6000 leucócitos/mm3 com 65% de neutrófilos, 332mg/dl proteína, 107mg/dl glucose, cultura negativa; glucose sérica de 279mg/dl, leucócitos periféricos 10,100 µL (73% total de neutrófilos); reacção em cadeia polimerase para tuberculose, negativa. O doente foi tratado com terapêutica antibiótica com base na vancomicina e meropenem intravenosos durante 14 dias e mastoidectomia simples(Fig. 6).

Figura 6. Tomografia computadorizada das orelhas, planos coronais, mostrando mastóide esquerdo bem desenvolvido com células ocupadas pela imagem isodense para tecidos moles, sem alterações no mastóide direito.

(0.06 MB).

Discussão

otite média Aguda pode ser dividido em 5 estágios clínicos que directamente correlacionada com os sintomas clínicos, e estes podem sobrepor-se: (1) Fase de tubotympanitis: causas de desconforto, um sentimento de plenitude para dentro do ouvido, retraído membrana timpânica, e a perda do reflexo luminoso; inicialmente serosa descarga pode ser observado. (2) Fase Hiperémica: causa otalgia, mal-estar geral e febre até 39°C, a membrana timpânica está congestionada e opaca. (3) fase exsudativa: apresenta otalgia intensa, que pode interromper o sono, febre superior a 39 ° C, hiperemia marcada da membrana timpânica com perda de pontos anatômicos de referência. (4) Fase supurativa: acompanhada por uma febre igual ou superior a 40°C, e dor auditiva pulsante intensa, membrana timpânica tensa, com áreas hiperémicas ocasionalmente amareladas, denotando necrose. (5) Fase 5: pode haver perfuração espontânea da membrana e otorreia durante mais de 2 semanas.4

o curso clínico da otite média aguda é geralmente curto, o processo infeccioso é limitado na maioria dos pacientes devido à resposta do seu sistema imunológico e à sensibilidade do germe ao antibiótico utilizado; no entanto, alguns pacientes podem apresentar complicações (1-5%).

a mastoidite aguda é subdividida de acordo com a fase clínica em: (1) mastoidite incipiente aguda, isto é, inflamação das células do ar mastóide, e (2) mastoidite coalescente, que é quando o processo inflamatório destrói as trabeculas ósseas dos mastóides, resultando num abcesso (organizado).3 mastoidite Aguda pode espalhar-se anatomicamente em 6 direções diferentes: lateral, para os tecidos moles do ouvido externo; anterior, para o conduto auditivo externo; posterior, para o seio sigmóide ou posterior a fossa craniana, causando a trombose da lateral do seio; medial, para o labirinto ou o petrosa ápice, causando labirintite, e/ou apicitis; superior para o meio fossa craniana, causando um abscesso epidural; e inferomedial, para a mastóide ponto, fazendo com que um abscesso de Bezold.A complicação intracraniana mais comum da mastoidite aguda é a meningite. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5

The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), sendo o pneumococo o mais comum na população em geral.6,7 em 60% dos nossos pacientes, 3 casos, nenhum germe foi isolado. Apenas dois foram isolados, um S. aureus e o outro P. aeruginosa.

otite média complicada por abcesso Bezold pode ocorrer em qualquer grupo etário, mas mais comumente em crianças mais velhas e adultos, como na primeira a pneumatização do mastóide se estende para o ponto, facilmente permitindo a perfuração do córtex. Os adultos afectados por esta complicação têm geralmente antecedentes de doença crónica, tais como sinusite ou colesteatoma. Os germes mais comuns na maioria dos casos são S. pneumoniae e pyogenes. Dentro da fisiopatologia, uma vez que a mastoidite está afetando o ponto mastóide, ela causa a corrosão com propagação para o triângulo posterior do pescoço. Os doentes diagnosticados com abcesso Bezold apresentam-se tipicamente: febre gradual, otorreia, otalgia e hipertermia no pescoço com ou sem aumento de volume, durante um período de dias.Estes abcessos são tratados por mastoidectomia e drenagem.8-10 no nosso caso, o paciente com abcesso Bezold apresentou sintomas atípicos, eles consultaram com o aumento do volume do pescoço e uma membrana timpânica opaca foi encontrada no exame físico. Inicialmente, foi considerado um diagnóstico de abcesso profundo do pescoço. No entanto, o estudo de imagem revelou uma coleção purulenta aumentada perifericamente pelo meio de contraste, com uma grande proporção no ponto mastóide, confirmando o diagnóstico de mastoidite aguda complicada por abcesso Bezold. O mastóide desenvolvido e pneumatizado com desbaste do córtex encorajou a formação do abcesso Bezold.

no caso 2, o doente apresentou um abcesso dos tecidos moles e petrosite secundários à propagação da infecção da otite média, sendo esta última uma complicação rara e tardia da otite média purulenta, sem história de otorreia com sintomas agudos. A tomografia revelou que o mastóide certo tinha sinais de doença, pelo que foi confirmada a exacerbação da otite média crónica. No que diz respeito à petrosite, a síndrome de Gradenigo desenvolve-se quando a inflamação se espalha no canal de Dorello, que contém o sexto nervo craniano e o gânglio trigeminal. Este é caracterizado por um trio de sintomas: paralisia do recto externo (sexto nervo craniano), dor retro-orbital (na distribuição do quinto nervo craniano) e otorreia.4,10 no nosso caso, material purulento foi encontrado no ápice petroso ipsilateral, bem como no mastóide e no tímpano, sem sintomas orbitais e/ou trigeminais. O factor de risco adicional neste doente foi a insuficiência renal crónica.

No caso 3, a complicação apresentada em um paciente com significativa ouvido a história, com sintomas típicos de otite média aguda complicada por trombose do seio sigmóide e hipertensos crânio devido a um abscesso cerebelar. Este último apresenta como a causa mais comum secundária à sépsis auricular e infecta o cerebelo devido à contiguidade. Sugere-se que os abcessos cerebelares representam cerca de 10-18, 7% dos abcessos intracranianos. A patogênese proposta desta complicação é a propagação da infecção a partir de pequenas veias do mastóide para o seio sigmóide, com propagação subsequente da inflamação através do osso erodido ou coalescente, causando um abcesso em torno do seio longitudinal e sua trombose. Clinicamente pode apresentar febre, otorreia, edema retroauricular, otalgia, cefaleias, náuseas, vómitos e sinais meningeais. Nestes casos, o tratamento consiste em mastoidectomia, exposição do sinusal sigmoid, exposição da dura-máter e punção do sinusal sigmoid. Se não houver abcesso perisino e o doente não apresentar sintomas de sépsis, a coagulação do seio sigmóide não deve ser removida. Se houver um abcesso perisino e sinais de septicemia, o seio deve ser aberto, o coágulo removido e a veia jugular ligada. No nosso caso, não foi encontrado abcesso perisino, portanto o seio lateral não estava envolvido, foi perfurado apenas diagnosticamente.3,4,11

no caso 4, o abcesso cerebral foi notável no paciente com doença renal crônica porque foi um achado incidental. Clinicamente o doente não tinha sintomas de envolvimento neurológico. A TC contrastada foi realizada para excluir um abcesso do tecido mole, porque 7 dias antes da avaliação o paciente tinha sofrido um trauma cranioencéfalo naquela área quando uma escada caiu sobre ele. O diagnóstico de um abcesso cerebral foi confirmado por estudos de imagem. Dentro da fisiopatologia de um abcesso cerebral, o ouvido médio é de importância primordial no início da infecção intraparenquimal devido à frequência da otite média e à possibilidade de ser difícil de controlar caso se torne crônico na fase ativa. Às vezes é difícil de tratar porque a cavidade do ouvido médio é tão fechada e porque suas paredes estão em contato com o osso pneumatizado, o que incentiva a progressão e propagação de germes para os compartimentos intracranianos. Quando a otite é o fator predisponente, ela afeta mais frequentemente o lobo temporal ou o cerebelo. Uma vez feito o diagnóstico, a cirurgia de emergência é indicada para evacuar a coleta de pus e rubor contínuo com antibiótico. É importante lembrar o espaço estreito da fossa posterior em que as massas em rápido crescimento rapidamente causam uma súbita perda de consciência e o abcesso a rebentar dentro do quarto ventrículo.3

no caso 5, o doente apresentou uma história de diabetes diagnosticada 12 anos antes, sem história de doença Auricular. Ele tinha experimentado 3 sintomas de meningite no mês passado, com análise citoquímica e citológica do líquido cefalorraquidiano compatível com meningite bacteriana. Sem história de trauma ósseo temporal, nenhuma fístula labiríntica foi encontrada o que predisporia o paciente a recorrência da neuroinfecção. Foi realizado um painel viral negativo para o vírus da imunodeficiência humana, hepatite B E C.

deve suspeitar-se de uma complicação na otite média aguda da evolução torípida, quando os sinais neurológicos aparecem dentro da sua fisiopatologia. A infecção pode espalhar-se através da erosão óssea, das janelas ovais ou redondas ou devido a flebite retrógrada. A otite média crónica causa mais meningite, o que resulta em maior mortalidade.; por conseguinte, deve ser rigorosamente controlada. Na meningite bacteriana os microorganismos podem preencher o espaço subaracnóide, através de 3 vias: haematogenous, como conseqüência de uma contíguos foco de infecção, secundária à otite ou pericranial fístula; propagação retrógrada, um mecanismo que envia um pequeno trombo infectado através do emissário veia, quando a infecção está perto do sistema nervoso central, como sinusite, otite ou mastoidite; e propagação direta devido à contiguidade, onde a infecção vinda de focos próximos da infecção, tais como celulite orbital, osteomielite craniana, infecções dos tecidos moles, seios paranasais, seios dérmicos ou mielomeningoceles (malformações congênitas que comunicam com o exterior) propagam-se. Outra via congênita (pré-formada) foi descrita, especialmente em recém-nascidos e bebês, devido à persistência da sutura petrosquâmica.Um diagnóstico de meningite é feito a partir dos sintomas clínicos, punção lombar, um estudo que mostra uma contagem de células elevada no líquido cefalorraquidiano. Porque a cultura de líquido cefalorraquidiano requer tempo para confirmar o diagnóstico é recomendado que o tratamento seja iniciado imediatamente se a citológicas perfil no líquido cefalorraquidiano sugere meningite bacteriana, que normalmente se mostra elevado de pressão (200-500mmH2O), pleocitose (1000-5000×106 células/l de glóbulos brancos), com um predomínio de neutrófilos (≥80%), proteína elevada (1–5g/l) e redução na proporção de glicose do líquido céfalo-raquidiano/soro (≤0.4).13 O tratamento antibiótico da meningite otogénica irá depender do germe causativo e do antibiograma, mas geralmente, a administração de doses elevadas de antimicrobianos adequados é recomendada. Na otite média aguda, os germes associados São S. pneumoniae e tipo b H. influenzae, embora estes últimos tenham praticamente desaparecido em muitos países desde a utilização generalizada da vacina polissacárida conjugada. Recomenda-se o tratamento intravenoso com cefalosporinas de terceira geração, sendo o medicamento de escolha a ceftriaxona, a timpanocentese e a miringotomia para cultura e drenagem. Se a infecção por S. pneumoniae for confirmada, a utilização de vancomicina intravenosa foi protocolizada.12

conclusões

estudos de imagem (CT e NMR) ajudam no diagnóstico das complicações da otite média. O uso de antibióticos auxilia no tratamento cirúrgico apropriado das complicações da otite média, reduzindo a morbidade e mortalidade na maioria dos pacientes que apresentam o transtorno.Os autores declaram que não foram realizadas experiências em seres humanos ou animais para este estudo.

confidencialidade dos dados

os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho sobre a publicação de dados de pacientes.

direito à privacidade e consentimento informado

os autores declaram que nenhum dado do paciente aparece neste artigo.

conflito de interesses

os autores não têm conflito de interesses a declarar.